單邊雙通道內鏡下單側入路雙側減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的早期療效觀察

吳天亮,夏太寶,嚴 政,薛雙桃,桂召柳,趙廣超

(華東師范大學附屬蕪湖醫院 蕪湖市第二人民醫院 脊柱外科,安徽 蕪湖 241000)

退變性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar canal stenosis,DLCS)是老年患者需通過手術治療的一種較常見脊柱疾病。椎板切除減壓伴或不伴有椎間融合是近20多年來被認為的標準手術方法,然而,脊柱開放性手術需廣泛的軟組織剝離,導致患者術后腰背痛。對于一些高齡脊柱繼發穩定患者來說,單純減壓也可獲得滿意臨床療效,且無需過度干擾脊柱的正常結構[1]。

隨著通道顯微鏡、內鏡技術和器械的快速發展,脊柱微創(minimally invasive,MI)技術在脊柱退變性疾病中已廣泛成熟開展,單邊雙通道內鏡(unilateral biportal endoscopy,UBE)輔助技術在脊柱退變性疾病治療中已普遍報道[2]。國內針對雙下肢癥狀的腰椎管狹窄患者,采用單側入路雙側減壓技術(unilateral laminotomy with bilateral decompression,ULBD)的報道較少。本研究針對DLCS患者,探討UBE輔助下ULBD技術應用的臨床療效和安全性,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析蕪湖市第二人民醫院2020年6月～2022年1月經UBE輔助下ULBD技術治療的DLCS患者35例,男21例,女14例,年齡39～92(70.2±10.8)歲。納入本研究的35例患者中,單節段減壓25例次,雙節段減壓10例次,病椎節段:L3～45例次,L4～525例次,L5～S115例次;所有患者簽署知情同意書,手術均由同一組高級職稱醫師施行。

1.2 手術適應證 所有患者為腰椎單節段或雙節段病變、均行椎間盤CT平掃、腰椎MRI顯示為中央管狹窄或側隱窩狹窄、神經源性間歇性跛行,Schizas分級為B～D級中度至重度椎管狹窄且保守治療至少6個月以上無效者。排除標準:已存在的Cobb角>20°的退行性脊柱側凸或退行性脊柱滑脫Ⅱ度以上、腰椎不穩伴有腰痛癥狀為主、腰椎感染、腫瘤病史和不能配合治療患者。

1.3 手術方法 全麻誘導后,患者俯臥位,保持腹部懸空,調整手術床,減少腰骶角,使目標間隙與地面垂直。以L4～5間隙左側為例:C型臂透視定位于L4棘突與椎板交界與L4～5椎弓根內側緣作為標記線,克氏針標記通道方向,交點頭尾相距3 cm分別作長約5、10 mm橫行切口,尾側切口作為操作通道,頭側切口作為觀察通道(圖1),十字切開深筋膜,逐層放置皮膚擴展管,交匯于L4棘突與椎板交接處,觀察通道放置插入關節鏡鞘,拔除穿刺內芯置入關節鏡頭,打開閥門放注灌洗液,內鏡下交替使用射頻、刨削器處理L4～5左側椎板間隙表面軟組織,顯露L4椎板下緣、棘突中線、L5椎板上緣,L4～5左側下關節突及椎板間黃韌帶。骨刀、磨鉆磨除L4下位部分椎板、棘突基底部骨質、L5上位部分椎板、下關節突內側部分,槍鉗咬除深層骨質,頭尾側及外側顯露黃韌帶止點,中線顯露至黃韌帶裂隙處,鈍性分離黃韌帶,先去除同側黃韌帶,保留對側深層黃韌帶,繼續使用磨鉆磨除對側L4椎板腹側骨質至對側關節突關節,磨除L5上關節突內側皮質,擴大側隱窩,咬除對側黃韌帶,完整減壓整個椎管,探查見雙側神經根及硬膜減壓徹底,無骨性及軟組織卡壓,探查椎間盤有無壓迫神經根,硬膜搏動,鏡下使用射頻仔細止血后,退出內鏡,縫合切口。

A.術前克氏針透視通道方向;B.克氏針標記透視椎間隙與地面垂直;C.手術切口。

1.4 觀察指標 記錄患者住院時間、手術時間、術中出血量,觀察并記錄并發癥發生情況,如術中硬膜撕裂、神經根損傷,術后有無硬膜外血腫、感染、再次手術等,評估患者術前、術后3 d和末次隨訪時腰背部和下肢視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分以及Oswestry功能障礙指數(Oswestry Disability Index,ODI)變化。采用改良Macnab評分評估患者滿意度。典型病例見圖2、3。

