2019—2021年住院兒童多重耐藥菌分布及耐藥性分析

張麗,孫雪榮,徐莉莉,薛愛麗,張東峰

(青島大學,山東 青島 266000 1 附屬婦女兒童醫院院感科; 2 附屬婦女兒童醫院檢驗科;3 附屬婦女兒童醫院小嬰兒科; 4 醫學院)

多重耐藥菌(MDRO)是指對3類或3類以上抗菌藥物同時耐藥的細菌,是全球關注公共衛生問題,嚴重影響醫療質量和病人安全[1]?？咕幬飸萌找鎻V泛,MDRO已成為醫院感染主要病原菌[2],威脅人類健康[3],有致死率高、易暴發等特點[4]。發生感染的病人住院時間延長、費用增加[5]。MDRO感染病死率為普通感染1.7倍,二次住院率增加2.17倍[6];ICU病人MDRO感染與未感染住院時間中位數差18 d,總住院費用的中位數差126 825.02元/例[7]。由于病人感染的病原菌多樣,不合理使用抗菌藥物會導致細菌產生耐藥性[8]。兒童人群的免疫力較低,感染引起的危害也更為嚴重,明確病原體診斷對疾病預防、診斷、治療意義重大[9]。由于不同地區、不同人群疾病的種類及抗菌藥物使用存在差異,MDRO流行病學特征、耐藥性特征不同[10]。本研究對青島地區某醫院2019—2021年間住院兒童送檢標本中分離到的MDRO進行分析,進一步了解該地區住院兒童MDRO的分布特點及耐藥性趨勢,為臨床治療以及抗菌藥物使用提供參考依據。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

通過醫院感染實時監控系統,統計2019年1月—2021年12月住院兒童送檢標本分離的MDRO情況,排除同期成人菌株及同一病兒同一部位分離的重復菌。院內監測MDRO包括:產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌(ESBLs-EC)、產超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBLs-KP)、 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREC)。

1.2 研究方法

細菌的分離及培養嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》[11]要求,對標本做接種、培養與分離處理。采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact型全自動微生物鑒定與藥敏分析儀進行病原菌鑒定和藥敏試驗。采用美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)推薦的標準,對藥敏試驗結果進行判定,分為耐藥、中介與敏感。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、金黃色葡萄球菌ATCC29213,上述菌株均購自山東省檢驗中心。

1.3 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數或百分比表示,趨勢分析采用χ2檢驗,超過20%單元格的T<5時用Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統計學意義。多組間的兩兩比較采用χ2分割法,參照Brunden公式調整組間檢驗的水準為0.012 5。

2 結 果

2.1 MDRO檢出情況

2019—2021年,該醫院共檢出MDRO 917株,其中檢出最多的菌株是ESBLs-EC,共440株(占47.98%);其次是MRSA和ESBLs-KP,分別為234株(占25.52%)、148株(16.14%);再次是CRKP、CRAB、CRPA,分別為36株(占3.93%)、27株(占2.94%)、17株(1.85%);CREC 15株(1.64%)。

2.2 2019—2021年MDRO檢出率比較分析

2019、2020、2021年該醫院CRKP、ESBLs-KP、CRAB、CRPA檢出率比較,差異均有統計學意義(χ2=6.276～19.335,P<0.01)。組間兩兩比較,CRKP檢出率2020年高于2019年(χ2=12.030,P<0.01)和2021年(χ2=12.441,P<0.01);而2020年ESBLs-KP檢出率顯著高于2019年(χ2=6.973,P<0.01);CRAB的檢出率2020年顯著高于2019年(χ2=7.875,P<0.01)及2021年(χ2=14.807,P<0.01);CRPA的檢出率2021年顯著高于2020年(χ2=10.883,P<0.01)。見表1。

表1 2019—2021年兒童MDRO檢出情況比較(株(χ/%))

2.3 MDRO的標本來源分布情況

檢出MDRO最多的標本為痰液,共檢出358株(39.04%);第2位是膿液,共265株(28.90%);其次為血標本和尿標本。見表2。

表2 2019—2021年MDRO的標本來源分布

2.4 MDRO的科室分布情況

將MDRO的標本按照送檢科室(內科、外科、ICU)進行分類統計,3年間檢出MDRO最多的為兒內科,共368株(40.13%);其次為兒外科284株(30.97%)、ICU 265株(28.90%)。CREC、CRKP、MRSA檢出最高的科室為兒內科,ESBLs-EC檢出最高的科室為兒外科,ESBLs-KP檢出較高的科室為兒內科和ICU,CRAB、CRPA主要在兒童監護室檢出。見表3。

表3 2019—2021年不同系統兒科科室MDRO檢出情況(株(χ/%))

