合并載距突移位的跟骨骨折脫位一例

趙鎰汶 楊森 胡新宇 丁文鴿 王鋒

患者，男，77歲；2021年8月因交通事故傷致右足踝腫脹、疼痛伴活動受限，于傷后6 h至常州市第一人民醫院急診創傷骨科就診。X線示右踝關節無明顯骨折（圖1A）。為求進一步治療，以“右踝關節扭傷”收入院。入院后體格檢查：右足跟及右足背腫脹，廣泛淤青（圖1B），局部壓痛明顯；右足活動受限；淺感覺存在，末梢血運良好。影像學檢查：計算機體層成像（CT）示右側跟骨骨折伴載距突向內上方脫位（圖2A ～ E）；磁共振成像（MRI）示右跟骨骨折，右腓骨骨髓水腫，右踝關節積液（圖2F）。治療：于傷后第8天軟組織腫脹消退后行跟骨骨折脫位切開復位內固定術。內固定材料包括跟骨解剖型鎖定鋼板（華森醫療器械公司，中國）和可吸收帶線鉚釘（強生公司，美國）。行氣管插管和全身麻醉；患者取仰臥位。先以載距突為中心沿脛后肌腱走向做弧形切口，長約5 cm，逐層切開皮膚和皮下，暴露脛后肌腱及趾長屈肌腱；切開脛后肌腱腱鞘，將脛后肌腱向背側牽開，將趾長屈肌腱向跖側牽開，顯露載距突；切開三角韌帶脛跟部，可見載距突關節向內上方脫位；以撐開器撐開載距突與距骨間隙后將載距突推向外側復位（圖3）；將1枚2.0 mm克氏針自足跟部打入固定載距突關節。經外側擴大“L”形切口入路，行骨膜下銳性剝離，掀開皮瓣，見跟骨距下關節面外側部分劈裂骨折、跟骨前突骨折；直視下復位骨折，以多枚克氏針臨時固定；將解剖型跟骨鋼板置于跟骨外側，以11枚鎖定螺釘行雙皮質固定。術中經C型臂X線機透視確認載距突關節和跟骨骨折復位固定良好。沖洗傷口后在載距突軟骨下擰入5.0 mm帶線鉚釘修復內側三角韌帶；將內側傷口逐層縫合并放置1枚引流皮片；采用Allgower法縫合外側傷口并放置1根引流管［1］。術后處理與隨訪：術后24 h內去除引流皮片，48 h拔除引流管，復查跟骨X線及CT見跟骨骨折脫位復位固定良好（圖4）；囑患者避免離床負重，余無限制性活動。6周后拔除足底克氏針，采用漸進式部分負重治療；術后12周足跟完全負重，復查X線見骨折完全愈合，CT顯示距下關節對位良好。診療過程中無傷口感染、腓腸神經損傷等并發癥發生。術后6，9，12和15個月門診隨訪，行患足功能及影像學檢查。治療結果：末次隨訪時患者可無痛行走，踝及距下關節活動無明顯障礙，X線及CT顯示距下關節對合良好，無復位丟失，存在輕度距下關節炎（圖5），美國足踝骨科協會踝-后足評分（the American orthopaedic foot and ankle society hindfoot score，AOFAS）為85分，足功能指數（foot function index，FFI）評分為10分［2-3］。

圖2 術前CT、CT三維重建和MRI表現 A，B 跟骨橫截位和冠狀位CT示跟骨內側壁完整，載距突連同跟骨結節為主要骨折塊，向內上方脫位，后關節面無明顯脫位 C 矢狀位CT示后關節面匹配性良好，骨折線累及跟骰關節 D，E CT三維重建示矢狀位骨折線將跟骨骨折分為內、外兩個部分，內側部分為載距突連同跟骨結節骨折塊，外側部分為大部分后關節面連同跟骨外側壁 F 冠狀位MRI示腓骨骨髓水腫（白色箭頭示）

