以新冠疫情為背景的臨床試驗倫理考量及治理機制探索

何玲玉, 蔣輝

1. 浙江大學醫學院附屬第一醫院黨政綜合辦公室，杭州 310000；

2. 福建醫科大學附屬漳州市醫院科教科，漳州 363000

引言

新型冠狀病毒感染（COVID-19，簡稱“新冠感染”）是近百年來人類遭遇的影響重大的一次全球大流行病，給全世界人民生命安全和身體健康都帶來了極大威脅，給全球公共衛生治理帶來巨大挑戰。面對反復肆虐全球的新冠病毒感染，國內外科研人員在新冠病毒傳播規律、發病機制、鑒別診斷、藥物治療及預防等關鍵問題上進行了艱巨努力，取得積極成效，為疫情防控提供了重要支撐[1]。為盡快滿足臨床救治需求、加快恢復社會活動和經濟發展，對“特效藥”和疫苗的迫切需求激發了大量重新發掘現有藥物和/或疫苗研發工作的開展，對研究參與者的高需求也充分體現了新冠感染臨床試驗的“緊迫性”[2]。然而，由于新冠感染疫情暴發的特殊性，藥物臨床試驗面臨諸多困難和特殊考慮，倫理風險和挑戰也隨之而至，直接關乎到廣大患者乃至社會公眾的安全和權益[3]。因此，本文將通過對新冠感染臨床試驗可接受風險受益比、資源公正分配、加急倫理審查程序及標準等的討論，提出在應對突發公共衛生事件緊急時，臨床試驗應由政府引導、科研機構和社會力量協同攻關，對科研不誠信行為零容忍、維系倫理審查獨立性、著實保護研究參與者權益等建議，期望本研究對健全科技倫理治理體系能提供參考。

1 突發公共衛生事件中的倫理挑戰

1.1 研究設計科學性不足

與普通的藥物試驗相比，新冠感染藥物試驗在研究設計上面臨更緊迫的時間壓力和公共健康危機，面對不斷變化的外部環境，亟須快速地開展試驗并獲得有效結果[4]。新冠大流行推動臨床研究加快步伐，“特效藥”研發從常規的“馬拉松”變成了“短跑沖刺”。研究成果在為臨床實踐提供支持的同時，科研不當行為和人為失誤也增加了風險?！巴橛盟帯?“超適應證用藥”或未經證實的“新型”藥物和療法、大量驗證新冠感染藥物療效的臨床試驗項目質量參差不齊卻一哄而上，所暴露的倫理問題突出[5]。

（1）學術論文誠信問題。由于新冠感染公共衛生事件的緊迫性，有的研究者降低了對自己研究工作的科學性和可靠性的標準，導致科研誠信問題嚴峻，撤稿現象頻發。例如，兩篇曾發表在國際權威醫學期刊《柳葉刀》和《新英格蘭醫學雜志》上的論文被撤稿，調查發現其大型真實世界數據集是偽造的，引起公眾對學術期刊同行評審和科學研究誠信的質疑[6]。在新冠感染公共衛生事件暴發初期，學術界面臨著高于正常數量的低質量研究開展并且出版成果的問題，存在著對研究數據的緊迫性要求高于研究設計的質量要求的擔憂[7]。由于“特效藥”的關注度極高，較低質量的科學證據傳播了誤導性信息，導致科學研究可信度下降。盡管大量未經同行評議預印本的研究結果發表和快速傳播在一定程度上促進了知識擴增和信息共享，但魚龍混雜，質量較低、依據不足的研究很可能會從根本上危及患者安全、干擾臨床決策、研究資源分配和未來的科學研究[8]。

（2）設計與實施方法缺陷。研究設計應最大程度降低研究參與者所面臨的風險，在此基礎上獲得可靠的科學知識，但新冠感染臨床試驗的設計與實施常在緊迫情形下面臨科學性和倫理性的挑戰。已有數據表明許多與新冠感染相關的研究存在嚴重的方法學局限性[9-11]。臨床前研究不扎實、藥物篩選不到位、樣本量設計不合理、對照組設計不公平、研究終點指標不明確、試驗過程不嚴謹等問題均不同程度存在[12]。研究將具有嚴重基礎疾病和難以履行知情同意者排除在外是必要的，但在進行Ⅲ期驗證性試驗時，缺乏此類數據又可能會將新冠感染風險最高群體排除在外，導致研究群體無法代表真實世界而得出以偏概全的結論。

