雞尾酒療法在初次人工全髖關節置換術中有效性的對照研究

鄒 飏 李 浩 翁土軍 雙 峰(通信作者) 周江軍 劉繼春

( 1 南昌大學第一附屬醫院高新醫院, 江西 南昌 330096 ; 2 中國人民解放軍聯勤保障部隊第九2八醫院; 3 中國人民解放軍總醫院第四醫學中心)

隨著社會的發展,醫學技術的進步,不可避免的社會人口老齡化趨勢,造成如今因各種原因(老年性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死及髖關節骨關節炎)所致髖關節疾病不斷增加[1]。 同時,隨著人們對生活品質的要求不斷提高,外科手術的療效可以使病人更快的恢復到正常的生活狀態,因此,選擇手術的患者的數量也在不斷增長。 并且,全髖關節置換(total hip arthroplasty,THA)手術技術的不斷發展,圍術期技術的進步,手術后可恢復髖關節功能和穩定性,減輕髖關節活動的疼痛,并能實現早期下地活動,以避免因長期臥床導致的各種并發癥,比如下肢靜脈血栓形成、皮膚長期受壓形成的褥瘡以及肺部感染等,明確改善了患者生活質量,逐步被患者接受,成為治療髖關節疾病終末手術方式。 雖然人工全髖關節置換手術是如今最成熟的人體關節置換手術,但不可否認的是,術中截骨及松解部分軟組織,造成的損傷較大,術中出血較多,術后疼痛明顯,隱性失血增加[2],很多患者因此而懼怕手術。 圍術期管理是THA 不得不面對的治療關鍵,在術后早期進行有效的疼痛控制,降低術后出血量,降低同種異體輸血的需求,有利于早期進行功能鍛煉,預防術后并發癥[3]。 丹麥Kehlet[4]研究認為,單一的干預措施無法解決加快病人術后恢復的普遍問題,所以他建議采取多模式,多學科協作,降低病人對手術的應激反應,從而促進病人的恢復,然后,加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的產生,在圍術期采取了許多經循證醫學證明是行之有效的措施,從而減少了手術的應激反應和并發癥的發生,從而幫助病人迅速恢復。 現今,隨著關節置換手術的增加,關節外科醫生更加注重如何使患者快速康復,加速康復外科理念在關節手術中也獲得了最大化發展。 Jones[5]等的研究顯示,采用加速康復外科理念進行關節置換的病人,其術后對手術的滿意程度和生存質量都優于傳統關節置換組。 在THA 手術后,進行有效的疼痛管理,可以更好地早期恢復功能,而且可以降低慢性疼痛的發生率[6]。 圍術期鎮痛療法頗多,口服、肌注、靜滴各類消炎鎮痛藥物或自控硬膜外鎮痛泵鎮痛,均有一定程度的鎮痛效果,然而其存在惡心、嘔吐及呼吸抑制等各種副反應,并且超過一半的術后疼痛管理效果并不成功有效[7]。 如何減少此類鎮痛藥物劑量及濃度,是臨床工作的重點。多模式鎮痛是目前臨床上最有效的止痛方式,它可以將2 種或2 種以上的止痛藥和/或治療方式聯合起來,提高止痛效果,減少單一用藥的劑量和副作用,縮短藥物的生效時間,延長止痛時間[3,8]。 雞尾酒療法即局部浸潤麻醉,是一種有效的多模式鎮痛方式,即將一定配比的幾種或多種混合藥物局部注射于關節周圍軟組織。 由KERR[9]首次報道,并將此方法應用于髖膝關節置換患者的術后鎮痛,超過66%效果明顯并證實其安全性。 其后長期應用于全膝關節置換,能有效控制術后膝關節疼痛和其他不良反應,促進病人快速恢復[10]。 朱劍熹[11]等文獻分析研究表明,雞尾酒療法可明顯減輕THA 患者術后活動的疼痛,有效降低術后并發癥和縮短住院時間。雞尾酒療法相對于其他的鎮痛方式具有優勢,具體表現在可根據患者受傷部位直視給藥,操作簡便,增加了注藥的精準度和療效,并且減少了常規鎮痛藥物藥量的使用,降低藥物的不良反應,對關節置換術后的康復有重要意義[12]。 雖然已經有大量的研究證明了雞尾酒療法在關節置換術中的療效和安全性,但是不同的研究中,具有不同的配伍方案和不同的藥物劑量,并沒有被普遍認可的最佳配伍方案[13]。 圍術期有多種方式用來減少術中失血,如術前自體血儲存、術中自體血回輸、低血壓麻醉或急性等容性血液稀釋等方法。 研究證實,氨甲環酸(tranexamic acid,TXA ) 多次靜脈使用可有效減少患者手術總失血量、外滲在組織間隙和積留在手術部位的血液、以及由于溶血作用所引起的血紅蛋白丟失等,并且不增加靜脈血栓或血栓栓塞的發生率,減少病人的輸血需求[14-16]。 雞尾酒療法中常使用的羅哌卡因,能夠與多種藥物(激素、腎上腺素、非類固醇類等)配伍使用,進行局部注射,并且對減輕術后疼痛、出血有確切的療效[17-18]。 為了研究出最佳的雞尾酒療法配伍方案,使其不僅有減輕組織的炎癥反應以及鎮痛的效果,而且達到減少失血的目的。因此,在2020 年12 月—2021 年12 月,本研究團隊進行了在單側后外側入路初次THA 手術中雞尾酒療法優化的前瞻性隨機對照研究,期望為該項安全、有效的止痛方式提供了理論基礎。 現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取我院2020 年12 月—2021 年12 月擬行初次人工全髖關節置換手術的患者48 例,用數字表法隨機分為觀察組和對照組,每組各24 例。 觀察組(n= 24):男性14 例,女性10 例;平均年齡66.4 歲;髖關節骨關節炎6 例,股骨頭壞死8 例,股骨頸骨折10 例。 對照組(n=24):男性16 例,女性8 例;平均年齡64.2 歲;髖關節骨節炎8 例,股骨頭壞死8 例,股骨頸骨折8 例。 2 組基線資料比較(年齡、性別、身高、體質量,以及體質量指數(BMI=體質量/身高2),符合入組疾病種類(股骨頭壞死:ONFH,股骨頸骨折:FNF,骨關節炎:OA )。 見表1。(1) 納入標準:初次單側行后外側入路的人工全髖關節置換術患者;術前凝血功能和肝腎功能指標無異常;術前雙下肢靜脈彩超無血栓等血管異常;簽署參與臨床研究知情同意書。 ( 2 )排除標準:有靜脈血栓栓塞、肺栓塞、腦梗死或冠心病病史者;服用抗凝類藥物停藥＜7 天者;對藥物(氨甲環酸、羅哌卡因、醋酸曲安奈德、腎上腺素、氟比洛芬酯、芬太尼)過敏或有使用禁忌者;術前纖溶指標異常者( FDP＞5 mg / L 或D-二聚體＞1.0 mg / L );術前C 反應蛋白＞20 mg/L;高風險的血栓患者(例如房顫、心臟起搏器及支架植入術后);術后有嚴重并發癥患者;患者因各種原因不能回院隨訪者;精神系統疾病及無法完成視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)者。

