科學避孕與女性生育力保護

李瑛

生育是人類繁衍的基礎,潛在的生育力保護對象不僅包括患病人群,也包括有生育需求的健康人群。近年來,隨著社會的快速發展,人類在獲得巨大物質和精神財富的同時,生育力整體呈下降趨勢。生育年齡延后、不孕癥患病率升高、短生育間隔、未用避孕方法或高效避孕方法使用比例低、人工流產率高、青少年中性傳播疾病升高但生殖健康教育不足,以及環境污染、行為習慣的變化、生殖健康服務不足等因素,導致人類生育力正面臨嚴重威脅和挑戰。

1 影響生育力的因素

1.1 生育年齡延后

由于受教育水平的提高和時間延長、晚婚晚育、社會經濟壓力、有效避孕措施的應用等原因,女性生育年齡的延后已成為全球趨勢。

女性年齡是反映生育能力的最佳指標,女性的生育能力在20～24歲最強, 35歲以后迅速下降,不孕癥的發生率上升。隨著女性年齡的增長,卵巢內卵泡數量減少,機體抗氧化能力逐漸下降,影響卵母細胞的質量,使胚胎染色體異常,胚胎停育、自然流產以及妊娠并發癥等發生風險增高。高齡也會導致子宮肌瘤、卵巢囊腫、宮頸病變、內分泌紊亂、子宮內膜異位癥甚至惡性腫瘤的發生風險增加,高血壓、糖尿病、心血管疾病等與年齡相關的慢性病對母嬰的健康也會造成不良影響,妊娠并發癥、產科并發癥及出生缺陷發生率上升[1-3]。

1.2 短生育間隔

所謂生育間隔即妊娠間隔,是指前次分娩與下一次妊娠之間的時間間隔。生育間隔時長會對母嬰的健康狀況產生重要影響。全球范圍的研究表明,不良妊娠結局與較短的生育間隔高度相關,其會使孕產婦、嬰兒、兒童死亡風險升高;較短生育間隔使子代出生后受到負面影響,早產、新生兒死亡、低出生體重、小胎齡、發育遲緩、胎膜早破、產后出血、子癇前期、低Apgar評分和出生缺陷的風險升高。經歷多次短生育間隔,會增加并發癥的風險,如妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、貧血、難產和子宮破裂[4-8]。美國一項85 077例活產兒的人群研究結果表明:與18～23個月比較, 3個月、3～5個月、6～11個月和12～17個月短出生間隔與早產之間呈劑量效應關系[9]。

有關生育間隔和圍產期不良結局風險的Meta分析結果表明:生育間隔小于18個月和超過59個月與不良圍產期結局風險增加顯著相關,適宜的妊娠間隔有助于預防這種不良的圍產期結局[10]。世界衛生組織曾建議女性在分娩后至少等待2年再妊娠,證據表明,2年的生育間隔會增加新生兒和兒童的生存機會。同樣,出生間隔超過5年也不利于產婦健康,因為這些母親可能失去以前生育保護的優勢,經歷類似初產婦的許多問題。因此,生育間隔時間太短或太長都會使風險增加。

1.3 未用避孕方法或高效避孕方法使用比例低的問題

在全球范圍內,絕大多數的人工流產仍然是不使用避孕方法的直接后果。近幾十年來,隨著避孕藥具使用的增加,意外妊娠的風險降低,但高效避孕方法的使用仍然存在很多問題[11],如低效避孕方法使用廣泛、因含激素或需要手術而不愿使用某些避孕措施、青少年中緊急避孕藥使用比例高、人工流產率升高等問題[12-13]。Hailemichael等[14]研究結果表明,是否使用避孕方法為不良分娩結局的獨立危險因素。如在巴布亞新幾內亞進行的提高長效可逆避孕方法(long-acting reversible contraception,LARC)使用比例是聯合國可持續發展目標的優先事項,也是巴布亞新幾內亞國家衛生計劃——到2030年將國家孕產婦死亡率減半的關鍵戰略之一,同時,將青少年和未婚性行為活躍的婦女納入避孕計劃[15]。

1.4 青少年中性傳播疾病升高但生殖健康教育不足

隨著性觀念的改變,性伴侶數過多、性生活低齡化、性生活過頻與不潔性行為現象增加,與此相關的性傳播疾病發生率增加。女性感染淋病可引起尿道炎、宮頸炎、盆腔感染等;感染生殖道沙眼衣原體(CT)可致宮頸炎、輸卵管炎、盆腔炎、子宮內膜炎,導致不孕癥、異位妊娠等;孕婦感染單純性皰疹病毒(HSV)可引起流產、死產、胎兒畸形,增加HPV感染的風險;人乳頭瘤病毒(HPV)是世界上最常見的性傳播感染病毒之一,感染HPV可引起從疣到癌癥的多種臨床表現,并致生殖功能異常,包括流產和早產,目前更多研究關注到HPV可能降低生育力或增加不孕癥的風險[16-18]。

