Wiltse 入路動態系統內固定與腰椎后路椎間融合術治療腰椎椎間盤突出癥的長期療效

劉 杰，金新蒙，王 雷*，張金喜

1.杭州市第九人民醫院骨科，杭州 311225

2.上海交通大學附屬第一人民醫院骨科，上海 200080

腰椎椎間盤突出癥（LDH）是脊柱外科常見病，也是導致30～ 50 歲人群腰腿痛的常見原因。椎間盤切除減壓結合腰椎后路椎間融合術（PLIF）是治療LDH 的經典術式［1］。然而，隨著臨床的廣泛應用和隨訪時間的延長，融合手術廣泛剝離椎旁肌致腰背肌萎縮、腰椎活動受限和鄰近節段椎間盤應力集中導致鄰近節段退行性變（ASD）等并發癥不斷被報道［2］。動態系統（Dynesys）內固定是目前臨床應用較廣泛的非融合技術之一，其可穩定手術節段，同時保留一定的活動度（ROM），從而避免ASD［3］。多項研究［4-5］表明，Dynesys 內固定治療腰椎退行性疾病短期療效滿意。本研究組的早期研究［6］也報道了平均隨訪20 個月的滿意效果。然而，關于Dynesys內固定的長期療效和對ASD 的影響仍存在爭議。本研究對采用Wiltse 入路Dynesys 內固定和PLIF 治療的LDH 患者的長期療效進行比較研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡25～ 55歲；②≤2個節段的LDH；③臨床癥狀、體征與影像學結果相符；④經正規非手術治療3～ 6個月療效不佳，存在持續性神經損傷癥狀。排除標準：①嚴重骨質疏松（骨密度T值＜ -3.5）；②嚴重肥胖，體質量指數（BMI）＞ 35 kg/m2；③腰椎滑脫、峽部裂及脊柱側凸；④腰椎骨折、感染、腫瘤等；⑤既往腰椎手術史。

按照上述標準，納入2009年6月—2012年6月上海交通大學附屬第一人民醫院收治的LDH患者60例，采用Wiltse入路Dynesys內固定治療30例（Dynesys組），采用PLIF治療30例（PLIF組）。2組患者術前一般資料差異無統計學意義（P＜ 0.05，表1），具有可比性。本研究獲上海交通大學附屬第一人民醫院醫學倫理委員會批準（2022-039），所有患者知情同意。

表1 2組患者一般資料Tab.1 General data of patients in 2 groups

1.2 手術方法

所有患者采用全身麻醉，取俯臥位，調整腰橋以減少腰椎前凸。術前在C 形臂X 線機透視下確認病變椎間隙并做好標記。

Dynesys 組：采用Wiltse 入路做后正中切口，在切口內距棘突旁側約2 cm 切開腰背筋膜，用手指在最長肌和多裂肌之間輕微鈍性剝離，使用可伸縮牽開器清晰顯露橫突結合部、關節突及部分椎板。以上關節突外緣和橫突中點連線的交點作為進釘點，置入合適長度的Dynesys 椎弓根螺釘，并用C 形臂X 線機透視確認位置。對責任節段進行經關節突減壓，敲除部分下關節突和椎板，切開增生肥厚的黃韌帶并用槍鉗咬除，用神經剝離子保護硬膜和神經根，髓核鉗摘除游離或突出的髓核，并保留椎體間剩余的椎間盤。完成減壓后，再次用神經剝離子探查神經根活動度確認減壓充分徹底。然后，測量兩側上、下椎弓根螺釘的距離，將聚對苯二甲酸乙二酯（PET）中心繩插入適當長度的聚碳酸酯型聚氨酯（PCU）套管和椎弓根螺釘之間，在保持腰椎前凸位的情況下，收緊PET 繩索并鎖死螺帽［7］。術畢，徹底止血，生理鹽水沖洗傷口，兩側各放置引流管1 根，逐層縫合。