圖3 術中操作 A 在載距突打入1枚2.5 mm克氏針作為操縱桿 B 利用撐開器撐開載距突關節間隙，使用克氏針操縱桿輔助復位

圖4 術后48 h跟骨X線和CT A 側位、軸位X線示骨折復位固定良好 B CT示克氏針經足底打入固定載距突與距骨關節 C 載距突關節恢復正常對位關系 D 跟骨后關節面對合關系良好

討論跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，常發生于交通事故傷或高處墜落傷患者，強大的致傷暴力常導致不同程度的骨折移位和關節受累，其中約75%累及關節［4］。跟骨骨折的分類方法有多種，其中Essex-Loprest分型和Sanders分型較為常用［5］?，F有分類方法均無法囊括所有跟骨骨折，跟骨骨折脫位就是跟骨骨折中一種罕見損傷。至今為止，已報道跟骨骨折脫位病例約50例，其中90%以上診斷為跟骨骨折外側脫位［6-7］。大多數跟骨骨折脫位由導致后足內翻的軸向暴力造成，典型形態是跟骨關節內骨折合并后外側骨塊向外側脫位，后外側骨塊常位于距骨外側，甚至楔入距骨和外踝之間，而包含載距突的前內側骨塊通常保持原位，常合并同側腓骨骨折或外側韌帶復合體斷裂、腓骨肌腱脫位等［6，8-13］。也有文獻報道其他類型跟骨骨折脫位，如跟骨骨折內側脫位、跟骨骨折關節面抬高型脫位以及累及載距突和外側柱的跟骨骨折脫位，均為罕見病例，學者們對這些損傷的描述不盡相同，受傷機制尚不明確［8，14-15］。由于對跟骨骨折脫位類型缺乏足夠的認識，跟骨骨折脫位真實發病率可能比文獻報道高得多［8］。跟骨骨折脫位的臨床表現不典型，在患者初次就診時常被漏診或誤診，可能進展為晚期骨折畸形愈合和嚴重的后足功能障礙［16］。多數學者認為跟骨骨折脫位通過保守治療不能復位，不存在保守治療機會，最佳治療方法是手術［6，8，10，16］。本研究病例的特殊之處在于患者跟骨內側壁完整，載距突連同跟骨結節向內上方脫位，同時伴有后關節面剪切型骨折，與之前文獻報道的經典跟骨骨折脫位形態不同。

1.跟骨骨折脫位的診斷：跟骨骨折脫位在初診時易被誤診或漏診，這與很多因素有關。首先，該骨折臨床表現不典型，側位X線不顯示典型的跟骨關節內塌陷骨折或舌型跟骨骨折形態，Bohler角可能正?；蛟龃螅?4］；其次，其脫位骨折塊可能直接撞擊腓骨尖或內踝引起踝關節周圍疼痛，導致被誤診為踝關節扭傷［17］；再次，該損傷發病率低，醫生缺乏經驗和忽視體格檢查也是漏診的重要原因。

大多數跟骨骨折脫位為外側脫位。當患者出現明顯后足腫脹增寬且X線顯示距骨內翻合并外踝骨折時，提示跟骨骨折外側脫位可能性［6，8，13］。Kim等［18］強調踝關節側位X線可顯示向外上方脫位的跟骨后外側骨塊與距骨輪廓線存在病理性重疊，即雙密度征（double-density體征）。Schepers等［10］的研究結果表明，X線對雙密度征較距骨內翻傾斜征更敏感，因為脫位的外側骨折塊需要有足夠的寬度才能將距骨推至內翻。Carr［12］于1990年首次描述跟骨骨折脫位合并長屈肌嵌頓存在特有體征“馬韁繩畸形”，其產生原因是長屈肌腱嵌頓于骨折塊間隙引起趾屈曲固定畸形，這種畸形通常會隨著踝關節背伸而加重，嚴重時甚至會出現足趾尖潰瘍。

跟骨骨折脫位需與典型的距下關節脫位相鑒別，后者是同時累及跟距關節和距舟關節的脫位損傷，可伴有距骨周圍骨折［19］。距下關節脫位也十分罕見，但憑借患者明顯的足部畸形和X線特征性表現臨床上不難診斷。