Trent等[19]研究認為,在青少年中,生育力保護與性傳播疾病預防的宣傳教育是有價值的。為有效提高青少年的整體生殖健康水平,一項在德國柏林的13所中學里評估九年級學生對性傳播疾病知識了解的橫斷面研究發現,需迫切改善青少年關于性傳播疾病知識的了解,推廣避孕套的使用,以促進性傳播疾病的一級和二級預防,保護青少年潛在的生育力[20]。新型、安全、有效、雙重用途的避孕套使用可將預防妊娠與預防性傳播疾病結合起來[21]。

1.5 其他影響因素

近年來的研究資料表明,全球性的環境污染對人類生殖健康有重要影響,其中,暴露于環境毒物(environmental toxicants,ETs)對生育力的影響一直是一個值得關注的問題。如內分泌干擾化學品(endocrine disrupting chemicals,EDCs)、重金屬、殺蟲劑、香煙煙霧、塑料、化妝品和衛生產品行業中使用的某些化學品,都會對女性的生育力產生不利影響。體外、體內試驗和流行病學研究表明,這些ETs可直接改變卵泡生長、發育和卵母細胞減數分裂從而降低女性生育能力[22]。

美國加州一項自然狀態下有對照的實驗發現,在燃煤電廠和石油電廠停用后,附近人群的生育率有所上升。這些電廠可能會排放出嚴重的空氣污染物,包括顆粒物(PM)、二氧化硫、苯、鉛、汞和其他已知的危害健康狀況的ETs,與不孕及流產發生有關[23]。

此外,吸煙、飲酒、咖啡因、長期熬夜等不良生活習慣,肥胖、營養不良、社會壓力加大、生活節奏加快、精神緊張、失眠、情緒焦慮等也會影響激素水平和內分泌系統,導致不孕癥風險上升[23-25]。

一項基于大人群的關于生育力影響因素的前瞻性研究發現,每天吸煙的數量與生育能力下降相關。一項對12項研究的Meta分析顯示,女性吸煙者與非吸煙者之間的不孕癥風險的OR為1.6(95%CI:1.34-1.91),原因包括盆腔炎疾病的增加、輸卵管因素不孕癥以及更快速的生殖老化,暴露于煙草煙霧可能通過增加卵泡凋亡和氧化應激來減少卵巢儲備;同時發現,吸煙與自然流產的風險增加相關[25]。

上述研究表明,環境污染、不良生活習慣都可能威脅到人類繁衍與自身的健康,需要積極倡導保護環境,避免接觸可能的有毒有害物質,養成良好的個人行為習慣,提高女性的生殖健康水平,從而保護生育力。

2 科學避孕

2.1 科學避孕是生育力保護的基本需求

在全球范圍內,避孕被認為是挽救母嬰生命的關鍵措施。隨著社會的進步,經濟的快速發展,人們的生育觀念明顯改變,預期生育數減少,意外妊娠的風險就會增加。意外妊娠后的補救措施是人工流產,但可能引發輸卵管阻塞、宮頸/宮腔粘連、子宮內膜異位癥等并發癥,還可能導致女性繼發不孕,或者再次妊娠時發生自然流產、早產、胎盤異常及低體重兒等問題。多次重復人工流產嚴重影響女性生育能力和身心健康。因此,用科學的避孕方法避免和減少意外妊娠等問題發生,對保護女性生育力、維護母嬰安全至關重要。

婚后第一次生育的時間對每個婦女未來的生活都有重要的影響,并與生育力有直接的關系。Chernet等[26]研究結果提示,避孕措施可幫助初婚年齡較低的婦女避免過早妊娠和意外妊娠,推遲首次生育的時間。Hailemeskel等[27]研究結果表明:沒有使用現代避孕方法的婦女出生間隔較短的風險是使用者的11.2倍(AOR=11.22,95%CI:5.95-21.15),使用避孕方法是避免短生育間隔最重要的影響因素。Mihretie等[4]研究發現,在妊娠前未使用現代避孕方法的母親經歷較短生育間隔比使用避孕方法的母親經歷較短的生育間隔的可能性更大(AOR=6.29,95%CI:1.95-20.24)。最佳生育間隔對提高生育力及降低母嬰發病率和死亡率有重要意義,妊娠前和分娩后使用避孕藥具可調控理想的生育間隔。Tesema等[28]研究也表明促進現代避孕措施的利用,可優化生育間隔,改善孕產婦以及兒童健康。