（3）項目數量激增與樣本量需求有矛盾。由于缺乏對當地新冠感染病例增長預期和研究可行性的考慮，很多同時開展的新冠感染臨床試驗未招募到需求數量的研究參與者，有的試驗被迫延期甚至未能完成[13-14]。據統計，美國在2020年有18項驗證羥氯喹安全有效性的臨床試驗，許多試驗難以達到提供可靠結論所需的樣本量[15]。截至2022 年底，美國國立衛生院的臨床試驗網站（clinicaltrials.gov）①世界上最大的臨床試驗注冊中心。上關于新冠感染藥物臨床試驗的注冊數量就達2098項。新冠感染臨床試驗數量引發了樣本競爭，導致招募困難和進度延緩，浪費時間和資源。

1.2 研究參與者的脆弱性顯著

在特定環境下個體或群體更容易受到傷害或不公正對待，承受負擔、風險或威脅的影響，需要更多的倫理考慮和特殊保護。新冠感染公共衛生事件及其相關限制措施引發了新型群體脆弱性問題，一方面，公共衛生政策產生的壓力造成了這種脆弱性狀態；另一方面，突發公共衛生事件也拓展了脆弱群體的范疇[16]。大流行背景下，干預措施的不確定性很高，信息來源廣泛，可信度參差不齊[17]。脆弱性取決于該群體中所有成員共有的生理和/或社會特征，甚至會因為個人所擁有的資源不同而以不同的方式表現出來。從常規的研究者參與者的納入和排除標準來看，兒童、孕婦、患有多種合并癥的新冠感染者等特殊人群常被排除在外，但若剝奪這些人參與機會就會導致代表性缺失，進而增加其未來用藥的脆弱性。從參與試驗帶來的預期收益和可能的不利影響來看，新冠感染患者多數為脆弱人群[6]。重癥和危重癥患者往往呼吸困難和/或低氧血癥，一定程度上有認知功能障礙，知情同意能力受損，脆弱性更強。由穿著全套個人防護裝備的研究人員進行知情同意過程時，交流場景和溝通障礙的挑戰又使情況更加復雜。

1.3 應考慮潛在的利益沖突

在醫學研究中，利益沖突是指在一定條件下，關于首要利益的專業判斷（如研究參與者的福利或研究的有效性）會受到次要利益（如經濟利益）的影響。利益沖突包括經濟和非經濟利益沖突，以及個人、組織和社會利益沖突[18]。突發公共衛生事件中的優先考慮應該是公共衛生及民生，但現實中不可避免地存在行為導向、專業判斷、藥品市場銷售經濟利益及潛在市場價值之間的利益沖突。

首先，從利益各方來看，新冠感染藥物臨床試驗成本與收益均涉及多方，財政性資金或企業研發經費及公益性基金投資對何時以何種方式收回成本起導向性作用，決定是社會效益優先還是經濟利益優先。研究成果由誰優先受益、如何分擔成本與風險等問題客觀存在，關系到各地政府、科研機構、企業、醫療衛生機構及社會公眾。利益沖突體現在個人、機構、利益群體，影響利益相關方的認知判斷和行為選擇。

其次，從身份角色來看，醫生對其患者承擔研究者的角色，而患者同時又是研究參與者，也面臨利益沖突。對于患者/研究參與者而言，臨床試驗和治療之間有著利益沖突。公共衛生事件爆發之初的治療選擇有限，臨床試驗可能是唯一選擇。后續伴隨更加有力的證據出現，就有必要重新審視初期研究，也可能有了更好的選擇。臨床治療的安全和可靠會減少患者參與隨機對照試驗，從而阻礙人們獲得有關試驗藥物療效的知識[19]。

最后，從行為導向來看，企業的社會責任和經濟利益之間存在著利益沖突。即企業的市場利益和社會公共利益之間存在一定矛盾，企業可能會優先考慮注冊類臨床試驗的潛在市場利益，采取保密措施來保護其數據和研究結論的知識產權，抬高新冠感染藥品銷售價格與銷量以獲取更多利潤，但在突發公共衛生事件的形勢下，企業也應承擔更多社會責任，而非唯利是圖。財政性、社會公益性資助的研究就更應及時公開數據與研究結論，發表學術論文，帶頭分享研究成果。不然，會導致重復研究或無效研究。

2 新冠感染臨床試驗的倫理考量

2.1 研究應首先具有社會價值和科學價值

涉及人的生命科學和醫學研究應當兼有科學價值和社會價值，不違反法律法規的規定，不損害公共利益[20]。針對傳染病暴發或流行的快速研究與傳統科學研究有著顯著不同，緊急的時間窗、試驗設計局限、數據采集困難等多種問題導致突發公共衛生事件期間的臨床研究面臨時效性和科學性上的挑戰[21]。此時的藥物試驗不僅追求可普遍化的知識，而是強調將新獲得的知識快速應用于臨床治療和公共衛生實踐，服務患者和公眾健康。

