樞椎侵襲性骨巨細胞瘤的手術治療

張 宇，夏 虹，馬向陽，章 凱*，周初松

1.中國人民解放軍南部戰區總醫院骨科，廣州 510010

2.南方醫科大學珠江醫院骨科，廣州 510282

隨著現代醫學的發展，脊柱腫瘤的診斷與治療水平有了顯著的進步。由于樞椎相鄰腦干、延髓、椎動脈及頸內動脈等重要組織結構，該部位腫瘤只能通過分塊邊界性切除以達到減瘤的目的；更因該部位骨腫瘤起病隱匿，顱底枕骨大孔及上頸椎椎管容積較大，臨床上大多數以枕頸部疼痛為首發癥狀，一旦確診，往往腫瘤已廣泛侵及顱底或上頸椎周圍重要組織，腫瘤的廣泛清除和顱脊交界區骨性穩定結構的重建面臨著巨大的難題。本研究對中國人民解放軍南部戰區總醫院收治的6 例樞椎侵襲性骨巨細胞瘤（GCTB）患者進行回顧性分析，根據腫瘤生長特點和對脊柱結構完整性及神經結構的破壞情況，采取相應的外科手術治療，現就術中的一些臨床經驗進行總結，以期為研究顱脊交界區病變打下堅實的基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年5 月—2020 年10 月，中國人民解放軍南部戰區總醫院收治樞椎侵襲性GCTB 患者6 例，其中男4 例、女2 例，年齡22～ 66 歲，中位年齡42歲；所有病例均行經口病灶活檢以明確診斷。所有患者均有不同程度的枕頸部疼痛、頭部旋轉活動受限、肢體麻木、乏力等表現，病程2～ 24 個月。入院后完善頸椎X 線、CT 及MRI 等相關檢查，必要時行頸部寰樞椎CT 血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查，確定病灶大小、累及范圍、脊髓受壓程度、椎動脈解剖位置及受累等情況。所有患者先行地諾單抗治療3～ 6 個月（于上臂、大腿上部或腹部皮下給藥，推薦劑量為120 mg，每4 周1 次，治療第1 個月的第8 天和第15 天分別額外給藥120 mg），根據腫瘤進展情況及Campanacci 骨巨細胞瘤影像分級系統［1］選擇手術時機。術前1 d 行非優勢側椎動脈或樞椎腫瘤供血血管選擇性動脈栓塞，根據影像學資料提示的腫瘤生長特點和對脊柱結構完整性及神經結構的破壞情況，選擇相應術式?；颊咝g前一般資料見表1。

表1 術前一般資料Tab.1 General information before operation

1.2 手術方法

患者氣管插管全身麻醉（一期行前路手術的患者同時置入胃管）后行Mayfield 頭架固定，取俯臥位并保持上頸椎適度前屈位，調整手術床為頭高腳低位。沿枕骨隆突至C3棘突水平做后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、沿“白線”顯露，骨膜下剝離軟組織，雙極電凝徹底止血，分離至C1～3雙側側塊關節外緣，顯露滿意后，置入C1，2椎弓根螺釘或C2椎板螺釘，C3椎弓根、側塊或椎板螺釘及枕骨隆突鋼板；取經修剪后長度合適的2 根鈦棒，折彎成合適弧度放置在螺釘U 形槽中，擰緊C3螺釘的螺帽，適當撐開恢復C2高度后擰緊C1螺釘的螺帽，隨后反復使用超聲骨刀、椎板咬骨鉗、髓核鉗將C2棘突、椎板及雙側側塊切除并顯露橫突孔，注意保護C2，3走行的神經；用超聲骨刀切斷橫突孔后緣顯露椎動脈，如局部靜脈叢出血用止血棉（紗）、流體明膠或明膠海綿壓迫止血。隨后選取合適長度橫連接裝置固定于雙側連接棒之間，植入自體髂骨松質骨及骨塊以利于術后融合。