2.5 主要革蘭染色陰性MDRO的耐藥情況

CREC對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率較高,均在50.00%以上;對米諾環素、替加環素、美羅培南、亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感率在90.00%以上。CRKP對頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松的耐藥率在40.00%以上;對替加環素、米諾環素、美羅培南、亞胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感,敏感率在90.00%以上。CRAB對大部分抗菌藥物的耐藥率均較高,僅對米諾環素、替加環素以及多黏菌素B的敏感率為100.00%。CRPA對米諾環素和多黏菌素B的敏感率為100.00%。見表4。

表4 2019—2021年主要革蘭陰性MDRO對常見抗菌藥物的耐藥情況(χ/%)

2.6 主要革蘭染色陽性MDRO的耐藥情況

3 討 論

本文研究結果顯示,2019—2021年青島某三甲醫院住院兒童共檢出MDRO 917株,其中檢出率前3位菌株分別為ESBLs-EC、MRSA、ESBLs-KP,與2019年中國兒童細菌耐藥監測數據相似[12];3年間MDRO的總體檢出率差異無顯著性,不同年份不同MDRO菌群的檢出結果比較顯示,2020年ESBLs-KP、CRAB、CRKP檢出呈現增高的情況,考慮原因為該時間為新型冠狀病毒的暴發流行期,受疫情影響兒童人群的就醫行為發生變化,門急診病兒就診量明顯下降,病種和嚴重程度也有改變[13]。住院病兒疾病譜中呼吸系統疾病排在首位[14-15],疾病疑難度和危重度增加,肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌是下呼吸道感染病兒肺泡灌洗液分離到的主要菌群[16]。

本文中CRKP檢出率2021年低于2020年,CRAB檢出率2021年低于2019年和2020年,考慮與該醫院對碳青霉烯類抗菌藥物的嚴格管控及多部門聯合管理有關。該院于2019年起由院感科、臨床藥學、檢驗科聯合對MDRO感染兒童隔離措施落實、臨床抗菌藥物合理使用進行管理,因此本文研究結果顯示CRPA檢出率2021年高于2020年。2021年檢出CRPA的科室全部為ICU,考慮與ICU病兒住院時間長、MDRO定植多以及病情危重有關。病兒入住ICU總的住院時間長、經常會有侵入性操作(如留置導管、機械通氣)、長時間使用抗菌藥物均是ICU病兒發生MDRO感染的危險因素[17]。本文結果顯示,MDRO在痰液中檢出率最高,這與國內學者研究的結果一致[18]。

本文結果顯示,CREC對第三代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢噻肟)的耐藥率略高于全國水平(平均為51.60%)[19],二者的院內監測值分別為54.84%、56.86%?？赡芘c頭孢菌素類抗菌藥物相對安全,在兒童感染性疾病中廣泛應用有關。喹諾酮類雖具有優良的組織和細胞滲透能力,并且具有快速殺菌能力,但本文研究顯示CREC對其耐藥率也達到了50.00%左右,且對兒童關節和軟骨發育存在不良影響,故限制了其在兒科病人中的應用。CREC對氨基糖苷類抗菌藥物耐藥率較低,尤其是阿米卡星,僅為1.19%,但由于其具有耳毒性和腎毒性限制了其應用。CREC對β-內酰胺類/酶抑制劑復合制劑的耐藥率較低,如哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉均為2.00%左右,而且安全性好,對于非CRE菌株治療是不錯的選擇。有研究顯示,大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率全國平均為1.6%,較2019年下降了0.1個百分點,地區之間有一定差異[19]。本文院內監測結果顯示,CREC對碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、厄他培南的耐藥率分別為1.28%、1.29%、0.56%,低于全國平均值,與醫院對其臨床使用管理合理有關。CRKP對碳青霉烯類藥物(亞胺培南、美羅培南或厄他培南)的耐藥率全國平均為10.9%[19],本文院內監測值分別為3.39%、1.70%、2.56%,低于全國平均值。

各家醫院報道的MRSA檢出率差異較大,2017年國內5所大型兒童醫院MRSA的檢出率范圍為10.3%～47.1%[20]。本文研究醫院2019—2021年的MRSA檢出率為25.52%,居中間水平。相關研究顯示,MDRO感染以社區感染為主,革蘭陽性病原菌以MRSA為主[20]。本文結果顯示,MRSA對紅霉素、克林霉素耐藥率均在90.00%以上,未發現對萬古霉素、利奈唑胺耐藥菌株。因此,需加強常用藥物耐藥性檢測,指導臨床合理用藥。

綜上所述,2019—2021年青島市某三甲醫院住院兒童MDRO檢出率居前兩位的是ESBLs-EC和MRSA,二者對大部分抗菌藥物存在不同程度的耐藥。臨床工作中,盡可能選擇對病原菌敏感性較高的抗菌藥物,及時對本地病原菌分布特點和耐藥性進行分析,有助于醫務人員盡早明確病原菌。臨床用抗菌藥物前,應先行病原菌檢測以及藥敏試驗,合理選擇抗菌藥物種類和劑量,減少MDRO感染的發生,幫助改善住院病兒的預后。