右半結腸切除聯合胰十二指腸切除術的價值和爭議

鄧小巍，邵成浩

海軍軍醫大學第二附屬醫院（上海長征醫院）胰膽外科 上海 200003

隨著結腸鏡檢查的普遍開展，早發現、早診斷結腸癌已不再是難題。然而仍有少部分右半結腸癌患者在初診時已處于局部晚期。根據2023年NCCN指南：腫瘤直接侵犯或粘附鄰近器官或結構則被歸為T4b期，其臨床相對少見，占就診時結直腸癌的5%～8.8%[1]，右半結腸癌侵犯胰腺和/或十二指腸臨床則更為少見。標準的整塊多臟器聯合切除術被認為是無遠處轉移的局部晚期右半結腸癌侵犯胰腺的患者的最佳治療策略[2]，其包括標準胰十二指腸切除術和右半結腸切除術。然而胰十二指腸切除術和右半結腸切除術均為具有較高術后并發癥發生率和圍手術期死亡率的外科手術[3]，即使是經驗豐富的外科醫師進行胰十二指腸切除術，其術后并發癥的發生率也可能超過40%，其中胰漏是主要的術后短期并發癥[4]。右半結腸切除術的術后并發癥發生率相對較低，其中結腸吻合口漏是主要的術后短期并發癥，其術后總死亡率為2%～3%[5]。因此，目前整塊多臟器聯合切除術治療局部晚期右半結腸癌的價值及安全性仍存在一定爭議[2,6]。

相較于傳統右半結腸切除術，整塊多臟器聯合切除術還包括更復雜的胰十二指腸切除術，通常只有胰腺原發惡性腫瘤或胰腺病灶嚴重影響患者的生活時才會考慮胰十二指腸切除術，然而與胰腺原發惡性腫瘤不同，結直腸癌惡性程度相對低，因此其預后相對較好[7]。文獻報道，25%～60%的侵犯胰腺或十二指腸的右半結腸腫瘤并沒有淋巴結轉移和遠處轉移[8]，這意味著采用更加激進的手術方式以求實現R0 切除對右半結腸癌侵犯胰腺的患者具有重要意義[9-10]。這種理念在一定程度上促進了整塊多臟器聯合切除術的進一步發展。本文從切除范圍、并發癥風險及來源、偏倚分析和新輔助治療的應用等方面分析整塊多臟器聯合切除術治療局部晚期右半結腸癌的價值和爭議。

1 整塊多臟器聯合切除術的價值

1.1 整塊多臟器聯合切除術更能夠體現R0切除原則且安全性可以接受

接受整塊多臟器聯合切除術且能達到R0切除的右半結腸癌患者，其遠期生存率通常與沒有鄰近組織器官侵犯的局部晚期右半結腸癌患者相似。然而，在沒有接受整塊多臟器聯合切除術的患者中，腫瘤局部復發很常見，發生率為70%～100%[11]。在A?alar 等[7]的回顧性研究中，5 例接受整塊多臟器聯合切除術治療的局部晚期右半結腸癌患者均未出現嚴重的并發癥。A?alar 等[7]認為有鄰近十二指腸或胰腺粘連的局部晚期右半結腸腫瘤均應考慮為惡性侵犯，不宜分離粘連，而應該整塊切除。此類患者進行整塊多臟器聯合切除術以達到R0切除是能夠獲益的，且并發癥率和死亡率都在可接受范圍內。在Li等[12]的研究中，納入81 例接受聯合胰十二指腸切除的右半結腸切除術的局部晚期右半結腸癌患者的臨床資料進行分析，結果顯示中位生存期可以達到70.4 個月，1 年、3 年和5 年總生存率分別為77.8%、64.6%和55.2%。且在他們的研究中整塊多臟器聯合切除術的并發癥發生率和死亡率并沒有明顯高于標準胰十二指腸切除術[13]，由此可見整塊多臟器聯合切除術具有可以接受的安全性。此外，在這項研究的多變量分析中只有淋巴結轉移是生存的獨立預測因素[12]，雖然局部晚期結腸癌伴淋巴結轉移預后較沒有淋巴結轉移更差，但整塊多臟器聯合切除術在完整切除腫瘤的同時可以對淋巴結進行更加廣泛的清掃[9]。尤其是對肝十二指腸韌帶淋巴結以及腸系膜上動脈根部淋巴結的清掃更為徹底，這除了能更準確地進行分期以指導后續治療外，廣泛的清掃也能夠切除潛在的陽性淋巴結，更能夠體現R0 切除的原則。多項研究發現對于無遠處轉移并能夠達到R0切除的患者，整塊多臟器聯合切除術的并發癥發生率和僅行胰十二指腸切除術是類似的；總生存期也長于胰腺原發惡性腫瘤[11-12,14]。即便整塊多臟器聯合切除術有更長的手術時間、更高的手術風險，在具有豐富經驗的醫學中心，嚴重并發癥發生率和圍手術期死亡率仍然是可以控制的[14]。