表1 2 組基線資料比較(,n=24)

表1 2 組基線資料比較(,n=24)

組別性別(男/女)年齡(歲)體質量指數(kg/m2) 病種(ONFH/FNF/OA)引流量(mL)觀察組14/1066.4 ±8.223.2 ±2.16/8/10286 ±101對照組16/864.2 ±6.424.2 ±1.98/8/8328 ±110 χ2/t0.0960.3250.6690.4520.226 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

1.2 方法

術前準備:入院后,患者均詳細了解了全髖關節置換手術治療過程和術后詳細的康復訓練計劃,所有患者均于術前接受疼痛評估教育,確?；颊叩难獕汉脱窃诤线m范圍內,然后依據不同的手術進程和順序進行個體化管理,術前24 小時正常飲食,術前8—12 小時進食適量稀飯、饅頭。 手術方法:入組患者的手術均由同一手術團隊完成,采用腰椎和硬膜外聯合麻醉方式。 所有植入的全髖關節置換假體均為美國捷邁公司生產的生物型假體。 手術前30 分鐘靜脈滴完抗生素及氨甲環酸20 mg/kg,手術采用常規的髖關節后外側入路、生物型髖關節假體完成,髖關節囊進行縫合,封閉切口,按不同研究分組實施手術切口和切口的關節囊局部浸潤止痛。 觀察組為切口及關節囊關閉前注射生理鹽水100 mL+腎上腺素0.1 mL+氨甲環酸1 g+羅哌卡因75 mg+醋酸曲安奈德10 mg +氟比洛芬酯50 mg +芬太尼0.05 mg 進行浸潤;對照組為縫皮前切口周圍局部浸潤注射生理鹽水100 mL。 術區常規放置引流管1 根。 術后治療:患者在麻醉清醒,返回病房后,逐漸增加飲水,無嗆咳后再逐步過渡到進食狀態,2 組患者均使用靜脈患者自控式鎮痛泵。 術后常規口服NSAIDS 類藥物鎮痛。 血栓的防治措施主要是通過物理預防(主動屈伸下肢關節+被動關節松動訓練)結合藥物(低分子肝素),術后在條件允許的情況下盡早進行髖關節屈曲和外展功能鍛煉,術后1 天可以下床自主行走。 出院標準是患者髖關節外展達30 °,并且能主動屈曲達到90 °。 入組患者均需要在手術后2 周進行跟蹤隨訪。