PLIF 組：做后正中切口，沿棘突剝離雙側椎旁肌，暴露手術節段的椎板和部分關節突關節，置釘點和減壓的具體操作同Dynesys 組。清除突出的椎間盤組織后，在減壓側斜行置入1 枚大小合適的椎間融合器。最后，雙側椎弓根安放鈦棒并適度加壓，鎖死螺帽。兩側放置引流管后逐層縫合切口。

1.3 術后管理

術后常規使用抗生素24 h。引流管放置48～ 72 h，引流量＜ 50 mL 時拔除引流管，并進行直腿抬高練習。術后第3 天復查X 線確認內固定無異常，允許患者在腰圍保護下短暫坐起行走。出院前指導患者2 周后進行腰背部功能鍛煉，腰圍佩戴3 個月。所有患者在術后1、3、6、12 個月及以后每2 年門診復查。

1.4 臨床和影像學評估

記錄2 組手術時間、術中出血量、住院時間及并發癥等情況。在術前、術后3 年以及末次隨訪時，采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［8］和Oswestry功能障礙指數（ODI）評估臨床療效［9］。同時，拍攝腰椎正側位及過伸過屈位X 線片，觀察手術節段及上位相鄰節段椎間盤高度（DH）及ROM。末次隨訪時采用美國加州大學洛杉磯分校（UCLA）分級系統［10］評估ASD 情況。

1.5 統計學處理

使用SPSS 18.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；所有檢驗為雙側檢驗，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患者均順利完成手術，無嚴重神經、血管損傷等圍手術期并發癥。Dynesys組手術時間、術中出血量、住院時間顯著少于PLIF組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。所有患者隨訪108～ 144（124.1±9.5）個月。術后3年及末次隨訪時，2組VAS評分和ODI較術前改善，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）；組間差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。末次隨訪時，2組手術節段及上位鄰近節段DH較術前無顯著改變，差異無統計學意義（P＞ 0.05，表2）。末次隨訪時，2組手術節段ROM較術前顯著降低，PLIF組上位鄰近節段ROM較術前顯著增加，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時，Dynesys 組手術節段ROM大于PLIF組，而上位鄰近節段ROM低于PLIF組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05，表2）。

表2 2組圍手術期指標及療效評價Tab.2 Perioperative indicators and efficacy evaluation of 2 groups

UCLA 分級系統評級：Dynesys 組術前Ⅰ級8 例、Ⅱ級19 例、Ⅲ級3 例，術后Ⅰ級5 例、Ⅱ級20 例、Ⅲ級5 例；PLIF 組術前Ⅰ級7 例、Ⅱ級19 例、Ⅲ級4 例，術后Ⅰ級1 例、Ⅱ級17 例、Ⅲ級10 例、Ⅳ級2例。末次隨訪時，Dynesys組相鄰節段UCLA分級系統評級與術前相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；PLIF 組UCLA 分級系統評級較術前顯著提高，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。Dynesys 組相鄰節段UCLA 分級系統評級顯著優于PLIF 組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。

末次隨訪時，Dynesys 組無ASD 或LDH 復發；1 例發生椎弓根螺釘尖部斷裂，未出現臨床癥狀，繼續隨訪觀察。PLIF 組3 例發生ASD，分別發生于術后5 年、7 年和10 年，再次采用 PLIF 治療，術后恢復良好。其余患者末次隨訪時未發現螺釘松動、移位或斷裂等現象。典型病例影像學資料見圖1、2。

圖1 Dynesys 組典型病例影像學資料Fig.1 Imaging data of a typical case in Dynesys group

圖2 PLIF組典型病例影像學資料Fig.2 Imaging data of a typical case in PLIF group

3 討論

PLIF 是治療LDH 的常用術式，盡管內固定融合率＞ 95%，但是高融合率并不總是伴隨著臨床療效的提高［11］。傳統的后正中入路需要廣泛剝離椎旁肌，容易發生肌肉神經支配喪失和缺血性損傷，導致術后腰背痛、腰部無力和活動受限［12］。Wiltse入路為微創入路，通過鈍性分離多裂肌和最長肌之間的間隙，可直達橫突和小關節突，不剝離肌肉的止點，對椎旁肌的血供和神經支配影響較小，術后多裂肌萎縮及脂肪浸潤發生率低［13］。本研究中，Dynesys 組手術時間、術中出血量和住院時間均顯著少于PLIF 組，也證明了Wiltse 入路Dynesys 內固定較PLIF對肌肉組織損傷小、術后恢復快。