2 例須一期行前路手術的患者在后路手術術畢后改為仰臥位，雙肩及頸部后放置墊枕，保持頸部極度后伸，頭架固定，調整牽引方向，額部以膠布固定；使用口腔撐開器協助顯露口腔，以雙氧水、洗必泰、生理鹽水及碘伏順序反復清理口腔及咽后壁2 次，最后以碘伏浸泡口腔?？谇幌竞笥冒矤柕庀绢^面及髂骨取骨區術野，鋪巾。使用Codman撐開器牽開口腔，顯露咽后壁，用拉鉤上提懸雍垂；用小圓刀在咽后正中做縱向切口，長約5 cm，縱向切開咽后壁黏膜；用電刀將椎前肌向兩側分離，切開椎前筋膜并向兩側剝離，顯露寰椎前弓及樞椎椎體、雙側側塊關節，放置自動撐開器撐開顯露術野；反復使用髓核鉗、椎板咬骨鉗及超聲骨刀將C2病變部分切除，并留取標本送病理檢查；將合適長度并填有自體髂骨松質骨的異形鈦籠置于C1、C3之間，依次于C1、C3椎體前方鉆孔、攻絲后置入合適長度螺釘（4 枚）固定異形鈦籠。

1.3 術后處理

患者術后常規臥床休息3 d，采用仰臥位、側臥位或側俯臥位，術后1 d 拔除術中即刻放置于咽后壁切口處的聚維酮碘紗條及硫酸鎂紗條，并用醋酸氯己定溶液（20 mL）漱口，至少4 周，4～ 6次/d；術后常規留置經鼻氣管插管24～ 48 h，拔管指標［2］：①患者清醒合作；②呼吸、循環功能正常；③咽后壁傷口無裂開、出血，咽部及舌體無明顯腫脹；④痰量少，能自主咳嗽和排痰；⑤氣囊漏氣試驗陰性。如術后3 d 氣囊漏氣試驗仍為陽性，在纖維支氣管鏡輔助下拔除氣管插管，并應用廣譜抗生素5 d以預防口咽部或頸后部傷口感染。密切觀察后路手術切口處引流管的引流量及引流液性狀，引流管常規放置2 d，如24 h內引流量＜ 50 mL，可拔除引流管。經口前路術后行鼻飼流質飲食及靜脈營養治療，7 d后拔除胃管，隨即在經鼻纖維喉鏡鏡檢下觀察咽后壁愈合情況，4 周內避免進食過硬或帶刺食物；術后常規給予口咽部超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢，觀察神經功能變化。

1.4 評價指標

記錄手術時間和術中出血量，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［3］評估疼痛程度，采用美國脊髓損傷學會（ASIA）分級［4］評價脊髓損傷程度，采用日本骨科學會（JOA）評分［5］評價功能狀態?；颊咝g后均常規定期復查X 線、CT、MRI 以觀察內固定位置、腫瘤復發及骨融合情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 26.0 軟件對手術前后VAS 評分及JOA 評分行配對t檢驗，以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術順利完成，手術時間為258～ 775 min，術中出血量為200～ 2 000 mL，術中未發生椎動脈或脊髓損傷，術后無切口感染、顱內感染、肺部感染等相關并發癥發生。所有患者隨訪3～ 38 個月，所有患者末次隨訪時VAS 評分較術前顯著改善，差異有統計學意義（P＜ 0.05，表2）；手術前后JOA 評分差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。根據ASIA 分級，3 例術前D 級的患者，2 例術后恢復至E 級，1 例仍為D 級；3 例術前E 級患者術后仍為E級。術后3 個月影像學資料提示頸椎穩定性良好，寰樞椎骨性融合。1 例腫瘤邊界性徹底切除的患者術后隨訪38 個月未見復發，其余5 例未徹底切除腫瘤者均于隨訪期內復發。典型病例影像學資料見圖1（5 號患者）。

圖1 典型病例影像學資料（5號患者）Fig.1 Imaging data of a typical case（No.5 case）

3 討論

3.1 GCTB 特點及分級

GCTB 是一種以多核巨細胞散在分布于圓形或紡錘形單核基質細胞中為特征的局部侵襲性中度惡性骨腫瘤［6］，10%可能惡變，偶發肺轉移，進展難以預測。在我國，GCTB 多發于男性，可發生于任何年齡，20～ 40 歲是高發年齡段，占原發性骨腫瘤的4%～ 8%，其中10%累及脊柱，侵犯頸椎并不多見［7］，累及上頸椎更為少見。脊柱GCTB 比其他脊柱腫瘤更具侵襲性，其無真正的包膜，常穿透假性包膜進入周圍組織，且不局限于骨性間室內，預后不同于其他良性腫瘤，占原發良性骨腫瘤總死亡率的75%，影像學表現呈溶骨性膨脹性病變，伴有基質鈣化及硬化帶。樞椎侵襲性GCTB 前期可數月無癥狀或表現輕微癥狀，疼痛是常見主訴，早期疼痛不典型，通常出現枕頸部局部鈍痛、酸脹不適；累及脊柱前方結構時可造成脊髓或神經壓迫，出現肢體和軀干麻木、癱瘓和/或尿失禁、肛門失禁。這與枕骨大孔至寰樞椎椎管容積較大有關，該部位的脊髓具有較大的代償避讓空間，腫瘤生長較慢，病灶有時雖較大，但神經功能障礙較輕，這和本組患者入院前JOA 評分均偏高，且術后JOA 評分改善不顯著的結果相一致。