1.3 觀察指標

觀察指標如下:(1)手術前后1 天和2 天血紅蛋白的變化。 以血紅蛋白之差為基礎,計算最大血紅蛋白降低值。 (2)圍術期出血總量。 術前、術后1、2天失血。 (3) 視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale,VAS)。 手術前、手術后當天以及術后第1、2 天進行髖關節活動。 (4)評估患者出院時關節活動度。

1.4 統計學分析

統計數據用SPSS21.0 進行分析,2 組的計量數據采用兩獨立樣本資料的t檢驗,計數數據采用卡方(χ2)檢驗,檢驗水準ɑ 取雙側0.05,P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術中、術后基本情況

48 例患者在手術過程中,無患者出現脂肪栓塞、低血壓休克及呼吸心跳停止等并發癥,各項指標均平穩,安全返回病房。 入組患者平均住院天數為(10.40 ±2.01)天,無術后感染發生。

2.2 2 組圍術期及術后隨訪指標比較

2 組患者在手術時間、最大血紅蛋白下降值、總失血量無統計學差異(P＞0.05 )。 見表2。

表2 2 組圍術期及術后隨訪指標比較(,n=24)

表2 2 組圍術期及術后隨訪指標比較(,n=24)

組別最大血紅蛋白下降值總失血量(mL)手術時間(min)觀察組24.6 ±7.4568.8 ±205.762.2 ±20.1對照組22.5 ±8.0544.6 ±199.161.8 ±18.2 t0.3750.4260.196 P＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 2 組圍術期VAS 疼痛評分比較

2 組術前VAS 疼痛評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)、根據設計好術后的各時間點進行手術側髖關節活動時的VAS 疼痛評分比較,差異有統計學意義(P＜0.05 )。 見表3。

表3 2 組圍術期VAS 疼痛評分比較(,分,n=24)

表3 2 組圍術期VAS 疼痛評分比較(,分,n=24)

組別術前術后術后1 天術后2 天觀察組 5.5 ±1.61.4 ±0.71.3 ±0.81.3 ±0.5對照組 5.6 ±1.72.6 ±1.22.5 ±1.02.2 ±0.8 t0.3750.0010.0020.002 P＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 2 組屈曲、外展活動度比較

2 組病人出院評估時,觀察組在髖關節主動屈曲達到平均90 °和外展角度達40 °的情況下有明顯的疼痛限制,而對照組的患者疼痛受限平均為70 °和30 °。 結果表明,2 組間的統計學差異有統計學意義,病人的主觀滿意度有顯著提高。 見表4。

表4 2 組屈曲、外展活動度比較(, °,n=24)

表4 2 組屈曲、外展活動度比較(, °,n=24)

