家庭腸內營養對食管癌術后并發肌肉減少癥的影響

馬千云,田文澤,徐達夫,韋欣琪,蔣 超

(南京醫科大學附屬淮安第一醫院 1.消化內科;2.胸外科;3.腫瘤內科,江蘇 淮安 223300)

食管癌是我國高發的癌癥之一,其發病率和病死率均位居我國消化道惡性腫瘤的第四位[1]。外科手術是臨床早中期食管癌患者首選的治療方案[2]。圍手術期的營養支持已成為食管癌術后快速康復的關鍵[3]。肌肉減少癥是一類代表機體肌肉質量和功能損失的疾病,好發于食管癌、胃癌等消化道腫瘤患者,且與腫瘤預后密切相關[4]。食管癌患者術后并發的吻合口狹窄、食管返流以及術后的輔助放化療等都會影響患者術后正常進食,極有可能導致肌肉減少癥的發生。最新研究發現,出院后延續的家庭腸內營養支持能夠改善食管癌患者出院后短期的營養狀況[5-6];但其對于食管癌患者術后肌肉減少癥發生的影響暫不明確。本研究旨在通過出院后繼續保留鼻空腸營養管、家庭延續腸內營養支持,探討家庭腸內營養對食管癌患者術后肌肉減少癥發生率的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1～12月于南京醫科大學附屬淮安第一醫院行微創食管癌根治術的食管鱗癌患者222例納入研究。納入標準:①病理類型為食管鱗癌;②年齡≥65歲;③手術方式為胸腹腔鏡聯合食管癌根治術;④術中留置鼻空腸營養管,術后行腸內營養支持;⑤術前及術后6個月于我院行腹部CT檢查。排除標準:①術前合并肌肉減少癥;②術前接受新輔助治療;③術前合并肝硬化、嚴重低蛋白血癥;④住院期間出現吻合口瘺、重癥肺炎等嚴重并發癥以及意外拔除營養管、胃管等情況;⑤出院后出現遲發性吻合口瘺;⑥合并其他惡性腫瘤或精神病史。根據出院前是否保留鼻腸營養管分為家庭腸內營養組(研究組,術后2個月拔除營養管)63例和傳統營養組159例(對照組,術后12 d內拔除營養管)。本研究經醫院倫理委員會批準,兩組患者的基本資料差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[n(%)]

1.2 營養支持方式 對照組:患者術中常規留置鼻空腸營養管和胃管;術前及術后持續對患者及其家屬進行腸內營養實施的指導;術后24 h后逐漸開放腸內營養支持;術后第7天排除吻合口瘺后,拔除胃管并開始經口進水逐漸過渡到流質、半流質,逐漸減少營養管內鼻飼;術后12 d左右經評估可完全經口進食后拔除鼻空腸營養管。出院后做好營養指導宣教,建議半流質為主逐漸過渡到軟食,1個月后正常進食,少吃多餐、加強活動等。

研究組:患者術后前7 d內處理同對照組;術后第8天排除吻合口瘺后拔除胃管,保留鼻空腸營養管,開始經口進水逐漸過渡到流質、半流質,期間逐漸減少營養管內鼻飼量至保留每日1瓶百普力;出院后每周進行電話隨訪,根據患者經口進食量判斷是否增加腸內營養,患者術后留置鼻空腸營養管并持續腸內營養支持至術后2個月,根據情況確定是否拔除鼻空腸營養管,改完全經口進食。

1.3 肌肉減少癥的診斷及觀察指標 根據腹部CT L3雙側橫突層面骨骼肌橫截面面積(包括腰大肌、豎脊肌、腰方肌、腹橫肌、腹外斜肌、腹內斜肌)除以身高的平方從而獲得L3骨骼肌質量指數(L3 skeletal muscle index,L3 SMI)。以男性L3 SMI≤40.8 cm2/m2、女性L3 SMI≤34.9 cm2/m2,作為診斷肌肉減少癥的依據[7]。測量患者術前及術后6個月的L3 SMI。

實驗室檢查包括術前和術后第8天靜脈血測量血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養指標,統計出院后患者接受輔助放化療情況以及輔助治療不良事件的例數。其中輔助治療不良事件包括放化療延遲、藥物劑量改變或計劃中斷。

2 結果

2.1 兩組患者營養指標的比較 兩組患者術前血紅蛋白、白蛋白及前白蛋白水平差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后第8天的血紅蛋白、白蛋白和前白蛋白均較術前出現下降(P<0.05),但手術前后變化幅度差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者相關指標的比較

2.2 兩組患者肌肉減少癥相關比較 兩組患者術前L3 SMI水平差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后6個月的L3 SMI均較術前出現下降(P<0.05),但研究組手術前后L3 SMI水平下降幅度低于對照組(P<0.05)(見表2)?；谛g后6個月L3 SMI結果,研究組肌肉減少癥的發生率[9.52%(6/63)]低于對照組[21.38%(34/159)](χ2=4.297,P=0.038)。