在此形勢下開展隨機對照試驗的規范性與滿足公共衛生需求的緊迫性有明顯沖突。即使為盡快提高新冠感染的應對能力和滿足臨床緊急需求，臨床試驗的科學性也不應妥協。這需要在研究價值的基礎上創新設計科學合理的試驗方案以快速獲得可靠、有價值的結果。一哄而上的重復性的臨床研究會浪費有限資源，降低緊急應對時期驗證干預措施療效和指導臨床用藥的能力[22]。

2.2 應考慮加強全球合作伙伴關系和公平分配研究資源

新冠病毒感染的全球大流行引發的是全球持續性的公共衛生危機，凸顯了構建人類衛生健康共同體的緊迫性。唯有全球團結合作應對疫情，并公平分配具有公共產品屬性的抗疫知識、經驗與援助資源等共同利益，方能戰勝全人類生存發展的共同挑戰。這需要研究者、研究機構與組織、研究參與者和受影響的國家/地區等具有合作伙伴關系的共同參與，相互尊重、整合資源、公平合作，加強經驗交流和知識分享，積極開展科學數據和信息開發利用，結合不同國家和地區的疫情形勢，公平分配研究資源，為全球戰勝疫情提供有力支撐。

在應對新冠疫情的過程中，全球科學家開展水平空前的國際合作。在保證國家安全的前提下，各國通過共享科研數據跟蹤新冠病毒傳播途徑、感染癥狀和預后，尋求合作交流，推動診斷方法和儀器設備、治療策略、疫苗研發、臨床試驗等方面的聯合科研攻關[23]。新冠病毒的變異和部分地區病例數量的大幅變化，難以招募到合適數量的受試者。局部地區樣本量不足時迫切需要全球合作，以快速得出研究結果并減少樣本量代表性不足對試驗結果的影響。雖然世界衛生組織開展的一項大型“團結”試驗顯示對一些潛在有效藥物治療新冠感染無效或療效甚微（洛匹那韋-利托那韋、瑞德西韋、羥氯喹、β干擾素），但正是在全球范圍內前后開展了大量臨床試驗，才最終得出了科學有效結論[24]。

2.3 平衡考慮加急程序和基本標準保證

面對新冠感染藥物需求的迫切性，應緊急發起突發公共衛生事件下的臨床試驗項目，啟動應急機制，實現倫理審查加急程序，加快審批上市進程。特殊緊急情況下的程序加急，是為滿足當下的應急需求，確保藥物基本的安全性和有效性仍必不可少，后續臨床使用監測仍需評估關注，嚴格的臨床試驗和監管仍是必要的。

全球研發新冠感染特效藥物的主要途徑是從已上市或已進入臨床研究的藥物中快速篩選，在不破壞試驗科學性、有效性和完整性的前提下，采取適度妥協的臨床試驗來驗證藥物療效。倫理委員會在審查時應平衡個體與受影響地區群眾的訴求，兼顧特殊情況應急需求和研究參與者權益，吸取埃博拉病毒感染病暴發階段研究延遲啟動的教訓，簡化流程、隨到隨審，加快治療手段在臨床的應用研究[25]。為加快新冠感染藥物上市，一些國家推出了快速審批制度或加快審批流程。例如，美國推出了緊急使用授權程序，允許未經完全審批的藥物和治療在緊急情況下使用；歐盟推出緊急審批程序，以加速藥物的批準和上市；瑞德西韋快速在我國獲批開展臨床試驗也屬于“特事特辦”，走了快速審批通道[26]。

2.4 應評估研究設計的合適風險收益比

研究設計風險最小化、對風險收益比的合理評估可確保研究參與者免于不必要風險和傷害，維系公眾對研究保持信任。研究參與者暴露于風險的倫理辯護在于試驗具有社會價值和科學價值，而合適的風險收益比不能以數理公式定量測算衡量，這是一種基于價值導向在現實判斷和權衡之下的選擇結果。保護研究參與者的安全和權益，需要研究者全程持續關注風險受益比變化，確保它在可接受的合理范圍；需要評估并保證臨床試驗質量，從研究參與者招募、入組和隨訪到試驗結束的全程。