1.2 常規行Kocher 切口探查有利于預防感染和避免腫瘤播散

既往部分學者認為在晚期右半結腸癌患者中，很多時候結腸與周圍組織的粘連表現為炎性浸潤而非腫瘤浸潤，決定根治性切除前應當從影像學，甚至冰凍活檢獲得足夠依據后才能行整塊多臟器聯合切除術。但越來越多的研究認識到其中的局限性：首先，影像學往往無法區分炎性粘連與直接腫瘤浸潤[15-16]，甚至部分患者術前影像學檢查并不提示局部侵犯，在正常行右半結腸切除分離結腸系膜時才發現腫塊與胰腺和/或十二指腸粘連，這時為了做到R0切除被迫補做Kocher 切口探查會額外增加感染風險，預后較差[7]；其次，術中冰凍活檢是違背“無瘤”原則的，很容易造成種植轉移，因此目前并不建議行術中冰凍活檢[8,10]。若懷疑局部進展，相較于術中臨時補做Kocher 切口或整塊多臟器聯合切除術所帶來的感染、轉移風險，常規行Kocher 切口進行探查似乎是合理的，若發現局部侵犯后行整塊多臟器聯合切除術則患者收益更大。

2 整塊多臟器聯合切除術的爭議

2.1 整塊多臟器聯合切除術具有更高的風險

傳統胰十二指腸切除術是并發癥發生率和圍手術期死亡率較高的手術，其中胰漏、出血、感染等短期并發癥是胰腺術后患者圍手術期死亡的主要原因之一[17]；雖然右半結腸切除術的并發癥發生率和圍手術期死亡率相對較低，但吻合口漏造成的腹腔感染也是很嚴重的術后并發癥。并且由于上述因素相互影響，整塊多臟器聯合切除術所帶來的并發癥發生率以及圍手術期死亡率并不僅僅是簡單相加。根據既往研究報道，整塊多臟器聯合切除術后的并發癥發生率為12%～65%，手術相關死亡率約為10%，術后胰漏和結腸吻合口漏的發生率分別高達40%和33%[18]。Marsman 等[19]進行了一項回顧性研究，共納入了50 例患者進行整塊多臟器聯合切除術或行胰十二指腸切除術時同期進行了右半結腸切除術。該研究對納入的患者的原發病并未詳細區分，有部分患者是因行胰十二指腸切除術時結腸系膜分離過多影響血供后，被迫行結腸切除吻合術，但這并不影響分析聯合手術的并發癥風險。該研究中有4 例（8%）患者在術后90 d 內死亡；其中3 例患者（6%）死于術后短期并發癥，2例患者發生術后胰漏。在進行結腸一期吻合的47 例患者中，3 例（6%）患者出現結腸吻合口漏。該研究中最常見的并發癥是胃排空延遲、手術部位感染和乳糜漏。同樣的，在Yan等[9]的回顧性研究中，19例接受整塊多臟器聯合切除術的患者中，8例（8/19）患者出現了術后較為嚴重的并發癥，其中胰漏最為常見。

