后路半椎板與全椎板切除術治療無骨折脫位頸椎脊髓損傷

林 松，陳 錢，陳洪柱，苗吉顯，郭明偉，吳 強

河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院）脊柱外科，鄭州 450000

無骨折脫位頸椎脊髓損傷是脊髓損傷的一種特殊類型，一般系外力作用于頭頸部致患者出現頸椎脊髓受損的表現，而X 線或CT 等影像學檢查未見明顯的骨折脫位，故又稱無影像學異常頸椎脊髓損傷［1-2］。此類患者既往常有頸椎脊髓受壓的病理基礎，如后縱韌帶骨化、頸椎椎間盤突出、黃韌帶肥厚骨化等［1，3-4］。目前多數學者認為早期椎管減壓有利于解除壓迫、改善微循環、減少脊髓繼發損傷，但手術方式的選擇仍未達成共識［3，5-11］。2015 年6月—2021 年8 月，本院收治無骨折脫位頸椎脊髓損傷患者83例，采用后路半椎板切除術與全椎板切除術治療，并對2 種術式的療效進行對比研究，旨在為無骨折脫位頸椎脊髓損傷的手術方式選擇提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①既往無頸椎后路手術史，有明確外傷史，現有癥狀、體征及影像學資料符合無骨折脫位頸椎脊髓損傷診斷；②Borden 測量法［12］提示頸椎生理曲度在正常范圍；③頸椎椎管狹窄伴多節段（≥2 個節段）椎間盤突出壓迫脊髓；④若致壓物為骨化的后縱韌帶，K 線（+）。排除標準：①嚴重椎管狹窄，Pavlov 值≤0.25；②受傷前美國脊髓損傷協會（ASIA）分級［13］為A 或B 級；③有精神類或腦器質性病變。

根據上述標準，納入無骨折脫位頸椎脊髓損傷患者83 例，其中采用半椎板切除術治療42 例（半椎板切除組）、采用全椎板切除術治療41 例（全椎板切除組）。半椎板切除組男29 例、女13 例，年齡為38～ 67（54.21±9.05）歲；致傷原因：跌倒17 例、墜落傷11 例、交通傷14 例。全椎板切除組男26 例、女15 例，年齡為35～ 71（53.41±11.23）歲；致傷原因：跌倒15 例、墜落傷9 例、交通傷17 例。2 組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥?，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

患者氣管插管全身麻醉后取俯臥位，固定頭架、保護雙眼。術區常規消毒、鋪巾，依據術前計劃確定手術節段，做頸后正中切口。

半椎板切除組剝離雙側椎旁肌，顯露棘突和雙側目標椎板及側塊，透視再次確認手術節段，目標節段以側塊螺釘或椎弓根螺釘雙側固定。以癥狀重側為椎板切除減壓側，切除范圍內至棘突根部連線，外緣邊界為關節突關節內緣連線，使用超聲骨刀行一側椎板切除，所切椎板骨質處理成顆粒狀備用植骨。顯露椎板切除側硬膜囊，如遇靜脈叢出血則采用小片狀明膠海綿填壓止血。使用大量生理鹽水沖洗創面，確認止血徹底。對側椎板和側塊表面使用磨鉆打磨粗糙，然后用備用顆粒狀骨平鋪表面植骨；硬膜囊顯露側選合適小片明膠海綿覆蓋硬膜。依據頸椎生理曲度預彎連接棒，完成內固定，再次透視確認內固定位置良好后逐層縫合切口。

全椎板切除組在剝離雙側椎旁肌顯露棘突和目標椎板、側塊后，透視確認手術節段，依據頸椎生理曲度完成釘棒固定。全椎板切除范圍為目標區內的全部棘突和兩側椎板，使切除骨質處理成顆粒狀備用植骨。切除全椎板打開椎管，顯露硬膜囊，小片狀明膠海綿填壓止血，硬膜囊表面鋪蓋大小合適明膠海綿保護；大量生理鹽水沖洗創面后，側塊表面使用磨鉆打磨粗糙并用顆粒狀骨植骨，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

記錄2組手術時間、術中出血量、住院時間、術后引流量及C5神經根麻痹和軸性痛等并發癥發生情況。測量患者脊髓水腫或受壓最重層面脊髓正中矢狀徑和橫截面積以及總植骨床面積（半椎板切除組植骨床面積由去除螺釘占位的左、右兩側側塊骨表面積及非減壓側椎板骨表面積組成；全椎板切除組植骨床面積由去除螺釘占位的左、右兩側側塊骨表面積組成）。采用日本骨科學會（JOA）評分［14］和ASIA 分級評估臨床效果。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布或方差不齊的計量資料組間比較采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

所有手術順利完成，隨訪時間≥6 個月。2 組手術時間和住院時間差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）；半椎板切除組術中出血量、術后引流量少于全椎板切除組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時2 組JOA 評分、脊髓水腫或受壓最重層面脊髓正中矢狀徑和橫截面積較術前顯著改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表1）；組間差異無統計學意義（P＞ 0.05，表1）。半椎板切除組植骨床總面積為（8.85±1.42）cm2，全椎板切除組為（5.06±0.71）cm2，半椎板切除組植骨床總面積約是全椎板切除組的1.75 倍。

表1 2組手術指標Tab.1 Operation indexes in 2 groups

末次隨訪時ASIA 分級情況：半椎板切除組A級1例恢復至B級；B級9例恢復至C級4 例，仍為B級5例；C級20例恢復至D級9例，仍為C級11例；D 級12 例恢復至E 級10 例，仍為D 級2 例。全椎板切除組A 級2 例恢復至B 級1 例，仍為A 級1 例；B級7 例恢復至C 級2 例恢復至D 級1 例，仍為B 級4例；C級21例恢復至D級11例，仍為C級10例；D級11例恢復至E級9例，仍為D級2例。

