經皮微創股骨近端防旋髓內釘內固定治療高齡股骨轉子間骨折的手術室護理

孫 濤 王麗楠(通信作者)

( 大連市中心醫院, 遼寧 大連 116033 )

對于股骨轉子間骨折患者來說,手術治療是常見且有效的治療方式,能夠得到理想的治療效果,幫助患者恢復相關功能。 經皮微創股骨近端防旋髓內釘內固定操作簡單、出血量少,但是高齡患者會因為對疾病知識的不了解,出現焦慮和恐懼等負性情緒,降低依從性,不利于手術開展[1]。 此時將護理的重要性凸顯出來,能夠改善患者的不良情緒,讓患者保持積極樂觀的態度面對治療,提升治療效果[2]。 基于此,本院對手術室護理配合對行經皮微創股骨近端防旋髓內釘內固定治療的高齡股骨轉子間骨折患者的效果進行了研究。 報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將本院2019 年11 月—2021 年3 月收治的92 例高齡股骨轉子間骨折患者作為研究對象,根據抓小球方式將其分為2 組,每組各46 例。 對照組男性和女性患者分別為26 例和20 例;年齡60 ～83 歲,平均年齡為(69.53 ±6.54)歲。 觀察組男性和女性患者分別為24 例和22 例;年齡61 ～84 歲,平均年齡為(70.48 ±6.42)歲。 所有患者具有完整的臨床資料,簽署了知情同意書,沒有出現中途轉院和退出研究的情況。 2 組患者臨床資料沒有明顯的差別(P＞0.05),可以進行對比。

