健康老齡化背景下老年人醫療服務利用研究

[摘要]提高老年人醫療服務利用水平是應對老齡化國家戰略的重要組成部分?；谥袊】蹬c養老調查數據庫（CHARLS）2018年數據，分析檢驗社會保障體系中的醫療保險和家庭保障體系中的代際經濟支持如何共同影響老年人的醫療服務利用。研究結果表明，醫療保險和老年人門診服務利用、住院服務利用概率呈顯著的正相關關系，代際經濟支持并不顯著影響老年人門診服務利用概率，但顯著增加老年人住院服務利用概率；相較于家庭代際經濟支持，醫療保險對老年人醫療服務利用的影響更大；無醫療保險的情況下，子女代際經濟支持對老年人門診和住院服務利用的影響增加，家庭代際經濟支持對醫療保險起到一定的“替代”作用?；诖?，提出提高醫療保險的保障能力、重視家庭的醫療保障責任，將家庭要素有機地“嵌入”醫療保障相關政策等建議。

[關鍵詞]醫療保險；代際經濟支持；老年人；醫療服務利用

一、 引言

20世紀90年代以來，我國一直保持“低出生率、低死亡率、低增長率”的人口增長模式①，隨之而來的后果是我國老齡化程度不斷加深，預計到2050年，老年人口將占總人口數的1/3②。為解決人口快速老齡化所帶來的一系列問題，政府將實施健康老齡化作為國家戰略。有效的醫療衛生服務利用是維護老年人健康水平的重要手段，提高老年人醫療服務利用水平是新時期黨和政府的工作重點之一。由于老年人所患疾病以慢性病和大病為主，醫療費用增長較為迅速[1]，建立合理的醫療支出分擔機制成為影響老年人醫療服務利用的重要因素。受傳統儒家文化的影響，長期以來家庭內部子女提供經濟支持是老年人獲取醫療支持的主要渠道，但是隨著我國工業化和城鎮化進程的加速，家庭結構趨于小型化和核心化，子女代際經濟支持受到了極大的沖擊。醫療保險作為社會保障的重要工具，其逐步成為分擔老年人醫療支出的重要手段[2]，提高了老年人就醫的財務可及性，促進了老年健康福利的增加。理論界一直關注醫療保險和老年人醫療服務利用之間的關系[3]，然而相關研究普遍忽略了一個重要的現實問題，這一社會保障工具在影響老年人醫療服務利用的過程中很可能與家庭保障領域的代際經濟支持發生交互作用[4]，進而改變老年人的福利效應方向。如果不能厘清代際經濟支持和醫療保險之間的互動關系，不僅會影響政策評估結果的有效性，甚至還會導致政策運行偏離既定目標?；诖?，本文在一個相對完整的框架中分析代際經濟支持、醫療保險和老年人醫療服務利用之間的關系。本文的研究不僅可以合理維護老年人的健康和醫療權益，還有利于合理評估社會保障制度和家庭保障制度對老年人健康福利的個體效應及交互效應，對未來社會保障體系和家庭養老政策的改革提供一定的參考，助力加快實現健康老齡化。

二、 文獻綜述

1. 醫療保險與醫療服務利用

1987年著名的蘭德實驗首先發現醫療保險參保者的自付率越低，醫療服務利用程度越高，免費參保者的就診次數和醫療支出要顯著高于個人自付比例為95%的參保者[5]。此后，大量研究采用不同國家數據深入探討醫療保險如何影響個體利用醫療衛生服務。國外的學者如Ameyaw[6]和Baker[7]均認同醫療服務保險能顯著提高醫療服務利用的水平，其作用機理是醫療保險通過價格補貼機制減少了個體實際支付的醫療服務成本，從而提高醫療服務需求。國內學者在此領域也進行了重點研究，如劉國恩等[8]研究結果顯示我國的醫保制度是有效的，它不僅增加了老年人的就醫概率，還明顯提高了老年人的及時就醫率。從醫保的具體類型來看，潘杰等[9]、臧文斌等[10]研究發現參加城鎮居民醫保能夠顯著提高個體醫療服務利用水平，參保者的門診服務利用和住院服務利用概率顯著增加，并且住院服務利用增加程度更為明顯。但也有相反的結論，如于大川[11]的研究表明，城鎮居民醫保作用有限，沒有顯著提升個體醫療服務利用水平。亦有文獻研究城鄉居民醫保對醫療服務利用的影響，如劉小魯[12]發現兩者之間無顯著相關關系。更多國內的相關研究是針對新農合如何影響農村居民的醫療服務利用，Lei[13]發現新農合和農村居民預防性醫療服務顯著正相關，但減少了農民在非正規醫療機構就診的頻次；Wagstaff[14]的研究表明新農合增加了農村居民的醫療服務利用率，并且對低收入人群的增加效果更為明顯。

2. 代際經濟支持與醫療服務利用

代際支持屬于家庭非正式保障體系，是家庭內部代際資源在父代與子代之間的雙向流動，一般分為經濟支持、照料支持、情感支持三種類型[15]。由于照料對老年人健康的影響更大，現有研究大部分探討子女照料支持對老年人醫療服務利用的影響，關于經濟支持與老年人醫療服務利用之間關系的研究相對較少，并且沒有統一的結論。薄嬴[16]在研究中發現子女經濟支持通過收入效應增強了老年人的支付能力，對醫療服務的數量和質量有更高的需求，對老年人“是否就診”和就診以后的“醫療支出”均具有正向的影響。周律[17]研究發現，盡管凈貨幣轉移（子女提供的經濟支持數額減去親輩提供的經濟支持數額）沒有對農村老年人門診服務利用產生顯著影響，但其與自評健康之間的交互作用卻對老年人的門診服務利用產生了影響。與此相反，在朱斌等[18]的研究中，子女對老年父母的經濟支持和醫療服務需求之間的相關性并未通過顯著性檢驗，也有研究表明，接受子女經濟支持對農村老年人醫療消費的影響范圍非常有限，在力所能及的范圍之內老年人更傾向于自給自足。

