8字環輔助結直腸困難內鏡下黏膜剝離術的臨床效果評價

何 振 秦 達 李 鵬 朱圣韜 冀 明 張澍田

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心,北京 100050)

近年來,隨著消化內鏡下治療技術的發展,內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection, ESD)已經成為治療結直腸腺瘤及早癌的一種安全有效的微創治療手段。相比于內鏡下黏膜切除術,ESD切除病變的深度更深,更容易達到治愈性切除的目的[1]。但結腸管壁較薄,被認為是ESD操作困難的部位,某些病變由于特殊原因,操作難度更高,稱為困難ESD。困難ESD可分為兩大類,一類是病變本身操作難度高,包括易出血、重度纖維化、黏膜下層脂肪豐富等。另一類是難以接近的病變,包括呼吸運動影響較大,內鏡操縱受限,回盲瓣及肛管的病變。合適的牽引方法常常會使操作難度降低,起到事半功倍的效果。8字環是首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科發明并創新使用的一種良好的牽引方法,具有強度大、操作方便的特點,具有很好的應用前景。本研究通過回顧性分析42例8字環輔助ESD的治療效果,評價這種方法的安全性及有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2018年11月至2021年9月在首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科行8字環輔助ESD治療的患者42例,收集其年齡、性別、病變位置、病變大小、病變形態等臨床數據。所有患者均符合ESD治療指征且無消化內鏡下治療禁忌,均于術前簽署知情同意書。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識別或通過與其相關的識別物識別的信息,免除倫理審查。

1.2 手術情況

所有納入的患者術前均已完成血常規、肝腎功能、凝血功能、腹盆腔電子計算機斷層掃描(computed tomography, CT)等檢查以排除手術禁忌,對可疑深度浸潤的病變術前行超聲內鏡、放大內鏡進一步評估浸潤深度。術前使用聚乙二醇電解質散進行腸道準備。手術時所有患者均使用靜脈麻醉,首先確定病變范圍,應用Dual刀在病變外2～3 mm標記范圍,隨即黏膜下注射玻璃酸鈉0.9%(質量分數)氯化鈉注射液(以下簡稱,生理鹽水)美蘭混合液,抬舉征陽性,根據病變大小使用Dual刀環周或部分切開黏膜層,暴露黏膜下層后開始進行逐步剝離。

當術中剝離出現困難時,如因部位原因沒有手術視野,血管豐富出血嚴重,或者由于纖維化而導致的黏膜下層抬舉不良而造成手術困難時,由術者選擇采取八字環進行牽引。具體做法是:在體外使用金屬夾固定住8字環的一端,通過活檢孔道將金屬夾與8字環同時送至病變旁,打開金屬夾,將8字環的一端固定于已剝離的病變黏膜上。然后根據暴露視野的需要選擇牽引的方向,使用另一枚金屬夾將8字環另一端固定于牽引方向上的腸黏膜,以此來達到牽引、暴露手術視野的目的(圖1)。整個過程中無需重復進鏡,依靠活檢孔道即可進行操作。

圖1 8字環的使用實例Fig.1 Examples of 8-like ring application

術中應用凝血鉗間斷電凝止血,若術中切除病變較深則予金屬夾封閉較深創面。將8字環的正常黏膜側離斷,將8字環隨標本一同隨內鏡取出,術后標本展平后固定于平板上,拍照后浸入甲醛固定液中送檢。記錄手術時間、是否術中穿孔、是否整塊切除等手術數據,待病理結果回歸時記錄病理類型、浸潤深度、是否完全切除等數據。其中整塊切除指內鏡下整塊切除病變,完全切除指整塊切除的標本水平和垂直切緣均為陰性。

1.3 術后情況及隨訪

術后根據手術創傷大小,予患者禁食水、補液、預防性抗感染等治療,密切觀察患者是否存在腹痛、便血、發熱等癥狀。記錄患者是否出現術后遲發出血、穿孔、感染等并發癥。確認病情平穩后逐步恢復飲食。術后半年和1年內復查結腸鏡,之后每年復查結腸鏡。評估患者的生活質量、是否存在腫瘤復發、腸道狹窄等情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床及內鏡下特征

本研究收集的42例患者中,包括男性24例,女性18例,平均年齡(63±9.63)歲。位置位于回盲部的病變5例、升結腸10例、肝曲5例、橫結腸6例、降結腸4例、乙狀結腸7例、直腸5例。病變形態[2]上,Ⅱa型31例、Ⅱa + Ⅱc型4例、Ⅱa +Ⅰs型3例、Ⅰs型3例、Ⅰs + Ⅱa型1例。共有側向發育性腫瘤37例,其中顆粒均一型3例、顆?；旌闲?3例、扁平隆起型11例、假凹陷型10例。病變長徑平均為(2.68±1.91)cm,詳見表1。

