氣管切開時機對神經重癥機械通氣患者預后的影響分析

王 奎,范曉莉,陶秀彬,王楚楚,黃 進,邵雪非

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 1.神經內科ICU;2.護理部;3.神經外科,安徽 蕪湖 241001)

神經重癥患者常由于嚴重的中樞神經功能受損而引發嚴重的意識障礙,進而導致患者出現氣道保護能力下降、誤吸、肺部感染甚至死亡等。因此,臨床上常選擇氣管切開術和機械通氣作為保證此類患者氣道安全管理的常用措施。但是,目前對于氣管切開時機的選擇[1]以及能否通過早期氣管切開措施降低該類患者的呼吸機相關性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的發生率、住院病死率以及改善神經功能預后等方面仍存在一定的爭議[2-4]。因此,本研究旨在通過回顧性分析不同氣管切開時機對神經重癥機械通氣患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選擇2020年1月～2021年12月入住弋磯山醫院神經外科重癥監護病房(Neurosurgery Intensive Care Unit,NSICU)進行有創機械通氣且行經皮氣管切開(percutaneous dilational tracheotomy,PDT)的患者274例。納入標準:①年齡≥18歲且<80歲;②入住NSICU需要進行氣管插管行有創機械通氣的患者;③住院治療期間行PDT患者;④經影像學檢查證實以原發神經中樞性疾病為主要診斷且首次發病的患者。排除標準:①年齡<18歲或≥80歲;②未經氣管插管行有創機械通氣患者;③住院治療期間未行PDT患者;④家屬放棄治療;⑤臨床資料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組 根據患者氣管插管至氣管切開的時間將患者分為早期氣管切開組與晚期氣管切開組。早期氣管切開定義為氣管插管至氣管切開的時間≤3 d,晚期氣管切開定義為氣管插管至氣管切開的時間>3 d[5]。

1.2.2 資料收集

1.2.2.1 基礎資料 收集患者性別、年齡、診斷、體質量指數(body mass index,BMI)、病變部位、吸煙史、基礎疾病史、是否存在大腦中線偏移、入院時格拉斯哥評分(Glasgow Coma Scale,GCS)及瞳孔光反射情況、入院時APACHEⅡ評分及SOFA評分、入院24 h內的動脈血氣、血常規、血生化、心功能化驗指標等一般基礎資料。

1.2.2.2 主要觀察指標 觀察兩組患者鎮痛鎮靜時間、6個月格拉斯哥預后評分(Glasgow Outcome Scale,GOS)、ICU住院時間、總住院時間、總機械通氣時間、ICU病死率、住院病死率、28 d及90 d病死率、VAP發生率、顱內感染發生率、深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)發生率。

2 結果

2.1 兩組患者一般基礎資料對比 早期氣管切開組診斷為急重型顱腦損傷患者的占比高于晚期氣管切開組,而診斷為顱內動脈瘤患者的占比低于晚期組,差異有統計學意義(P<0.05)。早期氣管切開組入院時雙側瞳孔光反射靈敏占比低于晚期組,而光反射消失占比高于晚期組,差異有統計學意義(P<0.05)。早期氣管切開組患者入院時GCS評分低于晚期組,而入院時APACHEⅡ評分高于晚期組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般基礎資料對比

2.2 兩組患者住院并發癥及住院結果對比 早期氣管切開組患者VAP的發生率、鎮痛鎮靜時間、總機械通氣時間、NSICU住院時間均低于晚期組,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者住院并發癥及住院結果對比[n(%),M(P25,P75)]

2.3 兩組患者臨床預后對比 兩組患者在病死率、GOS評分及生存率方面,差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3及圖1、2。

圖1 兩組患者28 d生存分析

圖2 兩組患者90 d生存分析

表3 兩組患者臨床預后對比[n(%),M(P25,P75)]

3 討論

神經重癥機械通氣患者由于存在嚴重的意識障礙以及呼吸中樞受累無法在短期之內恢復而選擇氣管切開作為主要的氣道管理方式。但是,目前國際上對于神經重癥患者氣管切開時機的選擇仍未有明確的標準和規定[6],因氣管切開時機的不同選擇在改善患者預后方面也存在一定的差異。