半椎板切除組發生C5神經根麻痹2 例，軸性痛3 例；全椎板切除組發生C5神經根麻痹3 例，軸性痛7 例。2 組C5神經根麻痹發生率相似（4.8%vs.7.3%）；但全椎板切除組術后軸性痛發生率（17.1%）顯著高于半椎板切除組（7.1%），差異有統計學意義（P＜ 0.05）。末次隨訪時2 組均未發生內固定松動、斷裂等并發癥。半椎板切除組典型病例影像學資料見圖1。

圖1 半椎板切除組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in semi-laminectomy group

3 討論

無骨折脫位頸椎脊髓損傷雖為低能量損傷，但多造成患者肢體功能障礙，影響患者生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。有研究［3，6，8-11，15-16］表明，頸椎脊髓損傷的治療重點是解除脊髓壓迫、改善局部血液循環狀態，通過減壓和穩定促進脊髓功能的恢復，同時減輕或預防脊髓繼發性損傷，故多建議手術治療。曹寧等［2］根據治療方法將患者分成手術組（25例）和非手術組（12例），采用ASIA分級評價2組治療后脊髓功能恢復情況，結果顯示，在多個時間點，手術組的ASIA分級優于非手術組，提示手術可更好地促進脊髓功能的恢復。Lee等［3］和Chikuda等［17］的研究也同樣表明，手術可使受損的脊髓獲得更快的神經功能恢復，利于患者盡早參與康復訓練。本研究中83例患者末次隨訪JOA評分和ASIA分級均較術前明顯改善，患者受損的神經功能顯著恢復，這一結果與上述研究一致，表明手術治療無骨折脫位頸椎脊髓損傷具有良好的療效。

不同術式治療無骨折脫位頸椎脊髓損傷的療效仍在探究中［9，11，18］。李秋偉等［19］采用全椎板切除術與單開門椎管擴大椎板成形術治療無骨折脫位頸椎脊髓損傷患者，結果顯示，2 種術式在神經功能恢復、疼痛緩解、日常行為能力改善等方面均獲得滿意效果，但單開門椎管擴大椎板成形術后并發癥發生率更低。Zhou 等［6］采用前路和后路術式治療59 例無骨折脫位頸椎脊髓損傷患者，采用JOA評分、康復率（RR）、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分等指標評價療效，結果表明，2 種術式均可獲得良好預后。本研究采用半椎板切除術和全椎板切除術2 種不同的減壓方式治療無骨折脫位頸椎脊髓損傷患者，結果顯示，2 組患者均取得了滿意的臨床療效，疼痛明顯減輕，日常行為能力和神經功能均較術前改善。但半椎板切除組術中出血量和術后引流量明顯少于全椎板切除組，分析原因可能是半椎板切除保留了棘突和后方肌肉-韌帶復合體，且減少了對對側椎管靜脈叢的侵擾，使得出血量和引流量顯著減少。2 組術后脊髓水腫或受壓最重層面脊髓正中矢狀徑和橫截面積均較術前增加，結合2 組患者術后癥狀均顯著改善，說明減壓有效。雖全椎板切除組脊髓水腫或受壓最重層面脊髓正中矢狀徑和橫截面積較半椎板切除組大，但差異無統計學意義?？赡茉颍孩俦狙芯颗懦藝乐刈倒塥M窄或反曲畸形病例，對結果可能產生影響。②椎管減壓后頸椎脊髓自身的變化和減壓空間可能存在線性或函數關系，而非椎管擴大越大越好。本研究結果顯示，半椎板切除組植骨床總面積較全椎板組有明顯優勢，半椎板切除組的植骨床總面積約是全椎板切除組的1.75 倍。在并發癥方面，2 組C5神經根麻痹發生率相似，但全椎板切除組軸性痛發生率稍高。軸性痛的發生與頸椎節段不穩、術后頸椎總活動度減少、頸后韌帶復合體破壞等因素相關。本研究中半椎板切除組軸性痛發生率稍低的可能原因：①半椎板切除組保留了棘突及韌帶復合體；②半椎板切除組患者佩戴頸托總時間較全椎板切除組短，康復鍛煉早（全椎板切除組患者自認為后方骨質全部被切除，多佩戴頸托可更好地保護頸椎，而致功能鍛煉減少、肌肉僵硬）。

無論半椎板切除還是全椎板切除，都可使受壓的脊髓得到解放，恢復神經功能。然而手術方式的不同，不可避免地在部分結果顯現差異。通過對研究結果的比較，筆者認為半椎板切除術更具優勢：①可保留棘突及肌肉-韌帶復合體，維持頸椎原有穩定性，利于錨定縫合，降低軸性痛發生率；②僅切除一側椎板，減少了對椎管靜脈叢的侵擾，降低了出血和醫源性脊髓損傷的可能；③保存了對側的椎板骨質，使植骨床面積增大，植骨融合更加可靠。

綜上所述，2 種術式治療無骨折脫位頸椎脊髓損傷均可取得良好療效，但半椎板切除術具有創傷小、出血量少等優勢。同時本研究也存在一定局限性：①若采用單側顯露單側內固定半椎板切除術避免對健側軟組織的剝離，是否效果更佳？②本研究為回顧性研究，且樣本量較小，未來仍需擴大樣本量進行前瞻性對照研究以進一步證實本研究結論的可靠性。