在新冠疫情中，人們對“特效藥”格外關注，魚龍混雜的研究結果又常被媒體選擇性、偏向性報道，形成誤導。因為對新冠病毒認知有限，伴隨著恐懼、焦慮心理，難以客觀評估風險收益比，這也增加了總體風險和不確定性。例如羥氯喹在臨床試驗中顯示出的療效并不顯著且存在嚴重副作用，但其療效卻被夸大，可能誤導公眾忽略參加試驗帶來的風險[27]。

3 倫理治理要點探討

3.1 科研誠信終身追責

科研誠信是科學發展和進步的基石，數據的真實性、完整性和準確性是貫穿科學研究始終的要求，即便在應對緊急公共衛生事件中也不應有例外。這需要研究人員、機構和監管部門共同努力。研究人員要進行科研誠信承諾聲明，保持獨立和客觀的科研態度，采取切實措施提高科學誠信水平。研究依托機構應履行主體管理責任，加強教育培訓，妥善管理利益沖突。依法依規對違背科研誠信規范的行為追究責任，嚴厲打擊和懲處，以有效監管維護公眾對科學的信任。四是，積極開展對嚴重違背科研誠信要求行為的刑事規制理論研究，推動出臺對騙取科技經費的刑事制裁，堅持“零容忍”。只有不斷推進科研誠信體系與制度建設，打擊抄襲、剽竊、造假或篡改研究數據、捏造結論等，對科研誠信行為依法依規終身追責，才能營造堅守底線、嚴格自律的制度環境和社會氛圍，讓守信者一路綠燈，失信者處處受限[28]。

3.2 倫理審查獨立判斷

由于突發公共衛生事件緊急所迫，有的試驗項目在倫理審查同意之前即啟動實施，以致研究成果無法被用于產品注冊、或因無倫理文件而無法發表論文。新冠感染臨床試驗本應經倫理審查通過才能實施，有的項目雖取得倫理意見但仍有不少問題，典型的如：學術審查缺失導致研究設計缺陷未被糾正，倫理審查浮于形式導致審查質量不可靠。倫理審查委員會既要加快審查速度，又要保證審查質量。在各種壓力下，有些倫理審查委員會不規范，出現倫理審查工作的僵化、形式化、缺位等問題，設置不能獨立完成倫理審查。只有強化倫理審查體系建設，落實獨立審查判斷，才能明確責任并負起責任。在責任明晰后有利于追責。在必要時可以考慮通過遠程會議及時組織緊急倫理審查會議；采信其他機構質量可靠的倫理結論；在不具備審查能力的情況下委托其他機構倫理審查等。

與此同時，只有改變各種不同工作職責、不同名稱、不同掛靠管理部門的倫理委員會工作局面，將科研誠信、職務倫理、利益沖突管理與倫理審查工作進行融合，才能有效管理醫生兼具研究者身份時的利益沖突，才能介入項目實施的質量保證和倫理監管，真正落實倫理審查的初衷，尤其是針對研究者發起的臨床研究項目。

3.3 社會公平公正導向

臨床研究的開展應尊重文化差異，公平、公正、包容地對待不同社會群體，防止歧視和偏見。社會資源分配、風險與負擔均應在人人平等的原則指導下，確保所有人得到公正與公平的對待。新冠感染臨床試驗要對研究參與者處境、文化多樣性和多元性保持敏感，兼顧其脆弱性、代表性。對于特殊時期下的臨床試驗，時間、研究者/研究參與者數量、防護設備資源、研究/治療資源以及和對新冠感染認知的科學知識是有限的，如何決定有限資源公正分配既是醫學問題也是倫理問題。

其一，公平選擇受試者是公平公正的關鍵。新冠感染藥物試驗的受試者雖面臨參與試驗的潛在風險，但試驗本身有助于提高對該病毒的認知、及早發現可采取的應對措施。如果受試者參與研究并取得積極成果，這可能意味著能更早獲得有效療法。鑒于此，必須建立機制以確保公平選擇受試者。合理地納入、排除標準是參與研究的機會，但這些標準應該最大限度地降低風險、保護弱勢群體、提高研究的社會價值和科學有效性。排除參加應該有合理有力的最新的科學證據證明，如不合適的風險收益比。若沒有合理的科學和倫理理由，孕婦、少數民族、兒童和其他人不應被例行排除在外。

其二，公平配置資助經費。由于新冠感染公共衛生事件的突發性且發展形勢存在很大不確定性，新冠感染臨床試驗項目的資助主力應來自財政性資金，在此形勢下的政府責任尤為重要。如何明確政府財政性資金資助規則并落實新冠感染臨床試驗項目監管，不僅影響到資金使用效益，還關系到公共衛生事件科學防控的進展。研發經費分配規則應體現公平導向，警惕浮夸和不切實際，施加必要的監管手段保證項目進度并落實預期成果。