本研究通過回顧分析發現在早期氣管切開組中診斷為急重型顱腦損傷患者的占比明顯高于晚期組,而顱內動脈瘤的患者占比卻相反。這說明急重型顱腦損傷患者較顱內動脈瘤患者在氣道管理難度上更大,病程更久。因此,臨床醫師在面對急重型顱腦損傷患者治療時可能更傾向于早期實施氣管切開,以便于氣道管理和臨床治療。本研究發現早期組患者在入院時雙側瞳孔光反射消失的占比明顯高于晚期組,而在晚期組中雙側瞳孔光反射靈敏的比例較高,這主要是因為瞳孔對光反應是神經中樞病情觀察的重要窗口,能夠早期識別病情的嚴重程度及進展,田潤發等[7]研究中也發現瞳孔對光反射越靈敏與出院后較低的死亡率是相關的。因此,我科對于入院時即存在雙側瞳孔對光反射消失的患者更傾向于早期氣管切開。此外,還發現早期氣管切開組患者的GCS評分更低,APACHEⅡ評分更高,這也說明早期組患者的昏迷程度更深,疾病嚴重程度更重,這與雷鈴等[8]的研究結果相似。

在臨床結果和預后方面,本研究發現早期較晚期氣管切開可以顯著降低患者發生VAP的風險,這與以往諸多研究結果[2,9-11]基本一致。這主要是因為長時間保留氣管插管會對患者的口腔和氣道黏膜造成嚴重的壓力性損傷使其防御功能下降,同時還會使患者完全失去吞咽功能造成口鼻腔分泌物下行至下呼吸道而引發誤吸。早期實施氣管切開可以及時解除氣管插管對患者氣道黏膜的壓迫和促進吞咽功能的恢復,同時也可更早地開放氣道,促進痰液引流進而降低VAP的發生率。本研究還顯示早期氣管切開可以減少患者鎮痛鎮靜的時間,這與Meng等[12]一項關于早期氣管切開(≤10 d)對長期機械通氣危重患者影響的Meta分析結論一致,劉慧權等[13]對153例重癥腦血管病患者進行回顧分析也發現早期(<4 d)較晚期(7～14 d)氣管切開患者可以顯著減少鎮痛鎮靜的時間。主要原因可能與早期氣管切開能幫助患者盡早地從氣管插管對其植物神經疼痛刺激中脫離有關,并且該類患者往往存在嚴重的意識障礙,早期減少鎮痛鎮靜藥物的使用也有利于病情的評估與判斷。最近,Marra等[14]一項氣管切開時機對急性顱腦損傷患者預后影響的Meta分析顯示早期較晚期氣管切開能夠減少機械通氣時間、縮短NSICU住院時間、總住院時間。Tavares等[11]一項選取GCS<8分的重型顱腦損傷及重癥腦卒中患者氣管切開時機對臨床影響的Meta分析也顯示出同樣的結論。本研究也發現早期較晚期氣管切開能夠顯著縮短患者總機械通氣時間與ICU住院時間,這表明早期氣管切開能夠較早地改善患者呼吸功能,有利于痰液排出,改善氧合,促進神經功能恢復,進而有利于盡早撤機并轉出ICU。但是,本研究中發現兩組患者在總住院時間上差異無統計學意義,這可能主要與神經重癥患者本身病情較為危急,致殘致死率偏高,神經功能恢復較慢有關。另外,本研究還顯示兩組患者的臨床病死率及6個月GOS評分差異無統計學意義,這與以往大部分研究結果[4,9,13]一致。僅在Qureshi等[2]一項回顧性研究中發現早期(≤10 d)較晚期(>10 d)氣管切開能夠降低顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者的病死率,這可能由于其研究人群不同以及將早期氣管切開定義的較遲有關。

本研究也存在一定的局限性:①該研究為回顧性研究非RCT研究,這可能會對患者的選擇存在一定的偏倚。②神經重癥患者早期大多存在腦部水腫高峰期,這可能會影響臨床醫師對氣管切開時機的判斷,甚至可能出現非必要的氣管切開措施,以致影響最終的分析結果。

綜上所述,早期氣管切開可以降低神經重癥機械通氣患者VAP的發生率,縮短鎮痛鎮靜時間,縮短機械通氣時間及降低NSICU住院時間,能夠改善患者部分臨床預后,值得在臨床實踐中積極實施。