小兒支氣管哮喘合并注意缺陷多動障礙的危險因素分析及風險列線圖預測模型的構建

錢金明,薛 梅

(南京醫科大學附屬泰州人民醫院 兒科,江蘇 泰州 225300)

小兒支氣管哮喘以反復發作性喘息為主要臨床表現,嚴重者可出現以呼氣性為主的呼吸困難,倘若搶救不及時,可能會危及生命安全[1-2]。注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是兒童期起病的慢性神經發育障礙,尤其是注意缺陷通常會持續到成年,但智力會逐步正?；蜈呌谡3-4]。近年來,小兒支氣管哮喘與ADHD之間關系及其發病機制是兒科領域研究的熱點[5-6]。研究[1,7]表明,小兒支氣管哮喘可提高ADHD的患病風險,增強ADHD的核心癥狀表現。但目前關于小兒支氣管哮喘合并ADHD研究大多集中在治療方法和影響因素等方面,缺乏可定量化預測相關風險的模型。列線圖是一種經過數學統計轉換成可視化圖形的風險預測工具,單獨列出并以評分的形式量化各預測變量,即可生成某種臨床事件對于特定個體發生的準確概率[8]。本研究收集支氣管哮喘患兒相關臨床病歷資料,探究小兒支氣管哮喘合并ADHD共患中的危險因素,并構建預測風險模型,對患兒臨床管理至關重要。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月～2022年6月南京醫科大學附屬泰州人民醫院兒科收治的368例支氣管哮喘患兒作為研究對象,所有患兒均完成6個月及以上隨訪,根據ADHD發生情況將支氣管哮喘患兒分為ADHD組和非ADHD組。納入標準:①符合小兒支氣管哮喘診斷標準[9],且經影像學或肺功能檢查確診;②在同一居所居住時間≥6個月,且隨訪時間≥6個月;③支氣管哮喘病程≥6個月,規范化治療≥6個月,起始治療為吸入型糖皮質激素;④年齡4～12周歲;⑤監護人知情同意并簽署知情同意書。排除標準:①就診時支氣管哮喘處于急性發作期或有處在急性期的過敏性疾病;②神經系統異常者;③伴大腦占位性疾病、癲癇、精神發育遲滯、廣泛性發育障礙;④合并抽動癥、抑郁癥、焦慮癥;⑤依從性差、無法配合的兒童或家屬;⑥同時參與其他研究者;⑦臨床資料不齊全者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料調查表 研究者自主設計,主要包括患兒自身因素、父母及家族因素、環境因素。

1.2.2 ADHD篩查 ①《精神疾病診斷與統計手冊》第5版[10]:針對ADHD的診斷羅列2個維度18個條目癥狀,各維度的9個條目癥狀中需至少符合6條方可診斷。②SNAP-IV評定量表父母版(SNAP-IV)[11]:該量表共有3個維度26個條目,每個條目分別賦予0～3分,要求其中至少5項評分≥2分,方可確診為ADHD,得分越高表明ADHD嚴重程度越高。若未同時滿足上述兩種診斷標準時即可確定為ADHD陰性。

1.2.3 血清與肺功能檢測 抽取靜脈血取血清后檢測血小板計數、血紅蛋白水平、鐵蛋白水平、白細胞計數、白蛋白水平等指標。肺功能:采用肺功能檢測儀(意大利MIR米爾Ⅲ型)檢測,針對難以配合的患兒采用潮氣呼吸法,對于配合患兒及年齡>5歲的患兒采用常規通氣法檢測。

1.3 統計學分析 采用SPSS 26.0統計軟件完成數據分析。計數資料行χ2檢驗,采用Logistic回歸分析篩選影響因素,采用R軟件制作列線圖,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床資料單因素分析 368例支氣管哮喘患兒中63例(17.12%)發生ADHD。兩組支氣管哮喘患兒在喂養方式、是否存在睡眠障礙/情緒障礙/孕期高危史、主要撫養者文化程度、每天兒童看電子產品時間、家長管教方法、鐵蛋白水平和血紅蛋白水平上差異均有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組支氣管哮喘患兒臨床資料比較[n(%)]

2.2 支氣管哮喘患兒合并ADHD的二元Logistic回歸分析 以單因素篩選(P<0.10)的15個因素為自變量,以支氣管哮喘患兒是否合并ADHD為因變量,進行二元Logistic回歸分析(向后法),結果顯示,人工喂養、睡眠障礙、孕期高危史、主要撫養者初中及以下文化程度、每天兒童看電子產品時間>1 h、家長管教方法不合理、鐵蛋白異常、血紅蛋白異常是小兒支氣管哮喘并發ADHD的獨立危險因素(P<0.05),見表2。