A.術前磁共振橫斷位;B.術后磁共振橫斷位;C.術后CT掃描橫斷位;D.術后三維重建示減壓范圍。

A.術中內鏡減壓松解后硬膜囊和神經根;B.同側神經根管減壓;C.對側神經根管減壓。

1.5 術后處理 常規預防性使用頭孢呋辛鈉抗生素,不超過24 h,術后給予甲鈷胺、甘露醇及地塞米松藥物等對癥治療,術后第2天佩戴腰圍輔助下適當行走活動,術后早期開展雙下肢直腿抬高及踝泵運動鍛煉,術后1周腰背肌功能鍛煉。術后復查腰椎CT三維及腰椎MRI檢查。

2 結果

2.1 患者術中及術后一般情況 所有患者均順利完成手術,手術時間60～140(94.6±21.2)min;術中出血量40～60(50.1±10.1)mL;住院時間4～9(5.5±1.2)d。隨訪時間12～30(18.6±3.5)月。

2.2 患者手術前后ODI指數和VAS評分對比 患者術后3 d和末次隨訪腰、腿VAS評分及ODI均較術前改善(P<0.05);患者末次隨訪ODI指數和腿VAS評分較術后3 d也明顯改善(P<0.05)。詳見表1。

表1 手術前后ODI指數和VAS評分對比

2.3 術后隨訪 術后隨訪期間復查腰椎攝片、CT三維重建和腰椎MRI提示椎管擴大明顯,脊髓及神經根壓迫明顯好轉。根據改良用Macnab評分標準評估手術優良率為91.43%,其中優25例,良7例,可3例。術中1例硬脊膜撕裂,術后顱內高壓癥狀,對癥處理后好轉,術后1例下肢肌力稍減弱,給予神經營養藥物治療后術后1個月完全恢復;3例術后腰骶部疼痛放射至下肢,局部壓痛點明顯,給予封閉治療后癥狀緩解,術后無硬膜外血腫、感染和傷口相關并發癥。

3 討論

對于DLCS的外科手術治療,減壓充分是術后療效滿意的最關鍵因素。早期學者通過尸體生物力學研究,比較幾種脊柱后路減壓方式,認為微創單側入路雙側減壓手術與傳統的內側關節突切除術不同,微創雙側減壓術盡可能地保留了棘突和關節突關節,減少了術后脊柱不穩定性[3]。為了促進患者術后更快恢復,各種脊柱微創方法,如:顯微鏡、擴張通道、內窺鏡或全內窺鏡輔助技術,可減少手術對脊柱椎旁肌的損傷[4-6],近幾年,UBE技術國內學者已廣泛成熟開展腰椎退變性疾病治療,獲得滿意療效,進一步擴大在頸椎及胸椎疾病中的治療[7-9]。

然而,小切口并不代表微創,術中必須要有清晰的視野、靈活的操作空間,安全且有效的技術為首先。針對雙下肢癥狀的患者,為了避免過度破壞脊柱結構的穩定性,單側入路雙側減壓是最有效的手術方法[10]。早期就有關節鏡應用于脊柱手術報道,治療腰椎間盤突出及椎管狹窄,然而,由于缺乏諸如用于止血的射頻消融電極和高效操作的磨鉆等儀器,因而發展較慢,近年來,單孔鏡技術得到快速發展,但在椎管狹窄及椎間融合技術方面受到一定限制,2017年Heo等[11]正式報道UBE應用于腰椎融合手術。詳細介紹了全內窺鏡腰椎體間融合術(LIF)的UBE技術,結合臨床隨訪分析,認為UBE技術的全內窺鏡LIF技術是治療退變性腰椎疾病的另一種微創融合手術的選擇。近年來,隨著內窺鏡技術和外科器械的快速發展,UBE技術已成功應用于涉及頸椎、胸椎和腰椎的各種疾病中[12-13]。通過觀察通道所形成的靜水壓和水流,術中可以獲得清晰的手術視野,操作通道可完成開放手術一致的操作,從而獲得更精確的減壓,對神經根和硬膜侵犯做到最小。Pao等[14]對81例椎管狹窄患者行UBE手術治療,術后隨訪中,患者腰痛的平均VAS從(4.3±3.0)分改善至(1.2±1.0)分,下肢癥狀的VAS從(7.3±2.2)分改善至(0.9±0.7)分。平均JOA評分由(13.3±7.9)分改善至(25.3±5.0)分,ODI由(54.6±16.9)分改善至(14.6±12.6)分。改良Macnab標準優47例(58.0%),良29例(35.8%),一般5例(6.2%)。平均住院時間(3.6±2.4)d。術前、術后MRI顯示硬膜截面積(CSDA)由(71.4±36.5)mm2增加至(177.3±59.2)mm2,增加(201.9%±188.0)%。入路側小關節保存率為84.2%,對側為92.9%。并發癥包括4例硬膜撕裂,1例短暫性運動無力,1例減壓不充分,1例硬膜外血腫。

