綜合ICU與NSICU重癥患者DVT發生率及影響因素比較

湯 云,張 衛,李星茹,成 浩,姚 林,張 偉,于 濤

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 神經外科ICU,安徽 蕪湖 241001)

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是深靜脈血流阻塞性疾病,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是其最致命的并發癥且難以治療,有研究指出90%以上的PE栓子來源于下肢深靜脈[1],因此預防DVT是PE預防的關鍵。ICU是重癥患者集中診治的場所,由于各種侵入性的檢查治療、中心靜脈置管、肢體的制動約束以及功能障礙、脫水利尿藥物使用等使得ICU患者DVT的發生率相對較高[2],有研究顯示我國ICU患者DVT的發生率高達42.4%[3]。ICU患者是DVT的高發人群,我國目前已有的研究主要關注于ICU患者DVT發生率及危險因素,但研究樣本量有限,不同ICU患者DVT發生差異性研究較少,本研究旨在探究并比較綜合ICU與神經外科ICU(NSICU)患者DVT的發生率,分析其危險因素差異,在ICU中面對不同?？萍膊』颊邥r能夠準確識別DVT高?；颊呒捌涓呶Ｒ蛩?提供針對性的干預措施,降低ICU患者DVT發生率,從而預防威脅患者生命的PE,保障患者安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年1月～2022年1月入住某三甲醫院綜合ICU和NSICU且住院期間行下肢靜脈B超檢查的患者為研究對象。排除標準:①入科時即診斷為DVT;②凝血功能障礙;③妊娠;④心臟手術后;⑤急性冠脈綜合征。1 891例患者中綜合ICU患者1 407例,男性897例、女性510例,年齡(64.85±16.10)歲,吸煙284例、非吸煙1 123例;NSICU患者484例,男性292例、女性192例,年齡(60.43±14.35)歲,吸煙284例、非吸煙200例。

1.2 DVT診斷 所有患者的下肢靜脈彩超通過檢查申請,由影像科B超專業技師床邊檢查,由檢驗人員出具報告,結合臨床做出最終診斷[4]。

1.3 研究指標 本研究納入性別、年齡、吸煙(1個月內)、DVT史、肢體功能、心臟病、呼吸系統疾病(COPD、呼衰、肺氣腫等)、腫瘤(并發)、感染(繼發)、近期手術史(1個月內)、B超頻次、住院時間,抗栓壓力泵使用,抗凝、利尿脫水劑使用,升壓藥使用等變量,分析DVT發生的危險因素。

2 結果

2.1 綜合ICU與NSICU患者DVT發生率比較 NSICU患者DVT發生率[25.6%(124/484)]高于綜合ICU患者[11.0%(155/1 407)],差異有統計學意義(χ2=61.063,P<0.001)。

2.2 綜合ICU與NSICU患者DVT的單因素分析 綜合ICU患者DVT發生情況在下肢癱瘓、呼吸系統疾病、腫瘤、手術史、抗凝藥、升壓藥、年齡、住院時間上差異均有統計學意義(P<0.05),NSICU患者DVT發生情況在性別、吸煙、DVT史、呼吸疾病、手術史、抗栓壓力泵、年齡、B超次數上差異均有統計學意義(P<0.05),見表1、2。

表1 綜合ICU與NSICU患者DVT發生的單因素分析[n(%),M(P25,P75)]

表2 DVT與非DVT患者B超次數、住院時間的差異分析[M(P25,P75)]

2.3 綜合ICU與NSICU患者DVT發生影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素結果中P<0.10的因素納入Logistic回歸模型。結果顯示,下肢癱瘓、腫瘤、手術史、升壓藥是綜合ICU患者DVT發生的危險因素(P<0.01),抗凝藥是DVT發生的保護因素(P<0.01);手術史是NSICU患者DVT發生的危險因素(P<0.01),見表3、4。

表4 NSICU患者DVT發生的多因素Logistics回歸分析

3 討論

3.1 綜合ICU患者DVT發生率高,NSICU患者更為顯著 本研究中綜合ICU的DVT發生率為11.0%,略高于國外水平[5-7],明顯高于印度,其ICU患者在采取預防措施時DVT發生率僅為0.8%,內科ICU發生率為1.6%,外科為0.5%[8]。原因可能為我國的ICU對于DVT的重視度不夠,實際有效措施的執行力不高。NSICU患者DVT發生率為25.6%,明顯高于綜合ICU,與Fumi等[9]在腦腫瘤術后患者中調查的21.3%的結果相近,可見腦外科患者DVT發生率相對較高,可能與神經外科重癥患者慎用抗凝藥物、神經損傷偏癱以及利尿脫水治療引起血流動力學紊亂有關,應該引起醫務人員重視,及早預防。

3.2 綜合ICU患者DVT發生受多種因素影響 危險因素包括下肢功能障礙、手術、腫瘤、升壓藥等,其中下肢功能是指下肢活動能力,下肢癱瘓或活動障礙患者其DVT發生風險更高,本研究結果支持了這一觀點,與其他研究相同。Song等[13]研究顯示下肢癱瘓是DVT的獨立危險因素,據此有研究者采用足部運動預防DVT發生,雖然無明顯效果,但受傷下肢全部發生血栓,證實了下肢活動障礙是DVT的高危因素[14]。由于下肢功能障礙者靜脈血流緩慢,靜脈血液瘀滯,血小板聚集,加上創傷更易形成血栓,因而通過肌肉刺激可預防DVT的發生[15]。雖然下肢功能是DVT的高危因素,但血流動力學機制方面的研究卻不足,同時不同肌力下DVT發生情況也是需要研究的方向。