與文獻報道的跟骨骨折高誤診率類似，本研究患者在急診就診時被誤診為踝關節扭傷，住院后體格檢查發現足部廣泛淤青腫脹，足跟輕度增寬，足趾無“馬韁繩畸形”，行CT及MRI檢查后最終診斷為跟骨骨折脫位。此時回顧急診X線發現跟骨Bohler角與Gissane角幾乎為正常，沒有典型的關節內塌陷或舌形骨塊，亦無雙密度征和距骨內翻傾斜征，這樣的改變很容易被放射科醫生忽視，同時攝片時患足位置擺放不標準也可能影響放射科醫生的判斷。因此，應強調對后足淤青腫脹的急診病例進行嚴格的體格檢查，將CT作為診斷的補充工具，對懷疑合并軟組織損傷的患者應行足MRI檢查。

2.跟骨骨折脫位的發生機制：跟骨骨折脫位的發生機制依受傷時患足位置和遭受暴力的不同而異。大多數學者認為，跟骨骨折外側脫位的機制涉及對內翻足的軸向壓縮［6，8-10，13］。當軸向載荷作用于內翻足時，跟骨首先被距骨向下的壓應力分為前內側骨折塊和后外側骨折塊兩部分，骨折線由跟骨內側壁某一點向前外側延伸，前內側骨折塊主要包含載距突，后外側骨折塊主要包含大部分后關節面與跟骨結節。前內側骨折塊由于三角韌帶、骨間韌帶和長屈肌的限制通常保持原位，若殘余應力繼續作用于足部，跟腓韌帶將發生斷裂或引起腓骨遠端骨折，后外側骨折塊失去外側張力性結構限制后可能發生外上方移位，嵌頓于距骨與外踝之間。

以上典型損傷機制導致的跟骨骨折外側脫位可見3個重要影像學特征：跟骨內側壁存在骨折線；載距突無明顯移位；脫位的后外側骨折塊包含了大部分后關節面和跟骨結節，是骨折后的主要骨塊。而本研究病例的影像學特點為跟骨內側壁保持完整，載距突連同跟骨結節是骨折后的主要骨塊，向內上方脫位，后關節面無明顯脫位。類似損傷形態以往未見報道。因此，根據其載距突連同跟骨結節為主要骨折塊向內上方脫位的特點，將其描述為伴有載距突移位的跟骨骨折脫位。

根據本研究患者的特殊影像學表現，推測其損傷機制與跟骨骨折外側脫位不同。后者骨折線由后內向前外延伸，將跟骨分為前內側骨塊與后外側骨塊；本例患者CT三維重建顯示骨折線由內上延伸至外下，將跟骨主要分為內、外兩部分，內側部分為載距突連同跟骨結節骨塊，外側部分為跟骨后關節面連同跟骨外側壁骨塊，以上觀察結果均在術中得到證實。根據骨折形態推測受傷機制，考慮患者受傷時跟骨可能受到內翻加軸向的疊加暴力；首先暴力以內翻力為主，造成整個跟骨向內側半脫位，若此時暴力繼續以內翻力為主，則可能引起典型的距下關節內側脫位，若此時疊加較強的軸向暴力，距骨內側緣將直接作用于跟骨后關節面形成向下剪切力，導致后關節面劈裂塌陷，最終形成載距突連同跟骨結節向內上方脫位合并后關節面剪切骨折的骨折脫位形態。部分學者認為，與典型跟骨關節內骨折相比，跟骨骨折脫位患者平均年齡較高且以女性居多，相同受傷機制下跟骨骨密度降低可能誘發跟骨骨折脫位［6，20-21］。本例患者為77歲男性，其跟骨骨密度降低也可能是造成這次骨折脫位而非距下關節脫位的重要原因之一。