Heo等[11]對比3種微創減壓技術,認為UBE對于神經根、硬膜的減壓最徹底,更好地保護了小關節突,維持了脊柱的穩定性;內鏡技術替代了傳統開放性技術,是治療腰椎退變性狹窄的安全有效方法。國內學者對45例患者UBE內鏡下行ULBD手術,術后效果滿意,術后腰部及腿部VAS評分、ODI均有改善。術后隨訪影像學顯示椎管較術前擴大明顯,神經根及脊髓無明顯壓迫,無繼發性脊柱不穩表現,無嚴重并發癥發生,認為UBE內鏡下ULBD治療DLSS,具有安全、有效、創傷小、恢復快、可最大程度保護脊柱穩定性、學習曲線相對較短等優點[15]。本研究患者手術后優良率為91.43%,手術時間及住院時間短,術中保護好關節突,術后第2天均佩戴腰圍下地活動,術后腰、腿VAS評分和ODI較術前明顯改善,術后復查腰椎磁共振硬膜面積較術前明顯擴大。UBE切口較小,縱行切開肌筋膜,首先顯露棘突基底部與椎板交界處,此處多裂肌附著較少易顯露,逐層顯露上椎板下緣、關節突內側及下椎板上緣,通過觀察通道持續生理鹽水沖洗形成靜水壓,獲得清晰手術視野,對于活動性出血,則可以通過操作通道電凝止血、骨蠟、明膠海綿加壓等多種方式達到止血效果。UBE可更好保護小關節突,術前影像學評估減壓范圍,可獲得精準減壓,最大程度保護關節突,甚至可以CIA入路保護關節突[16]。

小關節復合體是脊柱后柱中最重要的結構,關節突破壞超過50%,可導致腰椎節段不穩定,本研究隨訪患者未見繼發腰椎不穩表現患者。對于需雙側減壓嚴重DLCS的患者,棘突和小關節肥大增生,之間的空間非常狹窄。開放手術需雙側切口或借助顯微鏡,單孔鏡操作則可能對側減壓不充分,而UBE則術中可通過不同角度椎板鉗、動力磨鉆、骨刀等對棘突根部、對側根管充分減壓,顯露神經根。筆者經驗認為,UBE內鏡下ULBD技術,首先顯露充分,減壓至黃韌帶止點,棘突根部需充分減壓則更好過頂操作,黃韌帶附著處鈍性分離后,在黃韌帶背側充分利用磨鉆及骨刀操作優勢減壓對側,阻礙視野情況下先去除淺層黃韌帶,最后再完整去除黃韌帶。硬脊膜撕裂是UBE較易發生的并發癥,去除黃韌帶前需充分游離,利用水壓形成潛在安全間隙操作,早期1例發生硬脊膜撕裂,與經驗不足有關,及時降低水壓和快速處理結束手術,術后對癥處理即可;1例術后神經癥狀,與術中止血不徹底,操作失誤有關,腰椎內鏡和開放性手術均可發生術后臀上皮神經炎癥狀,局部對癥處理或封閉治療逐漸好轉。

與其他微創減壓技術相比,UBE減壓技術的學習曲線相對較淺,對于高年資的脊柱外科醫生來說,UBE的學習曲線約30例,對于有內鏡操作經驗的外科醫師來說,學習曲線更淺。早期開展UBE內鏡手術并發癥較多,間隙錯誤、神經根、硬膜損失風險較大,術者應嚴格掌握手術適應證,熟悉鏡下操作手感及脊柱三維立體思維,多思考、多總結,逐漸掌握UBE技術要領。隨著UBE技術及器械的不斷發展和完善,ULBD技術治療老年腰椎管狹窄將會成為一種更有效的手術方式。