大量研究［4-6，14-15］表明，Dynesys 內固定治療腰椎退行性疾病可獲得與PLIF 相似的短期臨床效果。本研究采用Dynesys 內固定和PILF 治療LDH 患者并隨訪至少9 年以上，結果顯示，所有患者末次隨訪時VAS 評分和ODI 均較術前明顯改善，且組間差異無統計學意義，證明Dynesys 內固定治療LDH 可以獲得滿意的長期療效，與李宗陽等［16］的報道結果類似。

ASD 是脊柱融合手術引起的重要并發癥之一。有研究［17］表明，脊柱融合手術導致的ASD 要早于自然演進過程。Nakashima 等［18］報道，腰椎融合術后影像學ASD 的發生率為36%～ 84%，鄰椎病的發生率為0～ 24%。生物力學研究［19］表明，鄰近節段椎間盤和小關節應力集中和ROM 增加是導致融合術后ASD 的主要原因。Dynesys 的設計理念是保留手術節段部分ROM，避免相鄰節段應力集中和過度活動，盡可能延緩ASD 的發生。Wang 等［20］對17 項臨床研究進行系統回顧分析，與融合術相比，Dynesys 可保留手術節段ROM，ASD 發生率更低。然而，也有研究表明Dynesys 并不能延緩ASD的發生。Schaeren 等［21］采用Dynesys 治療腰椎椎管狹窄和退行性腰椎滑脫患者26 例，平均年齡71 歲，19 例經過至少4 年的隨訪，9 例（47.3%）發生不同程度的ASD。本研究結果顯示，末次隨訪時2 組患者手術節段及上位鄰近節段DH 較術前均無顯著改變，表明Dynesys 在長期隨訪中也能很好地維持DH。此外，Dynesys 保留了部分手術節段的ROM，而PLIF 組手術節段椎間ROM 接近于零。末次隨訪時，2 組上位鄰近節段ROM 較術前增加，但PLIF 組增加程度更高，表明Dynesys 能減少相鄰節段的過度活動。末次隨訪時，Dynesys 組和PLIF 組分別有3 例（10%）和10 例（33.3%）出現影像學上的ASD；Dynesys 組未發生鄰椎病，而PLIF 組3 例發生鄰椎病，表明Dynesys 在長期的隨訪中能有效延緩術后ASD 的進程。其可能原因：①Dynesys 可降低相鄰節段的應力和過度活動［22］；②本研究納入患者較年輕（25～ 55 歲），其相鄰節段椎間盤的退行性變程度本身較輕或是正常；③Wiltse 入路術中肌肉剝離少，較大程度地保留了腰椎后方韌帶復合體，對相鄰節段的影響較小。

有研究［23-24］顯示，Dynesys 治療首次LDH 可有效預防椎間盤退行性變的進展，降低術后復發的風險。本研究中，末次隨訪時Dynesys 組手術節段DH 與術前相比無明顯丟失，也無LDH 復發，提示Dynesys 可延緩或防止手術節段椎間盤退行性變的進展。然而，其具體機制目前尚不清楚。一種可能的機制是Dynesys通過軸向牽張降低椎間盤內壓力，而適度的動態壓迫或牽張可促進髓核細胞的合成代謝，從而使椎間盤自我修復［25］。本研究是單中心的回顧性研究，納入病例數量相對較少，所得結論尚需多中心大樣本量的前瞻性研究來進一步驗證。

綜上所述，Wiltse 入路Dynesys 內固定和PLIF治療LDH 均可獲得滿意的長期療效。與PLIF 相比，Wiltse 入路Dynesys 內固定手術創傷更小，且盡可能地保留了腰椎后方韌帶復合體結構和固定節段ROM，對近端相鄰節段的影響較小，有助于延緩ASD的進程。隨著快速康復外科理念的提出，Wiltse入路Dynesys 內固定具有良好的臨床應用前景。