2.3 食管癌患者術后6個月并發肌肉減少癥的單因素分析 以食管癌患者術后6個月并發肌肉減少癥為因變量,將家庭腸內營養、性別、年齡、腫瘤位置、浸潤程度、淋巴結轉移、分化程度、手術時間、輔助治療和BMI作為自變量分別進行單因素分析。結果提示家庭腸內營養、年齡、輔助治療、BMI是食管癌患者術后6個月并發肌肉減少癥的影響因素(P<0.05),見表3。

表3 影響食管癌患者術后并發肌肉減少癥的單因素分析

2.4 食管癌患者術后6個月并發肌肉減少癥的多因素分析 將單因素分析中P<0.10的變量(家庭腸內營養、年齡、輔助治療、BMI)作為自變量進行多因素Logistic回歸(向前法)分析。結果顯示,家庭腸內營養支持、高BMI是食管癌患者術后6個月并發肌肉減少癥的重要保護因素(P<0.05),而高齡、術后輔助治療是食管癌患者術后6個月并發肌肉減少癥的重要危險因素(P<0.05),見表4。

表4 影響食管癌患者術后并發肌肉減少癥的多因素分析

2.5 兩組患者術后輔助治療情況比較 研究組實際接受術后輔助治療與建議行輔助治療的患者比例[94.74%(36/38)]高于對照組[79.81%(83/104)],差異有統計學意義(χ2=4.570,P=0.033);研究組行術后輔助治療的患者中存在輔助治療不良事件(放化療延遲、藥物劑量改變或計劃中斷)比例[8.33%(3/36)]低于對照組[21.69%(18/83)],但差異無統計學意義(χ2=3.081,P=0.079)。

3 討論

食管癌患者初次就診時大多存在著較高的營養風險。術前基于營養風險篩查2002量表認定為合并營養不良的患者比例高達50%[8]。營養不良會延緩食管癌患者術后快速康復,增加吻合口瘺、肺部感染等并發癥的發生,還與不良預后密切相關[9]。食管癌根治術中需要行胃或腸代食管的消化道改建,涉及胸腹部甚至頸部的操作,具有手術區域廣、操作時間長、機體創傷大等特點,圍手術期康復也亟需營養支持。本研究結果也提示兩組患者術后第8天的營養指標較術前降低。積極的圍手術期全程營養干預能明顯改善食管癌患者營養狀況和降低術后并發癥的發生,有益于并發癥的治療[10-11]。

食管癌手術的消化道重建導致術后容易出現惡心、嘔吐、疼痛和消化不良等癥狀,也會改變患者飲食方式和營養攝入,康復周期較長。研究發現,食管癌患者術后需要3～9個月才能恢復到正常所需的口服攝入量[12]。出院后口服營養攝入不足、手術造成的高分解代謝消耗以及術前的營養不良等都會延緩患者術后恢復和生活質量,甚至會影響后續的輔助治療,從而影響預后。一項Meta研究分析發現[5],術后延續的家庭腸內營養支持能夠改善食管癌患者出院后短期的營養狀況和生活質量,減少術后疲勞和肺炎的發生率。因此,食管癌圍手術期的腸內營養支持及指導應該始于術前、橫跨院內-家庭、終于康復;而必要的營養風險篩查也應貫穿整個疾病治療周期,便于營養支持的及時介入。

肌肉減少癥代表著機體營養不良和肌肉功能減退,好發于高齡人群以及消化道惡性腫瘤患者[4]。研究發現[13-14],食管癌患者合并肌肉減少癥的比例高達40%～70%,且術前合并肌肉減少癥的患者更容易出現吻合口瘺、肺部感染等嚴重并發癥,預后更差。合并肌肉減少癥也會增加食管癌患者放化療的副作用、治療的延誤甚至中斷[15]。此外輔助放化療的介入也會對患者的進食造成影響。因此,積極控制肌肉減少癥的發生對于食管癌患者術后輔助治療的延續和預后的改善有著顯著作用。本研究發現,家庭腸內營養支持能夠明顯降低食管癌患者手術6個月后肌肉減少癥的發生,降低手術康復過程中的腹部肌肉丟失,提高患者術后輔助治療的接受度。延續至家庭的腸內營養支持通過減少食管癌患者術后并發肌肉減少癥的風險,促進患者早日完成規范的輔助放化療治療,也有助于預后的改善。

食管癌圍手術期的康復和綜合治療的完成與良好的軀體功能評價密不可分。本研究發現,家庭腸內營養支持能夠通過有效承接住院期間的營養支持,降低肌肉的丟失,從而減少食管癌患者術后肌肉減少癥的發生。家庭腸內營養通過改善患者的營養狀況,提高腫瘤患者肌肉狀況和治療的延續性。本研究也存有一定的局限性,缺乏針對肌肉功能的評估,有待后續研究進一步改進。