本研究結果顯示外科手術是DVT發生的高危因素,與國內外研究者的研究結果一致。黃瑩等[16]發現胸外科術后患者DVT發生率高達22%,其中男29.4%,女6.3%,存在性別差異。在髖部骨折患者中也發現術后DVT發生率較術前由34.98%升高至57.23%[17]。由以上可見手術是DVT的高危因素,其原因可能為術中失血使血液凝血系統激活,血液濃縮,處于高凝狀態,誘發血栓形成,更有報道術后失血是DVT的獨立危險因素[18]。

隨著環境的改變,腫瘤的發病率呈現不斷上升的趨勢,ICU患者中不乏同時患有腫瘤者,增加了患DVT的風險,本研究結果也表明腫瘤患者較未有腫瘤者的DVT發生率更高。有研究報道腫瘤患者DVT的發生率為4%～19%,腫瘤特別是惡性腫瘤存在著分期,分期越重則DVT風險越高,其中Ⅲ、Ⅳ期者的風險更高[19]。腫瘤患者DVT風險高可能與化療藥物的使用有關[19],同時腫瘤患者由于治療的需要多使用中心靜脈置管,也增加了DVT的風險[20]。除此之外,有研究者發現腫瘤患者攜帶的KRAS基因突變與DVT相關[21]。ICU中的腫瘤患者是DVT的高風險人群,應當予以重視,積極采取預防措施。

本研究顯示升壓藥是ICU患者DVT的危險因素,使用升壓藥的患者發生DVT的風險更高,與Kumar等[8]的研究結果一致。升壓藥對DVT影響的相關研究較少,也缺少對其機制的探討,可能與血流動力學的改變有關,需要更多的臨床研究證實。

綜合ICU患者DVT保護因素主要是抗凝藥的使用。血栓形成的三大原因之一就是血液的高凝狀態,抗凝藥可改善血液的高凝狀態,從而起到預防DVT的效果,是DVT的保護因素,與本研究結果一致?？鼓幠壳耙呀涀鳛轭A防DVT的首選用藥,在預防DVT方面的效果已得到多項研究證實[22-23]。ICU患者行升壓藥治療時需要注意嚴密監測DVT情況,在無相關禁忌證時可考慮及早進行抗凝治療。

手術史是綜合ICU與NSICU患者DVT的共同危險因素。NSICU是神經外科重癥患者集中診治的場所,而手術是神經外科患者的主要治療方式,本研究中24.84%的患者存在手術史,在確診DVT的患者中有80.64%的患者存在近期手術史,手術史是NSICU患者DVT的獨立危險因素。Brown等[24]在小兒神經外科患者中也發現20個DVT患者有50%行了神經外科手術,Bekelis等[25]研究也發現手術史是DVT的獨立危險因素,與本研究結果一致。雖然手術史是綜合ICU與NSICU患者共同的危險因素,但由于兩種ICU收治對象不同,NSICU患者主要是腦出血術后患者特別是顱內動脈破裂出血者使用抗凝藥物有著再出血的風險,使用抗凝藥物需要謹慎,綜合ICU患者在排除禁忌證后可使用低分子肝素抗凝從而預防DVT[26],物理治療如彈力襪、間歇抗栓壓力裝置作為安全有效的預防措施[27],在有手術史的DVT高?；颊咧锌深A防性使用。

3.3 護士為主導的早期血栓預防策略 血栓預防是一個長期的過程,醫生更多關注的是疾病的治療,對于這些并發癥的關注往往不足,只有當DVT發生后才給予對癥處理,而DVT完全可以做到早期預防。ICU護士與患者接觸的時間最多,在DVT的預防中能起到關鍵作用。護士可根據DVT的高危因素結合Caprini評分表篩選出DVT發生的高風險患者,同時定期采用B超監測下肢深靜脈血流速,研究顯示下肢靜脈峰流速小于10 cm/s,則DVT發生的風險增加21.6%[28]。護士在識別高?；颊吆罂赏ㄟ^以下措施預防DVT。進行下肢體位管理,將下肢抬高30°～60°,以增加下肢血流速[28];通過物理治療,例如給患者穿彈力襪,每日使用抗栓壓力泵以及氣壓治療等均可降低DVT發生風險;下肢主動與被動運動、踝泵運動等均可有效降低DVT發生;適當的約束下肢,臨床中當患者下肢運動不影響患者安全的情況下,可適當解除約束或放松約束程度,允許患者下肢運動;定期血栓的監測,有研究顯示每兩周進行一次彩超檢查可降低血栓的發生[29]。護士在臨床護理中做到醫護緊密配合,可通過以上綜合措施做到DVT的早期預防、早期發現,共同保障患者安全。

ICU患者是DVT的高發人群,而DVT的發生受多種因素的影響,手術史、腫瘤、肢體功能障礙、升壓藥的使用都是其高危因素,抗凝藥是其保護性因素。D-二聚體、血小板、住院時間、感染等因素雖然在其他研究中顯示是DVT的危險因素但在本研究中未能發現,可能與本研究的樣本量及研究對象特征有關,未來還需要進一步的實證研究和Meta分析進行判定?？鼓幬镏委熓且环N有效的預防DVT方式,ICU患者在排除禁忌證后可考慮使用,物理治療在存在DVT風險的ICU患者中作為一種安全有效的DVT預防措施可常規使用。DVT的危害大,醫務人員應予以重視,早期診斷、早期干預,保障患者安全。