GCTB 目前并沒有公認的類似于骨肉瘤或軟組織肉瘤的分期系統，一般采用Enneking 分期系統和Campanacci GCTB 影像分級系統，但在實際臨床工作中，臨床醫師更習慣采用可切除和不可切除來分類，進而評估并制訂合適的治療策略。Enneking 分期為腫瘤學分期，針對的是廣義的良性骨腫瘤，用于評估脊柱病變時存在局限性，病變范圍很難確定，預后與分期無關。Campanacci GCTB 影像分級系統作為專門為GCTB 設計的系統，單純基于影像學表現對腫瘤進行分級，它的應用和推廣使得國際學術交流與比較有了一個相對統一的標準，是合理設計腫瘤整塊切除方案的基礎。即便如此，其仍有不足之處：①Campanacci 分級與術式選擇的關系存在爭議［8-9］；臨床上一般認為，隨著Campanacci分級增高，腫瘤的局部侵襲性增高，但手術方式與Campanacci 分級并不絕對相關（Campanacci Ⅲ級的病例并不一定建議手術切除）［8］。②Campanacci 分級并沒有考慮肺轉移和多中心GCTB 的情況。

3.2 治療策略

對于樞椎侵襲性GCTB，應盡快對寰樞椎的穩定性進行評估，及早明確病灶性質進而制訂手術計劃［10］。經口帶芯穿刺活檢是影像學評估后的首選診斷方式［11-12］，可進一步對樣本進行病理組織學檢查或分子檢測等［13］。

對于樞椎病變，手術多采用經下頜下入路或前后聯合入路［14］。大部分樞椎侵襲性GCTB 發生在樞椎椎體，其次為椎弓根，顯露通常選擇標準前路手術，主要包括下頜下入路、下頜骨劈開擴大入路及經口咽入路，各入路優缺點：①因上頸椎骨性解剖結構較深，下頜下入路暴露寰樞椎骨腫瘤存在很大難度，幾乎不可能在避免騷擾脊髓的同時完整切除腫瘤，切除腫瘤后重建結構的穩定性難度也較大。②下頜骨劈開擴大入路存在手術創傷大、對手術技術及術后護理要求高、需口腔科醫師參與協同手術等問題，很難大范圍開展。③經口咽前入路作為顱頸交界區病變前路標準手術入路，是切除脊髓腹側骨腫瘤最直接的入路，同時可于腫瘤切除部位安裝鈦籠支撐植骨融合。雖然經口咽入路的切口為Ⅱ類，但經過一系列消毒處理后完全可以成為Ⅰ類切口［15-16］。

在脊柱GCTB 的外科治療中，無論采取何種入路，腫瘤的初次邊緣性廣泛切除是獲得良好預后的必要條件［17-18］。邊緣切除后不常規行放射治療，因放射治療后約10%的病例會發生肉瘤樣變。在多學科協作中，一部分脊柱侵襲性GCTB，尤其是位于顱脊交界區的病變，因腫瘤巨大且廣泛、位置深在、解剖復雜，腫瘤侵犯重要結構及遠處廣泛轉移等情況，被認為是“不可切除”的，需要其他手段進行輔助治療。對于無法行全椎體切除手術的患者，切緣滅活處理和輔助藥物治療的病灶內刮除或椎體次全切除術、動脈栓塞、放射治療、冷凍或使用骨水泥可降低局部復發［19］。對于可切除病例來說，地舒單抗作為全人源性單克隆抗體術前應用可使腫瘤邊界變得清晰，還可減少術中出血量，對于降低手術操作難度和減少手術帶來的損傷具有積極意義。對于外科手術無法切除、術后復發、多中心病灶及少數轉移性GCTB 患者，地舒單抗的療效和生物安全性也是肯定的［20］。