2.2 提供安全有效的避孕服務維護女性生殖健康

據估計,加拿大約有1/3的懷孕是意外妊娠,其中,不使用避孕措施為主要因素。加拿大的避孕共識明確指出,保健提供者應提供服務對象關于使用避孕的方法、預防妊娠與促進健康性行為的指導,以及關于各種避孕選擇及其潛在的非避孕效益的有效信息,并協助婦女及其伴侶確定最佳避孕方法;計劃生育咨詢應包括關于與女性年齡增長有關的生育力下降的內容[29-30]。澳大利亞關于婦女生育經歷調查數據表明,在妊娠的婦女中,34.3%有過自然流產,22.8%有過人工流產,2.3%有過死產,這些生殖健康問題說明了包括避孕服務在內的生殖保健服務的需求與重要性[31]。美國的多項研究結果證明,提供優質避孕服務有助于改善與健康相關的行為,可避免意外妊娠和不良妊娠結局,有利于婦女健康[32-33]。加納一項研究結果提示,第一次分娩后,婦女更傾向采用避孕措施而不是再生育孩子,但不良反應往往導致婦女改變方法或停止使用避孕措施[34]。近期非洲地區的研究結果表明,高危分娩和兒童死亡率的升高與現代避孕藥具使用比例低有關,未使用避孕措施導致短生育間隔是兒童死亡的最高風險。滿足對現代避孕措施的需求可降低婦女高危分娩的比例,也可降低兒童死亡率[35]。Hailemichael等[14]研究表明:不使用避孕方法、不到24個月的生育間隔和血紅蛋白水平低于11 g/dL與不良分娩結果顯著相關。促進避孕方法的使用,做好產前檢查和護理,加強孕產婦營養可以預防不良分娩結局。

2.3 產后長效可逆避孕措施是再生育的技術保障

產后一年內由于生殖器官的生理改變,因意外妊娠而使用人工流產術的風險增加,如子宮穿孔。產后意外妊娠可增加早產、低體重兒、死胎等不良妊娠結局的風險。剖宮產術后12個月內妊娠,子宮破裂、前置胎盤、孕期大出血等危及母體生命的危險性明顯增加,嬰兒死亡率增高。

產后避孕是指嬰兒出生后的1年內,為防止意外妊娠及過短的生育間隔而采用避孕措施,盡可能降低或規避母嬰健康風險。產后婦女會經歷不同時間的閉經,這取決于她們的母乳喂養做法。對于沒有母乳喂養的婦女,妊娠可以在分娩后的45天內發生。在部分母乳喂養的婦女中,妊娠也可以在月經恢復前發生。純母乳喂養的婦女,產后月經恢復的時間會比較晚,排卵的恢復也會比較晚。產后婦女無論分娩方式如何或是否哺乳,40%～57%的婦女會在分娩6周后恢復性生活。即使是哺乳且月經尚未恢復的女性,其妊娠的風險仍然存在。

在WHO關于《產后計劃生育規劃策略》(Programming Strategies for Postpartum Family Planning,World Health Organization 2013)的資料中闡述了一項27個國家的人口和健康調查數據的分析,結果表明產后0～12個月的婦女有95%希望在未來24個月內避免妊娠;但70%的人沒有使用避孕措施;另一項對46個國家10年的孕產婦死亡率研究發現,隨著每名婦女的生育孩子數增加到4個或更多,孕產婦死亡的風險也會增加。由此可見,產后婦女是對避孕需求最大、且未得到滿足的婦女群體之一。

UNFPA2020-2030 計劃生育策略(UNFPA Strategy for Family Planning 2022-2030)中提及,2015～2019年全球每年有1.21億次意外妊娠,超過60%的意外妊娠以人工流產終止。超過一半的不安全人工流產手術發生在發展中國家,減少更多的不安全人工流產可減少孕產婦死亡和傷害。

產后LARC已得到高度關注。2021年Steenland等[36]在美國南卡羅來納州的研究證據表明,醫療補助支付產后即時使用LARC的新政策顯著增加了特別容易發生短生育間隔、高風險重復妊娠的人群中產后即時LARC的使用比例。

2022年Steenland等[37]基于18萬人群的隊列研究(2009年1月至2021年7月)表明:產后立即使用LARC的比例增加了5.6%(95%CI:3.7-7.4),隨后早產和低出生體重兒比例均有所下降。

產后避孕關系到再生育的安全,“健康中國2030”規劃綱要明確,完善國家計劃生育技術服務政策,加大再生育計劃生育技術服務保障力度。全面推行知情選擇,普及避孕節育和生殖健康知識。2023年開始實行的《中華人民共和國婦女權益保障法》明確,國家實行婚前、孕前、孕產期和產后保健制度,逐步建立婦女全生育周期系統保健制度。有關部門應當提供安全、有效的避孕藥具和技術,保障婦女的健康和安全。

由此可見,避孕安全與生育安全密切相關,科學避孕有助于進行安全的性生活,以防過多過早妊娠與生育對女性健康產生的負面影響;同時應避免青少年中性傳播疾病的發生,減少非意愿妊娠及人工流產。做到適齡生育和適宜的生育間隔,可降低孕產婦、嬰兒、兒童死亡風險,以保護女性人群生育力、加強母嬰保健,降低出生缺陷的發生,促進優生優育。