組別屈曲外展觀察組90.2 ±3.636.2 ±5.7對照組78.8 ±5.730.1 ±2.2 t 0.0020.001 P＜0.05＜0.05

3 討論

疼痛目前已經被國際公認為人體的第5 大生命體征,強烈的疼痛感不僅能夠影響到人體的不同組織器官的正常功能,包括心血管、呼吸、消化系統等,而且對于精神心理健康也有損害,對圍術期造成不可估量的影響,直接決定患者能否快速康復及早期出院。 手術帶來的急性疼痛多在術后1 周內,其帶來的感覺不適,不僅使患者身體遭受痛苦,其給與病理生理均多危害。 急性疼痛若不能有效控制,容易轉化成慢性疼痛,對患者產生身心的折磨,嚴重影響患者后期的康復和生活。 為了達到更好的鎮痛效果,通過不同途徑阻斷疼痛神經的敏感性,使用的給藥方式可以有口服、局部浸潤或靜脈滴注等給藥,多種止痛藥物聯合應用即多模式鎮痛方式。 術中羅哌卡因溶液混合相應比例醋酸曲安奈德局部注射聯合抑制炎癥反應,同時術后口服NSAIDs 藥物及微量自控式鎮痛泵的多模式疼痛管理模式,不僅顯著減輕了麻醉效果消失后的疼痛感,而且縮短患者的康復時間,病人的自主滿意度逐漸增加[18-20]。 在骨科大手術圍術期,采取糾正貧血、規范手術操作和圍術期靜脈注射氨甲環酸(TXA)等方法,可以顯著減少圍術期出血和輸血率的發生[21-22]。 腎上腺素具有收縮血管的功能,可減輕局部麻藥的毒性,延緩藥物的吸收,并能使麻醉持續更長[23-24]。 多模式鎮痛方案治療已經被許多專家認可并應用指導臨床工作數十年[25-28],仍然有一些關于行關節置換術的問題無法得到更好的優化,包括了術后疼痛、出血多以及能否早期進行康復功能鍛煉等。 為了使患者早日康復,我們需要尋找更好的治療方案,而雞尾酒療法是一個很有前景的項目。

雞尾酒療法的配伍方法很多,常見的有氨甲環酸、羅哌卡因、復方倍他米松、腎上腺素、嗎啡等。 許多研究顯示,采用雞尾酒療法可以顯著地減少術后的痛苦和不良反應,節約了經濟費用,對病人的早期功能鍛煉和身心恢復都是有益的。 目前國內和國際上對雞尾酒療法的配方用量還沒有一個統一的標準。 氨甲環酸是THA 圍術期常用的止血藥,應用于關節腔的局部注射可以最大限度地促進術后傷口的吸收[29]。 羅哌卡因是近些年的一種新型局部麻醉藥,其心血管、神經毒性較輕微,同時擁有良好的鎮痛效果[30]。 腎上腺素聯合氨甲環酸能明顯降低患者THA 的出血風險,但不會使血栓發生的風險升高[31]。 復方倍他米松是一種含有倍他米松磷酸鈉和二丙酸倍他米松的復合制劑,研究證實其能減少炎性因子的釋放和傳遞,同時還能清除組織代謝產物及破壞碎片,促進關節液的回流,改善關節腔內環境,從而達到有效地緩解髖關節置換術后的早期疼痛的目的[32]。 氟比洛芬酯注射液由脂微球和氟比洛芬酯組成,起效快,具有良好的抗炎鎮痛效果,既往研究常用與雞尾酒療法配合靜脈滴注使用[33]。芬太尼屬于傳統阿片類鎮痛藥物,鎮痛效果強烈,然而會有惡心、嘔吐甚至呼吸抑制等副反應發生,局部用藥療效并不明確。 在本次的研究中,作者采用雞尾酒療法的主要藥物包括氨甲環酸、腎上腺素、醋酸曲安奈德、羅哌卡因、氟比洛芬酯及芬太尼。 通過觀察術后VAS 疼痛評分,與對照組相比,發現術中使用雞尾酒療法(氨甲環酸+羅哌卡因+醋酸曲安奈德+腎上腺素+氟比洛芬酯+芬太尼的局部浸潤止痛方案)的入組患者,手術后止痛效果更好,關節活動度更好,不良反應發生率也更少。 因此,研究表明,作者選擇的雞尾酒療法(氨甲環酸+羅哌卡因+醋酸曲安奈德+腎上腺素+氟比洛芬酯+芬太尼)是一種非常安全、有效的治療方法,通過局部浸潤止痛來減輕THA 術后早期疼痛,降低老年病人對阿片類藥物的依賴,有利于高齡病人在術后早期恢復的情況下,避免THA 手術后出現的嚴重并發癥。 本研究是一項前瞻性、隨機、雙盲對照研究,其缺點在于:(1)本研究樣本數量沒有嚴格估計,樣本數量不多;(2)本研究未對各種藥物劑量做最佳預估,同時因藥物種類繁多,干擾因素增加;(3) THA 病人的術后追蹤隨訪期短,而且評價其安全性常常要達到術后3 個月左右的時間;(4) 本研究對患者中長期副反應缺乏比照。 本文提出局部浸潤雞尾酒療法(氨甲環酸+醋酸曲安奈德+ 腎上腺素+ 氟比洛芬酯+ 芬太尼)是一種安全、有效的治療方法,不僅能夠減少高齡患者術后的不良反應,而且減輕了因疼痛帶來的痛苦。 但THA 術中使用雞尾酒療法的最佳配伍方案還需進一步的研究探討。