1.2 方法

所有患者均需接受經皮微創股骨近端防旋髓內釘內固定治療。 給予患者全身麻醉,指導患者保持仰臥位體位,骨折端復位,在大腿內外側、髕骨處作約2 cm 的縱行切口。 使用X 線機觀察,在X 線機引導下實施開骨窗操作,部位為骺板上側,切口長度約1 ～2 cm,經外側骨窗置入彈性髓內釘,使用X 線機觀察,在髓內釘到骨折線下側以后,給予復位,繼續推進彈性髓內釘,控制大粗隆骨骺間和外側彈性髓內釘的距離約1 cm;若患者髓內釘是經大腿置入時,操作方法與上述一樣,控制近端骨骺下側和外側彈性髓內釘的距離約1 cm。 取X 線機明確鋼板與骨折線位置,效果滿意以后,清洗傷口,縫合。 在此基礎上,給予對照組常規護理。 包括叮囑手術的注意事項,并進行生活等方面的指導,做好術前檢查和醫療器械的準備工作。 給予觀察組手術室護理配合。 方法為:(1)手術之前。 ①需要為患者進行心理護理,觀察患者的情緒變化。 因為高齡患者在骨折之后身體功能會受到限制,對于手術和疾病的不了解,導致不良情緒的出現,此時使用合理的方式開導和安慰患者,積極的溝通,并讓他們對疾病有更多地了解,消除錯誤認知,提升配合度。 還需要講解手術的步驟以及可能出現的不良癥狀,提供成功案例,增強治療信心。 ②檢查手術所需要的器械是否可以正常使用,并核對所需要的藥品。 在手術開始前做好消毒工作,確保符合手術要求。 給予患者術前指導,預防術中血液凝結現象。 根據快速康復理念調整禁食禁飲時間,減少傳統因禁食水帶來的不利狀態。 完善麻醉風險、營養狀態、虛弱指數等各類評分,有內科合并癥積極請相關科室會診,及時治療原發病。 積極進行院內麻醉科、營養科及康復科等相關科室的?？漆t療會診,患者病情需要時請相關?？谱o理會診或MDT 護理會診。 (2)患者在入手術室以后。 ①在護理人員的指導與協助下做好術前準備:通過言語溝通、肢體接觸,給予患者鼓勵與支持,監測患者的生命體征指標,包括心率、血壓、呼吸、脈搏等,積極與手術醫師配合,完成手術,輔助患者調整體位,充分暴露手術視野,取合適體位墊安置,注意放置支撐物位置,確保局部壓力緩解,檢查受壓部位,在安全以后實施手術治療。 ②保溫護理:手術前30 分鐘手術室溫度調至24 ℃～26 ℃,保持手術室溫度在25℃左右;采用充氣型保溫毯覆蓋患者未消毒區域進行保暖,該保溫毯由充氣保溫裝置及雙層薄膜樣保溫紙組成,具有隔離保溫和主動加熱的疊加保溫作用,調節裝置溫度36 ℃～40 ℃。 術中使用的消毒液、輸注液體、血液、要求規定血液進行加溫,沖洗液放置于恒溫水箱保持37 ℃恒溫。 利用體溫表測量患者腋下溫度3 次,分別為插管后、手術開始1 小時及術畢,取平均值,根據體溫調節充氣型保溫毯溫度。使用加溫毯、輸液加溫器、保溫被等,覆蓋四肢,并使用棉褲、棉被覆蓋,消毒動作應當盡快完成,促進機體的大面積暴露時間最大程度減少。 ③加強并發癥預防管理:a 壓瘡預防。 保持正確的體位狀況,及時更換體位,觀察患者受壓部位是否存在異常,護理過程中需要注意確保骨骼突出部位交替受壓,半臥及側臥位時抬高床頭分別在30 °以下、30 °左右,確保其穩定性,引導患者進行翻身運動,最佳間隔時間為2 小時左右。 b 血栓預防。 患者進行適當被動運動,如肢體遠端向近端逐漸靠近,被動按摩患者的腓腸肌、股四頭肌。 麻醉藥物的藥效消除以后,護理人員輔助患者有效翻身,2 小時翻身1 次。 患者在意識清醒以后,鼓勵患者進行適量主動運動。 在患者進入到手術室之前需要將溫度和濕度調整到合適的范圍中,并堅持無菌操作,配合醫生做好靜脈穿刺工作,避免出現靜脈留置針滲漏的情況。 積極地和醫生溝通,幫助患者改變體位,并做好生命體征監測工作,發現異常時及時通知醫生,第1 時間作出處理。 (3)手術之后。 若術后病情需要,術后入監護室監測,采取平臥位體位,頭向一側偏置,床頭抬高約15 °,緩解頭部充血。 取合適體位墊安置,注意放置支撐物位置,確保局部壓力緩解,檢查受壓部位。 做好體征監測,使用Aldrete PACU 量表評估,結合患者循環、呼吸、神志、肌力綜合評估,共0 ～10 分,結合評分結果確定關注程度。 加強呼吸道護理:吸引器性能需保持良好,在拔管前應當充分吸氧,及時吸凈口腔、咽喉血塊。 在拔管以后,實施面罩吸氧,關注呼吸頻率、氧飽和度、呼吸深度等,觀察喉頭水腫、舌根后墜等先兆反應,及時采取措施干預。 加強循環系統護理:患者在術后應用局部腎上腺素治療,結合患者實際情況選擇控制性降壓術,麻醉加深,微泵靜注硝酸甘油。 關注血壓情況,對輸液速度合理調整,在必要時應用升壓藥治療。 積極實施鎮痛、鎮靜治療,預防吸痰刺激,在吸痰時動作輕柔,且吸引時間不可過長,若患者氣管導管不耐受,需盡早將氣管導管拔除。 (4)待病情穩定轉入普通病房。 術后予加強生命體征監護,注意心、肺功能變化。 加強術后護理。加強并發癥預防管理,對于跌倒預防,患者的物品擺放情況,床邊放置床頭柜,擺放水杯、紙巾等物品,方便患者取用。 整理患者用品,避免出現摔倒現象。對于壓瘡預防,保持正確的體位狀況,并定期更換患者的體位,密切關注受壓部位,在發現異常時應當及時采取措施進行干預。 對于血栓預防,患者進行適當被動運動,需要注意的是,在按摩過程中,手法嫻熟,且動作盡可能輕柔,避免對組織皮膚產生損傷;在腳后跟墊置一軟枕,腳后跟與床面間夾角為20 °～30 °,指導患者進行雙側足踝運動、膝關節屈伸活動。 需要重視疼痛護理工作,此種癥狀是手術最常見并發癥,也會對療效和預后產生影響。 使用轉移注意力和按摩等方式緩解疼痛,并遵循醫囑使用鎮痛藥物,在護理人員的指導下,鍛煉患者的呼吸功能,并加強呼吸道護理,預防并發癥,促使機體體能增加。 其次,做好飲食護理。 確?；颊郀I養均衡,飲食清淡,并且補充足夠的蛋白;叮囑患者合理運動,確保盡快地恢復相關功能。

