產后避孕與生育力保護

黃暢曉,李力

作者單位：400042 重慶,陸軍軍醫大學大坪醫院婦產科中心

產褥期(puerperium)是指從胎盤娩出至產婦全身各器官(除乳腺)恢復至未孕狀態的階段[1]。一般認為該階段持續時間為6周左右[2]。產褥期恢復以生殖系統最為顯著,尤以子宮的變化最大,主要為子宮體肌纖維的縮復和子宮內膜的再生,伴隨子宮血管的變化、子宮下段和宮頸的恢復等。子宮復舊不是子宮肌細胞數目的減少,而是肌漿中的蛋白質分解并排出后肌細胞的縮小,并且隨著肌纖維的不斷收縮促使子宮體積縮小。分娩后子宮蛻膜發生變性、壞死、脫落,近肌層的子宮內膜逐漸修復和再生,約在產后3周宮腔表面全部由新生內膜覆蓋,至產后6周全部修復完成[3]。

在分娩時和產后保健服務期間,產科工作者告知產婦科學的生育間隔和有計劃的妊娠對優化母嬰健康有重要的影響[4]。研究表明,27～32個月的生育間隔可以降低子宮內膜炎、妊娠期出血、妊娠期貧血以及孕產婦死亡的發病風險。兩次妊娠的出生時間間隔3年以上可降低第二次妊娠的新生兒以及兒童死亡率。有數據顯示,如果兩次生育間隔3～5年,新生兒活產率可提高2.5倍,新生兒最初一周的存活率可提升1.5倍,而嬰兒存活到5歲的可能性提升2.5倍[5]。當生育間隔小于6個月時,發生低出生體重兒、小于胎齡兒和早產的風險增加,且意外妊娠的嬰兒容易影響其身心健康,在青少年時期出現行為問題的風險增加[6-7]。因此適當的生育間隔有利于降低母嬰風險,提高生存質量。

統計結果表明,女性對于控制生育間隔和預防意外妊娠的情況不容樂觀。由于新冠疫情、嬰兒照護、事業規劃、交通不便利等諸多因素影響,40%以上的產婦未能在產后6周進行產后保健和避孕咨詢服務,57%的產婦在產后6周內已經有性生活。非母乳喂養的產婦最早可在產后25天開始排卵,40%的產婦在產后6周已恢復排卵。因此,女性在產后6周內意外妊娠的風險較大,而大約1/3的女性在分娩后18個月內意外妊娠[8]。世界衛生組織建議,在孕婦進行產前檢查和分娩住院期間就要對孕產婦進行生育間隔和產后避孕的相關咨詢,同時建議生育間隔應至少有24個月[9]。目前推薦的最小生育間隔為18個月,小于18個月的生育間隔或者反復妊娠可能會產生不良妊娠結局[10-11]。

本文通過對激素類和非激素類避孕方式的總結提出產后即時避孕可選擇的避孕方式以及女性生育力保護的建議。

1 哺乳閉經避孕法

母乳喂養所引發的生理性閉經是一種天然的避孕方式,從古至今被廣泛使用。延長純母乳喂養的時間可使部分女性延長生育間隔,此種方式被稱為哺乳閉經避孕法(lactational amenorrhea method,LAM)。研究表明,促性腺激素在產后2～3周呈低水平,恢復排卵的平均時間為45～94天,部分女性可在產后25 d就恢復排卵,因此僅用LAM進行產后避孕并不可靠。如產后僅用LAM進行避孕需要同時符合3個條件,即在產后6個月內、純母乳喂養或幾乎采用純母乳喂養并且產后閉經,可將產后妊娠風險降至<2%。如不能同時滿足以上條件可能需要考慮其他避孕方式[12]。

2 非激素避孕方法(nonhormonal contraception)

非激素避孕方法為LAM之后女性避孕方式的首選,包括:含銅的宮內節育器避孕法、屏障法(男用避孕套、女用避孕套、宮頸帽、陰道隔膜、避孕海綿等)、安全期避孕法以及體外射精等。該類別的避孕方式具有不同的作用機制及使用方法,使用要求較高,若不能正確使用避孕效率也將大大降低[13]。

含銅的宮內節育器是一種效率較高且穩定的方法,避孕效率可達99%,作用機制為抑制精子的遷徙和生存能力,同時影響受精卵著床。含銅的宮內節育器最早可在產后21天進行放置,有效期為10～15年,也可用于緊急避孕。但缺點為不能在產后即時放置,有引起子宮內膜炎的風險[14]。

