【評論】局部晚期直腸癌患者新輔助放化療后接受局部切除術與根治性切除術的療效對比：一項傾向性評分匹配隊列研究

評論者：劉軍軍（臨夏州人民醫院肛腸科，甘肅臨夏，731100；E-mail：ljj20100102fzr@163.com）；李來元（甘肅省人民醫院肛腸科，甘肅蘭州，730000；E-mail：lilaiyuansysu@163.com）

背景：我們比較局部切除術與根治性切除術治療局部晚期直腸癌患者的長期腫瘤學結果，旨在為證實局部切除術的安全性提供更多的證據。

方法：這是一項傾向性評分匹配隊列研究，納入了2011 年1月10 日至2021 年12 月28 日于中國福建醫科大學附屬協和醫院和中國福建醫科大學附屬漳州市醫院接受新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）的局部晚期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）患者，入組患者無年齡限制。腫瘤降期明顯的部分患者采用局部切除術，其余多數患者則采用根治性切除術。

結果：1 693 例患者在nCRT 后接受了根治性切除術，另外60例患者接受了局部切除術。中位隨訪時間為44.0 個月（四分位數間距4～107 個月）。進行傾向性評分匹配（propensityscore matched，PSM）后，Kaplan-Meier曲線信息顯示局部切除術（n=56）與根治性切除術（n=211）治療后的1 年、3年、5 年的累積總生存率相近，總生存期（overall survival，OS）的HR=1.103，95%CI為0.372～3.266，Log-rankP＞0.05。兩者的1 年、3 年、5 年累積無病生存（disease-free survival，DFS）率、累積局部復發率、累積遠處轉移率均相近，HR分別為0.972、1.044、0.818，95%CI分別為0.401～2.359、0.225～4.847、0.280～2.387，Log-rankP均大于0.05。同樣地，多因素Cox比例風險回歸分析結果表明局部切除術不是OS（HR=0.863，95%CI為0.267～2.785，P=0.805）和DFS（HR=0.885，95%CI為0.353～2.215，P=0.794）的獨立危險因素。

結論：對于經過篩選的接受針對LARC的nCRT治療后的中低位直腸癌患者，局部切除術可作為一種治療選擇，且不影響術后5年的腫瘤學安全性。

【評論】直腸癌根治性切除術后并發癥發生率可高達40%，包括吻合口漏、排尿功能障礙和/或機體功能預后不良[1-2]。在接受新輔助放化療（neoadjuvant chemoradiotherapy，nCRT）后進行全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）的患者中，約有27%的患者可以獲得病理完全緩解（pathologic complete response，pCR）[3]。nCRT 對接受TME 治療的局部晚期直腸癌（locally advanced rectal cancer，LARC）患者的益處使外科醫師意識到nCRT聯合局部切除術（local excision，LE）用于治療腫瘤降期明顯的直腸癌的可行性。對nCRT 反應良好的LARC 患者，根治性切除術可能會導致過度治療，LE可能是這類患者接受TME的替代方案，尤其是尋求器官保留治療以避免永久性結腸造口術的患者。George等[4]認為，在預測患者腫瘤學預后方面，腫瘤降期效果比絕對病理分期情況更有臨床意義。該研究表明，接受LE 治療的患者的5 年累積局部復發率與接受根治性切除術治療的患者相近，類似研究也表明，對于腫瘤降期明顯的患者，nCRT 聯合LE 可獲得與TME類似的腫瘤局部控制[5-6]。Garcia-Aguilar等[7]開展的前瞻性、多中心、單臂、Ⅱ期臨床試驗旨在探討nCRT聯合LE治療T2N0期直腸癌的療效，在初始納入的79例患者中，局部復發率為4%，在完成nCRT和LE治療的76例患者中，絕大多數患者保留了直腸，約50%的患者達到pCR。也有研究者認為，LE 術后局部復發率較高，但多數的局部復發是可挽救的，并且在挽救性手術后的疾病局部控制是令人滿意的[8]。除局部復發外，臨床中更要關注LE術后發生遠處轉移的風險，該研究結果表明接受LE治療的患者的5年累積遠處轉移率與接受根治性切除術的患者相近。Cao等[9]研究表明，LE治療后的患者的5 年、10 年腫瘤特異性生存率略低于接受根治性切除術的患者，但是，為了消除這種微小的差異或許要以巨大的機體創傷和較差的生活質量為代價。

如前所述，該研究表明接受兩種治療方式治療后的患者的5 年累積局部復發率相近；另有研究表明，與單純手術治療的患者相比，接受新輔助放療+手術治療的患者出現局部復發的時間往往較晚[10]。多數的術后復發發生在治療后的3年內，但nCRT延遲了局部復發的發生。隨機對照試驗是開展臨床研究的理想方法，然而，由于倫理、資金和人力的限制，隨機對照試驗在這類臨床患者中受到限制，類似該研究的隊列研究可作為無法進行隨機對照試驗的重要補充。

該研究提示，對于nCRT 后腫瘤降期明顯的遠端直腸癌患者，LE 可能是接受TME 的替代方案，LE 與根治性切除術后的患者的累積遠處轉移率相近，這體現了nCRT+LE應用于臨床的總體可行性。