1.3 觀察指標及評定標準

觀察和對比2 組情緒評分、臨床指標以及并發癥發生、術后恢復情況。 (1)評估患者情緒的時候使用的是SAS 和SDS 評分表,分數越高說明患者的情緒越差[3]。 (2)臨床指標包括患者的手術時間和住院時間。 (3)詳細統計臨床愈合時間、骨折愈合時間與固定物取出時間。 (4)使用Harris 評估治療前、治療后3 個月髖關節功能。 滿分100 分,分數越低表示功能越差。 (5)詳細統計患者治療前、治療后的步長、步速,對比分析。

1.4 統計學分析

使用SPSS21.0 軟件將研究的數據進行分析,計量資料用()表示,計數資料用(n,%)表示,并分別用t和χ2進行檢驗,當P＜0.05 時具有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者情緒評分對比

護理前,2 組患者情緒評分對比無統計學意義(P＞0.05),護理后,觀察組患者情緒評分明顯比對照組低(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組患者情緒評分對比(,分,n=46)

表1 2 組患者情緒評分對比(,分,n=46)

組別SASSDS護理前護理后護理前護理后對照組64.45 ±5.67 40.12 ±2.13 63.79 ±5.42 41.78 ±1.42觀察組64.12 ±5.89 36.23 ±2.04 63.89 ±5.31 34.71 ±1.46 χ20.8958.9460.75625.258 P0.4310.0000.4310.000

2.2 2 組患者臨床指標對比

觀察組各項指標明顯優于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組患者臨床指標對比(,n=46)

表2 2 組患者臨床指標對比(,n=46)

組別手術時間(h)住院時間(d)對照組65.98 ±2.4815.69 ±1.23觀察組55.21 ±2.7411.24 ±1.06 χ219.76518.588 P 0.0000.000

2.3 2 組患者并發癥發生率對比

觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者并發癥發生率對比(n,%,n=46)

2.4 2 組骨折愈合時間對比

觀察組臨床愈合時間、骨折愈合時間與固定物取出時間均低于對照組,差異(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組骨折愈合時間對比(,m,n=46)

表4 2 組骨折愈合時間對比(,m,n=46)

組別臨床愈合時間 骨折愈合時間 固定物取出時間對照組2.79 ±0.455.17 ±0.5411.23 ±1.23觀察組2.09 ±0.363.46 ±0.475.76 ±1.09 t4.096 75.146 35.789 6 P0.000 00.000 00.000 0

2.5 2 組髖關節功能評分對比

觀察組患者治療后髖關節功能評分高于對照組,P＜0.05。 見表5。

表5 2 組髖關節功能評分對比(,分,n=46)

表5 2 組髖關節功能評分對比(,分,n=46)

組別治療前治療后對照組62.45 ±6.1669.84 ±4.17觀察組62.67 ±6.0975.79 ±4.25 t 0.835 16.734 6 P 0.427 40.000 0

2.6 2 組步長、步速對比

觀察組治療后步長、步速優于對照組,P＜0.05。見表6。

表6 2 組步長、步速對比(,n=46)

表6 2 組步長、步速對比(,n=46)

組對照.04觀察.07 t6 P0.894 50.000 00.534 10.000 0

3 討論

近幾年,醫療技術的提升,促使多種新型技術廣泛使用在臨床治療當中,其中就包含微創技術。 股骨轉子間骨折是一種常見骨折類型,一般會經皮微創股骨近端防旋髓內釘內固定治療,可以得到理想的治療效果,手術時間短,對患者影響比較小,利于患者術后恢復[4]。