屏障法是在每次性交前將避孕工具放置于適當的位置,避孕效率可達80%～90%,適合產后避孕尤其是產后21天內的避孕,但局限在于使用方法需正確且及時,否則可能導致避孕失敗。男用避孕套和女用避孕套可在產后即時使用。宮頸帽、陰道隔膜以及避孕海綿須到產后6周才能使用,因為宮頸及陰道等生殖器官的形態對于避孕效率有著重要影響[15]。

安全期避孕法為產后最不可靠的避孕方式,因產后排卵時間無法準確預測,但產婦可通過日歷跟蹤、手機APP、基礎體溫圖表、排卵監測試紙和宮頸黏液檢測等方法進行判定,但產后立即使用其準確性可能大打折扣,故不推薦該方法在產后避孕使用。如為非母乳喂養的女性,產后迅速恢復月經且月經規律,則可酌情選擇該方法避孕。體外射精是一種非激素且經濟的避孕方式,但需要伴侶的配合,其避孕效率為78%。體外射精也可能有少量精子進入陰道,仍可能導致妊娠[16-17]。

3 激素避孕(hormonal contraception)

產后催乳素的分泌對產婦的母乳分泌量和母乳喂養的持續時間起著重要作用。妊娠期高水平的雌孕激素抑制催乳素的分泌,產后雌孕激素的迅速下降觸發催乳素分泌產生母乳[18]。產褥早期使用雌孕激素對母乳分泌的影響一直以來存在爭議。產科工作者同時還針對哺乳期使用雌孕激素對嬰幼兒的影響進行研究。一個純母乳喂養的產婦每天服用50 mg的乙炔雌二醇,通過母乳喂養使嬰兒攝入,結果表明不會對嬰兒的生長、健康或發育產生不利影響[5]。另一個需考慮的因素是,應當追蹤產后使用激素避孕的方式是否增加產后靜脈血栓(postpartum venous thromboembolism,VTE)的風險[19-20]。

3.1 單一孕激素避孕法

單一孕激素避孕法無論是母乳喂養還是非母乳喂養的女性均可推薦在產后立即使用。其避孕方式多種多樣,包括口服藥物、長效避孕針劑注射、皮下埋植避孕裝置以及含左炔諾孕酮的宮內節育裝置(levonorgestrel-IUD,LNG-IUD)。單一孕激素避孕法的主要機制為孕酮可引起宮頸黏液增厚,抑制促黃體生成素和促卵泡激素的生成,抑制子宮內膜增殖或使其提前萎縮脫落,從而抑制卵泡刺激和排卵。對于純母乳喂養且有避孕需求的女性,單一孕激素避孕法產生的影響最小。所有這些方法也都適合有雌激素禁忌證的女性使用,而且對于母乳喂養和非母乳喂養的女性在產后立即使用都是安全的[21]。每種方法的黃體酮類型不同,但對于哺乳期的女性都沒有限制。需注意的是,不同的節育裝置有效期均不同,使用的女性應根據情況在有效期內及時進行更換[18]。

3.2 雌孕激素聯合避孕法

雌孕激素聯合避孕法的主要機制是抑制下丘腦促性腺激素釋放激素和垂體促性腺激素的分泌;抑制黃體生成素峰,從而抑制排卵,并通過抑制促卵泡激素抑制卵泡形成。主要方法包括口服短效避孕藥和經皮貼片避孕法。短效避孕藥配方含有10～35 ug的雌激素,以及不同劑量、不同種類的孕酮,可以是單相或多相的?？诜绦П茉兴幰灿卸喾N非避孕的好處,可用于治療月經出血量多、痛經等,因為其能有效減少子宮內膜增長和子宮痙攣,也可用于治療子宮內膜異位癥,控制卵巢囊腫的形成和增大,還可以治療痤瘡和經前期綜合征。雖然這些癥狀不會在產后或哺乳期立即出現,但可能在產后幾個月或者斷奶后恢復。通過使用,患者還可以降低子宮內膜癌、卵巢癌和直腸癌的發病風險。但短效避孕藥的使用是一個連續的過程,并且很大程度上取決于個人的習慣和偏好。

