月經異常的調節與避孕

涂許許,馮曉玲

2020年第七次人口普查,育齡期婦女占我國人口總數約22.8%,育齡期婦女健康關乎國民健康及人口素質,是社會可持續發展的關鍵問題。統計數據顯示,2017年后的生育率逐年降低,關注和解決育齡期婦女健康問題有利于提高生育質量,提供良好的生育醫療支持,構建生育友好型社會[1]。本文就月經異常的調節與避孕兩大育齡期婦女常見生殖健康問題提供一些診治和應用心得以供參考。

1 月經異常的調節

月經異常是指女性在月經周期中出現的月經時間、量的異常,育齡期女性多見?，F學界更多使用“異常子宮出血(abnormal uterine bleeding,AUB)”一詞描述育齡期非妊娠婦女的子宮源性異常出血,AUB這一總括的術語涵蓋了青春期、育齡期與圍絕經期的范圍,是一種癥狀診斷的術語[2]。本文就育齡期女性常見的月經異常,包括閉經、排卵障礙相關AUB、多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)、高泌乳素血癥提出診斷及治療建議。因病因與治療的不同,本文中討論的疾病范圍均只包含育齡期婦女,不包含青春期與圍絕經期婦女。

1.1 閉經

對于閉經女性的診治,首要工作是區分原發性和繼發性閉經,原發性閉經多由先天性發育異?；蜻z傳因素導致,在收集患者信息時,要著重檢查患者生殖器及第二性征發育情況,詢問患者身高增長速度及家族史,有無周期性腹痛,染色體檢查對于確定原發性閉經患者的病因十分重要[3]。繼發性閉經在排除妊娠后,對患者進行激素水平和超聲檢測以明確病因。對于原發及繼發性閉經的患者,超聲和激素水平測定都有助于明確病因,必要時也可采用藥物撤退試驗,確定導致閉經的原因在下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸上的位置。對于有明確可解除病因的閉經,如PCOS、顱腦腫瘤、營養不良、高泌乳素血癥等,應優先針對其病因治療,在病因解除后,若月經仍未恢復,再使用激素/類激素藥物予以調整。在針對育齡期患者進行閉經的治療時,應詢問患者有無生育意愿,有生育需求的患者在建立正常月經周期之后,可給予促排卵治療,提高受孕率。

1.2 排卵障礙相關AUB

排卵障礙相關AUB是一類育齡期婦女發病率較高的疾病,對于此類患者應完善血常規、凝血功能、尿妊娠試驗、超聲及性激素的檢查,在出血的急性期,應運用診斷性刮宮術,同時具有診斷與止血的功能,若刮宮不能止血,出血依然嚴重,必要時可行子宮動靜脈栓塞術或子宮切除術等以防失血過多危及生命[2]。育齡期女性在未明確出血原因和病理類型前不宜使用激素類藥物止血。應用激素止血時應結合患者情況決定用藥方案,雌激素水平低、子宮內膜薄且出血量大時選用雌激素止血,以刺激子宮內膜增生,修復創面,同時雌激素還有促進血液凝集狀態的功效,適用于此類情況,需要注意在停用雌激素前添加孕激素,避免單純雌激素撤退且沒有充分孕酮拮抗時,造成內膜剝脫和出血從而影響止血效果。體內有一定雌激素水平且內膜較厚患者,可能因黃體功能失調而造成月經模式異常,在確認血紅蛋白水平>80 g/L后,可應用孕激素使增生的子宮內膜轉化為分泌期并同步剝脫,實現藥物性刮宮以達到止血的效果。在止血后應給予孕激素后半期療法、雌-孕激素后半期療法或雌孕激素序貫療法調整月經周期,有生育要求者給予促排卵治療。對于無生育要求的患者可使用左炔諾孕酮宮內緩釋系統,在避孕的同時兼具治療的功效[4],藥物治療效果不佳且不愿行子宮切除手術的患者,確認無惡性病變后可采用宮腔鏡下子宮內膜去除術,使經量減少80%以上[5]。在AUB治療的全過程需要檢測患者血紅蛋白水平,依據患者貧血情況及時給予輸血或口服藥物糾正貧血。

1.3 PCOS

PCOS是一種廣泛影響多個內分泌調節過程的疾病,可表現為下丘腦-垂體-卵巢/腎上腺軸、脂肪-瘦素-神經肽Y、糖脂代謝、生長激素系統等多種生理過程的紊亂[6]。應結合患者臨床癥狀、月經情況、激素水平及超聲表現予以診斷。對于超重的PCOS患者,應注重制定個體化的飲食運動標準,減輕體重對于排卵功能恢復及相關檢測指標的改善有明顯益處[7],需要注意管理時間應持續6個月以上,對于部分無法通過飲食及鍛煉達到減重效果的重度肥胖患者,充分評估后可行減肥手術治療。二甲雙胍可提高胰島素敏感性,降低胰島素水平從而減少雄激素的合成,解除高胰島素對肝臟合成性激素結合球蛋白(sex hormone-binding globulin,SHBG)的抑制,降低雄激素水平,且二甲雙胍在早孕期的應用安全,同樣適用于有生育需求的PCOS患者[8]。PCOS患者下丘腦-垂體-卵巢受累,排卵障礙導致月經稀發或閉經,使子宮內膜長期處于雌激素作用環境下,且缺乏周期性剝脫生長過程,容易發生增生性病變,對此應積極應用孕激素或雌孕激素聯合療法恢復月經周期,對于有生育要求患者可采用來曲唑-促性腺激素聯合等方案提高患者受孕率[9]。