3.1 髓內釘內固定治療的優勢

第1 代髓內釘采用Rush 棒狀釘進行固定,無法牢固固定骨折,且不能有效對抗旋轉,在棒的近端極易發生撞擊[5]。 對于第2 代髓內釘,其代表為Polarus 釘,盡管有近端鎖定,但其位置為近端骨折疏松處,復位丟失發生率較高,極易出現螺釘退釘,對于年輕人而言,術后效果良好,對于老年人而言,膝關節功能差,若患者為3 部分骨折,極易發生骨折不愈合[6]。 第3 代髓內釘為直型股骨近端髓內釘、彎型股骨近端髓內釘。 彎型股骨髓內釘具有一定外翻角(4 ° ～6 °),進針點靠外,可暴露,且不會對關節軟骨產生干擾。 然而,手術治療時,髓腔開口可引起岡上肌肌腱損傷、大結節骨缺損,繼而出現活動受限、疼痛等癥狀,且彎釘操作可造成大骨節塊分離,繼而出現關節外展[7]。 股骨防旋髓內釘具有較多優點,如切口小、創傷小、術中出血量少、手術時間短、操作簡單等,可有效保護骨折區生物環境,對骨折愈合十分有利。 股骨旋轉髓內釘。 股骨防旋髓內釘直徑型號有2 種,即直徑9.5 mm、直徑8.0 mm。 股骨髓內釘在打入以后,髓腔中心與遠端中心重合,與股骨骨折特點相符,進針點內移可有效預防插釘造成大結節骨段分離。 對于近端鎖定螺釘,且縫合孔較多,具有縫合固定結節作用,近端可選擇多角度固定螺釘,在螺釘頭部取3.5 mm 鎖定螺釘置入,提供了股骨頭后內側高密度區支持[8]。 對于股骨骨折手術治療患者,手術失敗的主要原因之一為內側無支撐,髓內釘集中應力比側方固定鋼板較小,和股骨近端解剖軸線的方向保持一致,因此,髓內釘斷裂發生率較低。相比于鎖定鋼板,髓內釘具有更強的力學強度,股骨螺距釘斜行置入,內側骨質的穩定性明顯提高,且軸向穩定、旋轉穩定進一步提高。 當股骨近端骨折患者的骨折至股骨干,可采用加長版髓內釘,使用短板髓內釘時能夠動態或靜態鎖定遠端鎖定結構[9]。 以生物力學角度進行分析,股骨近端防旋髓內釘優點如下所示,進釘點直、角度固定穩定、遠端多平面鎖定螺釘、斜行股骨距螺釘。 有學者[10]提出,股骨頭的頂點骨折較好,在此處進釘以后,固定穩定性增加。 股骨近端防旋髓內釘與生物力學特點相符,所提供的抗拔出力、錨合力更佳,且與股骨頭骨重量的分布特點相符合。

3.2 手術室護理配合的應用價值

由于骨折患者年齡比較大,發病突然,疼痛感較為強烈,會導致患者無法正常的生活,降低生活質量,影響身心健康,導致患者一時無法接受。 再加上患者對疾病并不了解,會擔心手術治療效果,產生恐懼等負性情緒,從而手術配合度降低,不利于手術治療,此時需要使用合理的方式進行護理,提升依從性,與此同時改善患者的預后效果,縮短住院時間。常規護理是一種傳統的護理方式,重視的是治療效果,輕視所出現的不良情緒,針對性較差,并不利于患者治療和康復,也無法將護理優勢發揮出來。 手術室護理配合是一種新型的護理方式,將患者當做護理中心,能夠為患者提供全面且優質的護理服務。實際護理當中,會評估患者對疾病的認知以及不良情緒,講解疾病和手術相關知識,開導并安慰患者,提供成功案例,增強患者的治療信心,消除恐懼和緊張等情緒,讓患者保持最佳狀態接受治療。 在手術中,會為患者提供良好的護理環境,并且器械護士和巡回護士能夠密切的配合,提升手術操作的安全性和準確性。 密切觀察患者的生命體征,減少異常情況的出現,讓手術進程加快。 并且還會注意術中低體溫等情況的出現,避免手術對患者產生影響,提升療效。 手術之后,通過早期的疼痛和生活方面的干預,讓患者可以加快術后恢復各項功能的速度,早日康復出院。 在本次研究當中,觀察組患者各項評分明顯優于對照組(P＜0.05),說明手術室護理配合能夠有效地改善患者所出現的負性情緒,減少情緒對手術的影響,讓患者得到更為有效的治療;本次研究還對臨床指標和并發癥發生情況進行了研究,觀察組各項臨床指標明顯優于對照組(P＜0.05);觀察組并發癥發生率明顯低于對照組(P＜0.05),說明此種護理方式能夠有效地降低術后并發癥的發生,縮短手術和住院時間,讓患者早日康復。 本研究中,觀察組臨床愈合時間、骨折愈合時間與固定物取出時間均低于對照組(P＜0.05)。 觀察組患者治療后髖關節功能評分高于對照組(P＜0.05)。 觀察組治療后步長、步速優于對照組(P＜0.05)。 提示手術室護理配合能夠加速恢復,改善髖關節功能,對疾病的治療十分有利。

綜上所述,使用手術治療的高齡股骨轉子間骨折患者能夠在手術室護理配合中逐漸改善自身所出現的不良情緒,降低并發癥的發生,安全性更高,利于術后恢復,值得臨床推廣和應用。