表2 支氣管哮喘患兒合并ADHD的多因素Logistic回歸分析

2.3 支氣管哮喘患兒合并ADHD的列線圖模型的建立、評價和驗證

2.3.1 列線圖模型的建立 基于8項獨立危險因素單獨列出并以評分的形式量化,建立支氣管哮喘患兒合并ADHD的列線圖預警模型,見圖1。

圖1 預測支氣管哮喘患兒合并ADHD的列線圖模型

2.3.2 列線圖模型的評價和驗證 列線圖的內部驗證采用Bootstrap自抽樣法,其中C-index為0.805(95%CI:0.775～0.835),接近1,說明模型區分度較好;列線圖的校準度采用H-L擬合優度和圖形校準法評估,H-L擬合優度檢驗為χ2=12.364,P=0.085,校正曲線與理想曲線趨近,說明模型擬合效果良好;內部驗證支氣管哮喘患兒合并ADHD模型的ROC曲線下面積為0.786(95%CI:0.758～0.814),說明模型預測效能較好。

3 討論

兒童慢性疾病與ADHD的關系是兒科領域研究的熱點。研究[7]報道支氣管哮喘與ADHD密切相關。周密等[12]研究發現191例正常兒童中ADHD檢出率達7.33%,187例哮喘兒童中ADHD檢出率達29.95%,證實正常兒童ADHD的檢出率遠遠低于哮喘兒童,并證實哮喘可并發ADHD。本研究368例支氣管哮喘患兒ADHD檢出率達17.12%,較上述研究檢出率高,究其原因,上述研究調查支氣管哮喘發生情況是以ADHD進行分組,獲得人群中ADHD與支氣管哮喘的共患率,而本研究直接在小兒支氣管哮喘中進行篩查,提高了小兒支氣管哮喘合并ADHD的共患率;其次本研究對象年齡4～12歲,正是兒童好發ADHD的年齡段。

小兒支氣管哮喘并發ADHD的獨立危險因素有:①人工喂養。母乳中含有豐富的低聚糖,可有效促進兒童腸道特定微生物群的建立,增強兒童免疫力,降低支氣管哮喘患病風險[13]。此外,母乳中含有的DHA、鋅、唾液酸、?；撬?、核酸、二十碳四烯酸、胱氨酸等有助于腦細胞發育,減少ADHD發生[14]。②孕期高危史。ADHD與支氣管哮喘皆受遺傳與環境等因素影響,妊娠期過敏可攜帶致敏因子,增加子代哮喘的誘發風險[15]。同時,子代ADHD的高風險也與孕期吸煙及孕期二手煙暴露有關[16]。尼古丁是煙草里的主要成分,可影響大腦的認知能力,其中慢性低劑量尼古丁神經毒性明顯,急性大劑量的尼古丁致命性較強。③睡眠障礙。睡眠障礙會對兒童注意力、行為、情緒、學習及認知功能等方面產生嚴重影響。研究[17]表明,ADHD癥狀與睡眠質量、時間受損顯著相關;伴有呼吸道過敏癥狀的支氣管哮喘患兒更易出現睡眠障礙,注意力不集中、易怒、多動或沖動等異常行為與ADHD癥狀相吻合。④主要撫養者文化程度為初中及以下。文化程度較高往往育兒觀念先進,邏輯性強,在與孩子的交流過程中能夠深入進行語言刺激,為孩子提供能夠表達和理解的詞匯量及結構,增強互動的數量和質量,減少誘發ADHD風險,而文化程度低的撫養者往往關注的是兒童的安全和體格發育,缺乏對科學育兒的重視[18]。⑤每天兒童看電子產品時間>1 h。電子產品使兒童處在一個單向的語言環境中,屏幕暴露時間取代了適合兒童發展學習的機會,減少親子交流缺乏情感互動,互動對兒童的神經發育至關重要,互動缺失可導致兒童注意力出現缺陷[19]。⑥家長管教方法不合理。不合理的管教方法,如父母對兒童過多地懲罰、命令或威脅,容易引發兒童反叛心理,出現情緒不穩定、多動、注意力分散、對立違抗等行為問題。倘若兒童長時間接受該種管教方法,會出現較多的逆反、對立情況,甚至引起違法犯罪和反社會行為[20]。⑦鐵蛋白異常和血紅蛋白異常。缺鐵性貧血或缺鐵是誘發神經發育障礙性疾病的潛在高危因素[12]。兒童過度活動與血清鐵蛋白水平有關,血清鐵蛋白水平較低可增加兒童過度活動風險。神經遞質合成不足是貧血與缺鐵影響ADHD的主要機制[5]。此外,缺鐵也會通過干擾大腦供氧與認知功能促進ADHD的發生發展。

疾病預測是醫學評估患者預后結局的重要工具,列線圖以可視化的圖形代替傳統繁瑣的數學公式,對目標事件的風險程度進行預測,也便于預測疾病的長期預后[8]。列線圖模型中每項變量均有對應的賦分線段和對應的得分值,整合變量分數值后即可計算總分數值,對應模型底部的風險值,從而獲得目標事件發生風險。列線圖基于統計分析結果明確預測變量的比例系數,綜合各個變量的影響程度,將預測結果以簡明的圖形展示。臨床醫務人員可通過模型提高對支氣管哮喘患兒的關注度,及時識別高風險患兒,并及時調整診療方案。

綜上所述,本研究構建的列線圖預測準確性較高,能夠較為可靠地評估支氣管哮喘患兒并發ADHD發生風險,滿足了臨床上對于整合模型的需求,為臨床醫生針對支氣管哮喘患兒的病情制定更為規范、合理的診療方案提供可靠的參考,有助于患兒及監護人了解病情進展。