1.4 高泌乳素血癥

泌乳素(prolactin,PRL)是由垂體前葉分泌的多肽類激素,可促進乳腺發育,啟動和維持妊娠后乳汁的分泌。高水平的PRL會抑制下丘腦促性腺激素釋放激素脈沖式分泌,抑制垂體黃體生成素 (luteinizing hormone,LH)、卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)分泌,降低卵巢LH與FSH受體的敏感性,從而導致稀發排卵或無排卵,月經稀發或閉經[10]。對于懷疑高泌乳素血癥患者需進行詳細體格檢查,尤其注意乳房檢查時需擠壓觀察是否有溢乳。在進行血清PRL檢測時需嚴格遵守檢測要求,于上午9～11時空腹采血,采血前要求靜坐30 min,以減少晝夜節律、飲食、運動和應激對PRL水平的影響。應結合尿hCG、FSH、LH、雌二醇、雄激素、甲功等檢查鑒別病因,詳細詢問患者的疾病史及用藥史,如是否使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物、胃腸藥物等,以識別藥物性高泌乳素血癥。對于PRL水平>100 ng/mL的患者需行鞍區磁共振檢查以確定是否存在垂體腫瘤。對于PRL水平在25～100 ng/mL、無癥狀且月經規律的特發性高泌乳素血癥可進行隨訪,對于有臨床癥狀的患者應給予多巴胺激動劑,包括溴隱亭、甲磺酸α-二氫麥角隱亭、卡麥角林等治療。溴隱亭、甲磺酸α-二氫麥角隱亭由于具有體位性低血壓、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應,在具體應用時應餐中小劑量服用,逐漸加量至治療量,達到療效后可分次緩慢減量[11],直至最小有效劑量作為維持量。垂體泌乳素腺瘤在多巴胺受體激動劑的作用下萎縮,停藥后有較大復發概率,需長期服藥,注意隨訪。藥物治療無效者應行手術治療,術后評估垂體功能,注意血清PRL和影像學檢查的定期復查。對于有生育要求的女性,建議在藥物/手術治療結束后妊娠。

2 避孕的方法選擇

許多女性一生中很大一部分時間都在預防或計劃懷孕,避孕效果由藥物或器械療效、個體生育能力、頻率以及使用者依從性和持續性共同決定。根據2019年的一項報道,在對3 000余名人工流產的女性進行的流行病學調查中顯示,僅34.7%的調查對象對避孕知識掌握較好,且45.7%的調查對象為反復人工流產患者,分析顯示避孕知識掌握差者反復人工流產風險高[12]。針對避孕方式的選擇醫生應與就診者充分溝通,介紹各種避孕方法的妊娠風險、月經出血變化概率,依照就診者的偏好選擇,以提高依從性和有效性。

行為方法,包含體外射精、安全期法,由于女性個體對自身月經周期的掌握存在較大差別,且射精前已經有精子排出,避孕失敗率較高,不宜推薦使用。我國可獲得的可逆性避孕的有效方法可依據是否為激素制劑,按避孕作用時效長短分為激素/非激素類制劑和短效/長效避孕方法,見下頁表1。

激素避孕藥可以改善與月經周期相關的荷爾蒙變化相關的醫療狀況,例如痤瘡、子宮內膜異位癥和經前焦慮癥?？诜冊屑に厮幤蚱渫黄菩猿鲅L險高,不作為常規推薦,口服雌孕激素復合藥片可建立一致且規律的出血模式,但雌激素的應用會增加血栓形成的風險,若BMI>30 kg/m2、吸煙、年齡>35歲,或有其他血栓形成風險的女性,可采用純孕激素或不含激素的方法避孕[13]。

長效醋酸甲羥孕酮可導致不規則子宮出血,但可隨使用時間延長而改善,尤其適用于閉經或有血栓形成傾向的就診者,但為唯一停止給藥后無法快速受孕的可逆性避孕方法,應提前與就診者溝通說明[14]。

采用孕激素的長效可逆避孕方法,包括左炔諾孕酮宮內節育器(intrauterine device,IUD)和依托孕烯皮下植入劑,因其長時間的全身孕激素暴露效應,會導致子宮內膜萎縮及內膜血管壁變薄、管壁擴張,從而導致出血[15],且放置前3個月的出血模式與未來2年內的出血模式相一致[16]。此類方法因可下調子宮內膜雌激素受體和減少子宮內膜增殖,對于特發性月經過多、痛經、子宮內膜異位癥、子宮腺肌病和子宮內膜增生的女性尤為適用,在避孕的同時可減輕其臨床癥狀。

含銅IUD因其不含激素,對使用者的月經和排卵無影響,但在使用的前3～6個月,可能增加經量、月經持續天數及經期不適感[17]。

對于女性輸卵管[18]和男性輸精管結扎術[19],雖然有吻合/復通的可能性,但因其吻合/復通有一定失敗率,故適合無生育要求的個體使用,且女性輸卵管結扎術傷害較大,一般在異位妊娠、剖宮產或其他盆腔手術時進行,不建議單獨進行結扎。

3 小結

月經異常的病因多樣化、癥狀多元化決定了其診治難度,對于月經異?；颊叩木珳使芾碛匈囉诳茖W技術進步和醫者不斷學習并提高診治水平,調整月經對于女性健康和生育功能的實現都具有重要意義。避孕知識的良好宣教及選擇恰當避孕方法更有利于降低流產率,節約醫療成本、維護女性生殖健康,只有充分掌握二者,才能更好地踐行《中國婦女發展綱要(2021—2030年)》[20]中的偉大目標,更好地為婦女的生殖健康保駕護航。