3.3 樞椎侵襲GCTB 手術治療注意事項

侵襲性GCTB 的完整切除是充分減壓及預防腫瘤復發的關鍵［7］。術前可根據Enneking 分期、Campanacci 分級及術中具體探查情況，決定腫瘤切除方式。手術注意事項：①術前須認真評估需要被切除的穿過或毗鄰腫瘤組織的重要組織結構，明確病灶侵犯范圍、寰樞椎發育或受累情況；分清椎動脈、頸神經根的位置及與腫瘤的關系，預判病灶切除后寰樞椎潛在的不穩定性，以決定重建頸后方穩定結構的具體方式。②通常術中可以犧牲非優勢椎動脈，對其進行結扎；而另一側為優勢動脈，對其操作要加倍小心，一旦優勢椎動脈出現痙攣或損傷，會導致小腦壞死等不可挽回的后果［21-22］。由于椎動脈被靜脈叢包繞覆蓋，若靜脈叢損傷而未徹底止血，即使椎動脈未出血也會造成致命性出血，此時采用雙極電凝止血可能較困難，須用止血棉（紗）、明膠海綿等止血材料進行壓迫止血。③若擴大顯露視野，可直接行下頜骨劈開，顯露至C3/C4椎間隙水平，通過該入路可達到對樞椎的360°截骨或Ω 形截骨，同時可置入前方鈦籠或鋼板，并實施C1前弓或側塊螺釘內固定。④對于侵犯范圍較大、無法完全切除或沒有手術機會的樞椎侵襲性GCTB，病灶內切除（囊內切除）有較高的局部復發率，可考慮長期使用地舒單抗治療［6，23］，以控制疾病進展、緩解或消除癥狀；如從不可切除轉變為可切除，應盡量追求手術徹底切除的機會，以盡早停藥。因為地舒單抗藥物不良反應的發生率與用藥時間相關，尤其是頜骨壞死［24］。⑤對于不可切除的GCTB，可采用雙膦酸鹽用于腫瘤的控制。有研究［25-26］表明，雙膦酸鹽可控制病灶局部溶骨性病變或降低術后復發率。對于不可切除的脊柱GCTB、術后復發或肉瘤樣惡變的患者，可以采用術后高劑量質子放射治療［23，27］或分次立體定向放射治療［6，28］。⑥對于可切除的脊柱GCTB，術前根據需要進行選擇性動脈栓塞，有利于減少術中出血量、降低手術風險及改善手術效果；但進行選擇性動脈栓塞前須進行全面的血管造影，尤其是上頸椎，以排除危險的顱內-顱外吻合支的可能［29］。對于不可切除的GCTB，可反復多次進行選擇性動脈栓塞以達到控制和穩定腫瘤的效果，甚至可以起到降期的作用［30］；病情改善明顯的患者，經過重新評估，有可能獲得手術切除的機會。⑦應用數字骨科三維重建技術在術前制作大體3D 實物模型［31］，明確顱底交界區骨性結構變化、椎動脈及神經根走行與腫瘤的解剖關系，同時指導術中精細手術操作；并通過材料學與機械工程學相結合，定制個性化3D 打印鈦質假體或支撐體融合材料［32］，以滿足腫瘤切除后椎體所需的結構性支撐。⑧術中進行神經電生理監測并應用超聲骨刀進行截骨，有助于保護脊髓及重要血管，減少術中出血量。

綜上所述，樞椎侵襲性GCTB 發生率低，好發于中青年，病程較長且隱匿，一旦發現通常為Enneking Ⅲ期及Campanacci Ⅲ級。老年患者考慮自身情況后往往選擇非手術治療或姑息性手術治療，術后復發率高，療效差。隨著對樞椎侵襲性GCTB認識的不斷深入及手術相關技術的不斷成熟，專業醫師經過多年訓練已熟練掌握手術操作，且有多學科醫師協同治療［33］，手術治療可達到邊界性切除腫瘤、控制腫瘤生長及減少腫瘤復發的目標。因本研究為回顧性分析且病例數有限，所得結論循證醫學得分不高，如要獲得更為充分的循證醫學證據，需要通過多中心長時間的大樣本病例隨訪才能實現。

致謝：感謝廣東省骨科矯形技術及植入材料重點實驗室、全軍熱區創傷救治與組織修復重點實驗室的大力支持。