其三，公平分配科研成果。公平獲得研究受益是重要體現。在發現干預措施安全有效的情況下，應盡快向當地公布干預措施并在研究完成后，盡可能使每個人都能公平獲益。在應對新冠感染公共衛生事件的能力和資源均不堪重負的情況下，必須優先考慮哪些人群可以獲得稀缺資源，確定預防和治療的優先次序。公平允許區別對待，但要求以有原則和負責任的方式確定這些優先事項，并明確考慮利益和負擔的公平分配。與此同時，積極推動已取得的科研成果和信息分享。例如我國推動新批準新冠感染治療藥品第一時間掛網銷售，有效促進藥品公平可及，醫保藥品目錄外的新冠感染治療藥品實行A、B、C三類管理，完善新冠感染治療藥品價格形成機制，協同優化新冠感染患者醫療費用保障有關政策[29]。

3.4 多方聯動協同構建有機整體

傳染病大流行中，科技創新也會存在許多挑戰和機會，社會治理、多方合作可能是解決問題的關鍵?？萍蓟顒討畲笙薅缺苊鈱θ说纳踩?、身體健康、精神和心理健康造成傷害或潛在威脅，尊重人格尊嚴和個人隱私，保障科技活動參與者的知情權和選擇權。著力構建多方參與、協同共治的科技倫理體制機制，需要多方聯合起來，積極動員并協同為一個有機整體。在政府指導下國家科技倫理委員會指導和統籌全國各地、各行業的科技倫理規范制定、審查監管、宣傳教育等。從事科技活動的高等學校、科研機構、醫療衛生機構、企業等創新主體承擔科技倫理治理的管理主體責任，應設立科技倫理審查委員會獨立開展工作[30]。針對醫院建立倫理審查委員會可參考《涉及人的臨床研究倫理審查委員會建設指南》（中國醫院協會和國家衛健委醫學倫理專家委員會辦公室頒布），推動從參考性標準上升為強制性行業標準[31]。

發揮行業協會、學會的力量，向大眾做科普，強化同行自律，既起到面向社會公眾的橋梁作用，又可推動倫理原則的落實。應鼓勵利益相關方和社會公眾合理參與科技活動，建立涉及重大、敏感倫理問題的科技活動披露機制。公布科技活動相關信息時應提高透明度，做到客觀真實?？蒲腥藛T要遵循法律法規、倫理原則，在探索科研規律、內部交流或公開發表科研信息、應用科研成果等方面做到個人自律，提高倫理意識。強調個人自律的同時發揮同行監督作用。此外，培養發展更高的應急能力，在非常態下有更充分的評估、更全面的考慮、更妥善的處置應對，促進醫學科研人員研究經驗的積累和升華。

4 結語

突發公共衛生事件嚴重威脅公眾健康，新藥研發迫在眉睫，無法按照常規路徑按部就班地開展臨床試驗，由此帶來了研究設計科學性不足、研究參與者脆弱性顯著、利益沖突管理挑戰等倫理治理難題。針對這一情況，應堅持以研究的社會價值和科學價值為前提，以基本的科學標準和合理的風險收益比為保障，積極構建合作研究關系并公平分配研究資源，采取加急程序審批新藥上市。此外，應健全科技倫理治理體系，由政府引導、科研機構和社會力量協同攻關，對科研不誠信行為終身追責、落實倫理審查獨立性、保證社會公平公正導向，多方聯動協同應對突發公共衛生危機的挑戰。對新冠感染藥物試驗倫理問題的識別、分析和反思，有利于考慮在特定時期應對突發公共衛生事件的倫理和科學的局限性和側重點，有助于負責任地開展臨床研究和保護研究參與者權益及社會公眾的最大利益。未來可能還會面臨其他突發傳染性疾病的暴發和大流行，新型傳染病可能再次威脅人類，我們仍需貫徹落實以人民健康為中心的理念，繼續完善突發公共衛生事件緊急應對機制，如何客觀評估和審慎對待不確定性和技術應用的風險，力求規避、防范可能引發的風險，防止科技成果誤用、濫用，避免危及社會安全、公共安全、生物安全和生態安全，在此背景下迅速有效地開展臨床試驗將成為科技活動倫理治理的重要內容。

致謝

衷心感謝北京協和醫學院人文和社會科學學院張新慶教授對本研究提供的幫助和支持，在研究全程給予悉心的指導和寶貴的意見與建議，使得本研究能夠不斷完善并順利完成。