部分女性認為口服短效避孕藥可能導致母乳減少或提前月經來潮,使用期間需每日口服藥物,在產假或育兒期間可能導致漏服,故而對于短效避孕藥有所抵觸[22-23]。經皮貼片避孕法使用方便,每周更換一次,但總體雌激素的濃度較高,致使VTE風險增加,因此產后需評估VTE風險,如風險較高則不推薦使用。研究表明,無論產后是否采取母乳喂養以及狀況如何,在分娩后的21天 內發生VTE的風險都很高。建議在此期間不要采用雌孕激素聯合避孕的方式。產后21～42天期間,如無VTE風險的情況,即:年齡≥35周歲、既往VTE、血栓形成、活動少甚至不活動、分娩時輸血、圍產期心肌病、體質量指數≥30 kg/m2、產后出血、剖宮產后、子癇前期或吸煙,雌孕激素聯合激素避孕方式可以采用[24]。如存在以上風險則不建議使用[5,13]。產后42天以上,無其他醫學禁忌證的非母乳喂養的女性雌孕激素聯合使用沒有限制。經皮貼片避孕法是通過貼片接觸局部皮膚的方式進行避孕,如產婦有皮膚病或過敏史應謹慎使用[5]。

3.3 緊急避孕

緊急避孕(emergency contraception,EC)是一種在無保護或保護不足的性交后使用的避孕方式,目的是降低妊娠風險。國內比較普遍使用的是口服LNG,使用方法是在性交后120小時內一次性口服1.5 mg,或者口服0.75 mg,12小時后重復劑量給藥,共口服1.5 mg[25]。研究表明,母乳喂養的女性及其嬰兒通常耐受良好。一項隨機對照試驗證明,使用口服EC制劑作為LAM的臨時備份,不僅降低了母乳喂養期間意外懷孕的發生率,一旦哺乳期女性不滿足LAM的前提條件,可提高常規避孕的啟動率。在月經周期的適當時間口服LNG可以延遲排卵,但在黃體生成素分泌上升后服用,便不會抑制排卵,也不會抑制受精卵著床。研究表明,LNG對受精卵沒有致畸影響,因此若口服LNG避孕失敗可不必因為藥物因素選擇人工流產[5,26-27]。

4 生育力保護

生育問題在世界上仍是突出的,根據調查數據顯示,育齡期夫婦不孕癥發生率約為8%～12%。我國各地區育齡女性發病率不同,但都呈上升趨勢。隨著我國社會經濟的不斷發展,男女平等的思想被普遍接受,女性在職場活躍程度不亞于男性,使得晚婚晚育變成一種趨勢,而育齡職業女性不孕癥的發生率也逐漸提高。隨著人口老齡化加劇,生育力保護的問題日益突顯,我國目前生育力保護主要集中在輔助生殖技術和育齡期癌癥女性生育力保護方面,對于產后生育力保護方面經驗尚不足,且關注力度還有待加強[28]。目前產后保護生育力的措施主要包括養成良好的生活和工作習慣、飲食規律、適當運動、戒煙戒酒、忌熬夜、保持良好的心態,避免經常接觸有毒有害物質、潔身自愛、避免生殖系統感染和性傳播疾病、選擇適合的生育時機、加強避孕、避免反復流產等。產后避孕通過控制適當的生殖間隔來改善婦女和嬰兒的健康,甚至可能提高母乳喂養率,對于女性生育力保護是有利的。意外懷孕的風險與激素避孕方法對母乳喂養行為產生負面影響應進行充分的利弊權衡。雖然LAM可降低妊娠風險,但產后6周有23.5%的女性出于各種原因可能停止母乳喂養,而繼續母乳喂養的女性在產后6月也將補充替代方案[5,13]。因此,從妊娠前和妊娠早期就應進行產后避孕方式的宣教,并應持續進行至分娩住院期間,避免部分女性因過早的性生活或者產后6周未能進行產后保健而錯失避孕時機。

綜上所述,產后及時避孕及生育力保護是一個嶄新的領域,適當的生殖間隔和計劃妊娠可有效降低不良妊娠和不良分娩發生率,還能有效避免導致孕產婦死亡的合并癥以及并發癥。產后避孕不當對生育力影響很大,如產婦在身體機能未恢復前妊娠或終止妊娠對身體有較大損傷,還可能引發產褥感染,嚴重時可能導致不孕。因此應盡早為產婦做好詳盡的產后咨詢服務以及避孕具體措施,從而避免意外妊娠對生育力的損害。