表1 患者基線資料Tab.1 Clinical characteristics of the patients

2.2 手術及病理特征

共有19例患者出現病變纖維化。42例病變平均操作時間為(60.26±37.77)min。整塊切除率為98% (41/42), 完全切除率為93%(39/42),術后病理結果顯示低級別上皮內瘤變11例,高級別上皮內瘤變23例,侵犯黏膜下層(submucosal,SM)8例。

2.3 并發癥情況

行ESD的42例患者中,3例出現術中穿孔,予金屬夾封閉治療好轉。所有患者術后1周內均未出現遲發性出血。42例患者平均隨訪時間為(22.48±10.21)個月,隨訪期間所有患者均未出現復發,腸腔狹窄等情況,詳見表2。

表2 ESD操作相關數據Tab.2 ESD operation related data

3 討論

近年來,隨著消化內鏡下治療技術的發展,ESD已經成為了治療結直腸腺瘤及早癌的一種安全有效的微創治療手段。相比于內鏡下黏膜切除術來說,ESD切除病變的深度更深,更容易達到治愈性切除的目的[3-6]。但ESD存在技術難度大的特點,而且少數病變因其病變部位難以操作,或因其浸潤深度較深、局部纖維化等原因難以剝離,容易造成手術失敗、出血、穿孔等結果,威脅醫療安全[7]。

牽引術作為ESD的補充手段,被譽為內鏡醫生的“第三只手”[8]。合適的牽引方法可以更好地暴露手術視野,降低出血、穿孔的發生概率,極大降低ESD的操作難度[8-11]。目前存在的牽引方法包括牙線牽引法、橡皮圈牽引法、圈套器牽引法、磁珠牽引法[12]等。牙線牽引法是指病變在切開邊緣并剝離出部分黏膜下組織后,退鏡至體外使用金屬夾鉗住牙線的一端,隨即再次進鏡至病變處,使用金屬夾將牙線與病變邊緣固定住,這樣可以借助牙線的牽拉以達到充分暴露黏膜下層的目的。

Jeon等[13]首次報道了牙線輔助牽引法的效果評價,發現它可以顯著縮短手術時間,并減少手術并發癥。但牙線輔助的ESD仍存在一些局限性,如需要退鏡、操作較麻煩、牙線較硬易對黏膜造成損傷、方向單一無法外推、過度牽拉有可能引起標本損壞和局部穿孔等危險。橡皮圈牽引法是另外一種簡單易行的牽引方式,首先將無菌手套的指頭剪成寬度約1～2 mm的橡皮圈,這樣的橡皮圈具有彈性,使用金屬夾一端固定在病變處,另一端固定在病變對側的黏膜上,牽拉后也起到充分暴露手術視野的目的。此方法不需要反復退鏡進鏡,可以直接通過活檢孔道送入手術區域,而且所需材料自制即可,較方便快捷。另外,該方法可以根據手術需要的方向進行牽拉,靈活暴露所需手術視野。圈套器牽引法也是同樣的原理,通過將已剝離的部分黏膜和圈套器通過金屬夾進行連接,利用圈套器進行推拉,從而達到更好暴露術野的目的。此外,有學者創新性地提出了磁相關的牽引法,這種方法將磁性裝置與部分剝離的黏膜相連,通過體外的磁力控制而起到靈活動態牽拉的作用。但這種方法存在設施復雜、受腹部厚度影響較大的特點,目前還未普及[12,14-17]。

本科室創新性地研制出8字環牽引法,目前已在ESD中廣泛應用。與橡皮圈法類似,8字環牽引法是一種內牽引法,通過金屬夾將8字環的兩端與已剝離部分黏膜的病變和周邊黏膜相連,靈活選擇需要牽拉的方向,以達到充分暴露手術視野的目的。8字環具有牽引靈活的特點,操作較為方便。相較于其他方法,尤其是橡皮圈牽引法,8字環具有更結實、具有韌性的結構,提供穩定、持續的牽引力,是更具有優勢的牽引方法。

本文首次對8字環牽引法的安全性及有效性進行了總結分析,發現8字環輔助的ESD在治療不同部位、不同大小的結直腸病變上均有很好效果,可以在較短的手術時間內達到較高的整塊切除率和完全切除率,經過長時間隨訪,筆者發現8字環輔助ESD可達到較少的出血、穿孔、復發、腸腔狹窄等并發癥出現率。這些事實證實了8字環輔助ESD的安全性和有效性。

本文是一項單臂的觀察性研究,存在一定的局限性,如研究例數較少,未隨機分組等。這是由于目前8字環牽引法的使用場景多為病變剝離困難時根據手術情況而臨時使用,這些病例往往已經花費很長的手術時間,故而與其他手術在時間上無可比性。8字環輔助ESD尚是一種新技術,還未進行大規模的臨床試驗。以本文研究為基石,進一步的隨機對照試驗將提供更高等級的循證醫學證據以證實8字環輔助ESD的安全性與有效性。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明何振:提出研究思路,采集數據,實施實驗,設計研究方案,撰寫論文;秦達:采集數據,實施實驗,撰寫論文;李鵬、冀明、朱圣韜:提出并審核研究思路,審閱論文;張澍田:審定論文,總體把關。