3.跟骨骨折脫位的治療：跟骨骨折脫位的最佳治療方法是手術［6，8，10，12，16］。手術通常采用切開復位內固定，入路的選擇則取決于骨折的具體類型和醫生的手術技巧。傳統外側擴大“L”形入路被接受程度高，暴露范圍廣，使術者可直視脫位關節面骨塊，應用最為廣泛。如果存在長屈肌卡壓，Carr［12］與Romash［11］均建議做一內側切口，將纏繞的肌腱從距下關節中解脫出來，使骨折斷端復位，復位后可從載距突由內向外打入拉力螺釘完成跟骨內側壁的重建。當遇到軟組織并發癥風險高的患者（如糖尿病患者、吸煙者和老年人）時，可考慮采用微創入路，如跗骨竇切口或有限切開經皮固定技術，但此類技術存在暴露不足和復位困難等缺點，需要術者進行充分的術前評估并具備豐富的操作經驗［6-7］。對延誤治療的合并關節面損傷的跟骨骨折脫位患者，由于其需要二次融合術的概率高，有學者選擇切開復位后一期行距下關節融合術［22］。術后通常建議使用短腿非負重石膏固定6周，之后換彈性壓縮襪和骨折靴并開始功能鍛煉。骨折達到影像學愈合后可完全負重［8］。

根據本例患者的受傷機制及骨折形態，選擇了內、外側聯合入路進行手術治療。根據損傷機制分析結果，首先選擇內側入路，直視下暴露載距突關節，安裝牽開器撐開內側距下關節間隙，糾正載距突內上方移位，復位后給予克氏針固定，此時后足力線得到恢復。再采用傳統外側L形切口，暴露跟骨外側壁及跟骨前突，復位后關節面骨折塊后以跟骨外側鋼板螺釘固定，術中透視見骨折復位和固定滿意。

4.跟骨骨折脫位的預后：跟骨骨折脫位是比跟骨關節內骨折更為嚴重的一種損傷，需二次行距下關節融合手術的概率更高，早期診斷和及時治療對避免慢性疼痛和遠期功能受限至關重要［22］。Schepers等［10］在一項長達11年的回顧性隊列研究中發現279例跟骨骨折患者中有17例跟骨骨折脫位，對其中16例采用擴展外側入路內固定進行治療，1例由于延誤治療行一期距下關節融合術；經內固定治療的患者中14例獲得令人滿意的療效，中位AOFAS評分為74分，中位FFI評分為18分，中位疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）為8.2分，與其他接受手術治療的跟骨關節內骨折患者隨訪結果相似；另2例在內固定術后接受了二次距下關節融合術。Rammelt等［6］對10例急性跟骨骨折脫位患者進行了長達8年的隨訪，其中接受內固定治療的9例末次隨訪FFI評分為12.8分，其中6例出現輕度距下關節炎癥狀，但不需要二次距下關節融合。

跟骨骨折脫位一旦漏診，其遠期預后通常是災難性的，常伴有畸形愈合、慢性疼痛和功能障礙［8，16］。Zhang等［8］報道術中漏診跟骨骨折脫位1例，術后早期即出現疼痛伴距下關節炎，需行二次融合術；同時該作者還對1977至2019年報道的23例跟骨骨折脫位病例進行了回顧性分析，其中21例接受了手術干預，取得了令人滿意的療效，另2例接受保守治療，臨床效果較差。

本研究病例末次隨訪X線及CT均顯示距下載距突關節對位良好，骨折已愈合?；甲愎δ芰己?，未殘留麻木、不穩定和僵硬等并發癥，長距離步行后偶有輕微疼痛，AOFAS評分85分，FFI評分10分，結果優于文獻報道的大多數病例。

雖然目前對跟骨骨折脫位有了一定的認識和了解，但跟骨骨折脫位的損傷機制復雜，不僅與暴力的形式有關，還與受傷時患者后足的位置有關，仍有一些問題尚不明確和存在爭議，有待進一步研究。本研究存在一定的局限性：首先，是個案報道，受傷機制僅為推測，需要更多同類病例研究結果的支持；其次，本例患者隨訪時間不長，臨床效果目前令人滿意，但還有待長期隨訪觀察。

總之，跟骨骨折脫位是一種罕見損傷，誤診可能導致畸形愈合和創傷后關節炎，將會嚴重影響患者肢體功能和生活質量，及時的診斷和手術干預可獲得令人滿意的臨床效果。