造成胰漏或吻合口漏等嚴重并發癥的原因可以總結如下：首先，手術步驟的增加會帶來更長的手術時間、增加失血和殘余器官斷流的風險；其次，當整塊多臟器聯合切除時，額外的吻合口會增加結腸吻合口漏與胰漏的風險。事實上，結腸吻合口漏和胰漏的發生、發展通常是多因素的，包括吻合方法、器械、胰腺組織相關特征和進行組織游離時的血供破壞。由于中結腸動脈和胰腺斷端解剖位置接近，整塊多臟器聯合切除時胰腺斷端處的血供會比傳統胰十二指腸切除術差，這也是造成術后胰漏可能性增加的主要原因之一；由于胰液漏出增加，腐蝕性吻合口漏和出血的風險也高于單純右半結腸切除吻合術；同時帶有腸道致病菌的腸液以及結腸黏膜分泌物也會增加胰腸、結腸吻合口附近感染風險。此外，因為腫瘤原發灶位于結腸而非胰腺，與胰腺原發惡性腫瘤相比，胰管更細，炎癥纖維化程度更低，胰腺質地更軟，這些都會增加術后胰漏的風險[20]。兩者之間構成一個惡性循環，容易造成更嚴重的并發癥。有研究者嘗試通過行臨時回腸造口術，減少吻合口的腸道內容物，以保護結腸吻合口，使得部分患者可能可以避免結腸吻合口漏相關的嚴重并發癥[21-22]。

2.2 目前的研究結論具有很大偏倚

總體來說，目前絕大部分整塊多臟器聯合切除術相關研究都是回顧性的，且病例數量遠遠不夠。這與右半結腸癌侵犯至胰腺的發病率低相關，并且局部晚期腫瘤患者的一般情況大部分較差，即便有手術的適應證也會因為不能耐受手術治療而失去手術機會，臨床醫師也通常只會為一般情況相對好的患者提供手術治療，因此存在一定的選擇偏倚；此外臨床治療失敗的案例，研究者更多會選擇不報道，這導致了很嚴重的發表偏倚。因此整塊多臟器聯合切除術是否如報道那樣安全仍然未知，仍需要大樣本量的臨床試驗支持。

2.3 新輔助化療同樣是供臨床醫師考慮的選擇之一

局部晚期腫瘤在很大程度上被認為是高度惡性的，尤其是腫瘤侵犯胰腺時，有時會因為侵犯大血管而被認為不可切除，這種情況下新輔助—轉化治療同樣是供臨床醫師考慮的選擇之一[18]。術前化療能顯著降低局部晚期結腸癌患者的腫瘤分期。Arredondo 等[23]的一項回顧性研究顯示術前化療與局部腫瘤降期、R0切除和良好的預后顯著相關。這除了與新輔助化療后腫瘤細胞死亡、瘤體縮小相關之外，還可能與新輔助化療后腫瘤周圍局部纖維化導致胰腺變硬，進而使得術后胰漏程度減輕有關。雖然目前尚未有研究報道經過新輔助化療降期后，腫瘤能夠縮小到采用更加保守的右半結腸切除術來替代整塊多臟器聯合切除術，但新輔助化療在局部晚期右半結腸癌中的重要作用不容忽視。因此當患者無法耐受整塊多臟器聯合切除時，新輔助化療可能成為這一類患者的選擇。

3 小結

整塊多臟器聯合切除術被認為是無遠處轉移的局部晚期右半結腸癌侵犯胰腺的患者的最佳治療策略，但相較于傳統右半結腸切除術具有更高的并發癥發生率和死亡率。因此，在行整塊多臟器聯合切除術之前必須對患者進行完整的術前評估，根據腫瘤侵犯的范圍和程度以及患者的意愿選擇最合適的治療方式[10]，必要時可先進行新輔助—轉化治療，這對于爭取手術機會有重要作用。局部晚期右半結腸癌侵犯胰腺的患者如果有手術機會且沒有明確的遠處轉移及淋巴結轉移，在能夠接受風險的情況下，由具有豐富經驗的外科醫師進行整塊多臟器聯合切除術是能夠獲益的[24]。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關的利益沖突。