3. 醫療保險與代際經濟支持

理論界一直以來重視社會保障與家庭代際支持之間關系的研究，尤其側重于社會保障體系中的養老保險對代際經濟支持的影響，單獨研究社會保障體系中的醫療保險和代際經濟支持之間關系的論述相對較少。相關研究雖然大都認同醫療保險顯著影響子女對父母的代際經濟支持，但未能在影響方向上取得一致意見，存在兩種截然不同的結論。一種觀點認為醫療保險“擠出”了子女的代際經濟支持。劉西國[19]利用浙江、甘肅兩省調查數據研究發現，享有醫療保險會顯著降低老年人獲得子女經濟供養的概率和規模。于大川[2]基于CLHLS數據的研究表明，醫療保險對子女向父母提供的醫療支持存在“擠出”效應，并且在不同的群體中，這種“擠出”效應存在差異，比如對城市和經濟收入高的老年人這種“擠出”效應更顯著。另一種觀點認為醫療保險反而“擠入”了家庭內部代際向上的資源轉移。胡宏偉[20]等研究發現，我國老年人參與醫療保險會促使下一代增加對老年人的經濟供養水平，原因在于醫療保險降低了老年人看病就醫的經濟門檻，增加了醫療服務利用的概率和頻次，醫療支出反而上升，相應地，子女需要為老年人提供更多的醫療經濟支持。

綜合上述文獻可以看出，關于醫療保險與老年人醫療服務利用之間關系的研究已較為深入，但是對代際經濟支持與老年人醫療服務利用、醫療保險與代際經濟支持的研究還較為缺乏，相關的結論也不統一。事實上老年人的醫療服務利用問題不僅取決于老年人微觀個體特征，從整體的理論框架上來看，同時受到社會保障和家庭保障的影響，醫療保險和代際經濟支持正是兩種保障的典型表現，并且醫療保險和代際經濟支持之間也存在相互作用?，F有研究只是單獨割裂地分析醫療保險和代際經濟支持各自與老年人醫療服務利用的關系，忽視了研究的整體性和系統性，需要把醫療保險和代際經濟支持同時納入老年人醫療服務利用影響因素的分析體系，以使研究結論更具有科學性和明確的政策含義。

三、 數據來源與研究設計

1. 模型設定

為考察代際經濟支持和醫療保險兩個因素如何影響老年人醫療服務利用，本文設定如下計量模型：

Yi=α+β1Insurancei +β2Supporti+γZi+δd+εi? （1）

式（1）中Yi為二元變量，表示老年人i是否發生醫療服務利用（分為門診服務利用、住院服務利用），核心解釋變量為Insurancei和Supporti，分別表示老年人i是否參與醫療保險和子女是否向老年人i提供代際經濟支持，Zi為控制變量，δd為地區啞變量，用來控制由于地區因素所導致的差異，把樣本分為東部、中部、西部三個地區。由于模型中因變量Yi只能取值為0和1，不滿足線性模型中高斯—馬爾科夫定理所要求的正態分布，因此將模型設定為非線性的Probit模型，其形式為：

P（Y=1|X）=G（α+βX） （2）

式（2）中，X代表式（1）中解釋變量和控制變量共同構成的向量，G代表標準正態的累積分布函數，其計算公式為：

[G（Z）=Φ（Z）=-∞Zφ（V）dv ] （3）

式（3）中，[Φ（z）]是標準正態密度函數，其計算公式為：

[Φ（z）=]（2p）-1/2eap（-z2/2） （4）

由于式（3）和式（4）的存在，保證了式（2）對X和所有參數值的估計都限制在0到1之間，并且式（2）中Y和X之間存在非線性關系，因此使用最大似然法（MIE）進行模型參數估計。

2. 變量說明

因變量：醫療服務利用。本文借鑒余央央等[21]的相關研究，把醫療服務利用劃分為門診服務利用和住院服務利用，并設置為二元離散變量進行衡量。門診服務和住院利用情況根據CHARLS調查問卷中受訪者回答“近一個月您是否去門診就診？”“過去一年中是否有住院？”的情況來定義和賦值，如果回答為是，則認為發生門診或住院服務利用，賦值為1，反之則賦值為0。

自變量：代際經濟支持（Support）。代際經濟支持包括子女和父母之間的雙向經濟資源流動，本文只研究子女向父母提供的單向經濟支持，依據CHARLS調查問卷中受訪者回答“近一年來，您的子女（包括同住與不同住的所有子女及其配偶）給您現金多少元”的情況來定義和賦值，若受訪老年人回答金額大于0，則視為子女向父母提供代際經濟支持，賦值為1，反之若回答金額為0，賦值為0。醫療保險（Insurance）。我國目前已建立以基本醫療保險為主體，商業健康保險、醫療互助等為補充的多層次的醫療保險體系[22]，因此醫療保險變量根據CHARLS調查問卷中受訪者回答“您本人目前是否參加了以下醫療保險？（可多選）”的情況來定義和賦值，若受訪老年人只選擇“沒有保險”這一選項，則視為老年人沒有醫療保險，賦值為0，如果選擇除了“沒有保險”這一選項中的任何一項或幾項，則視為老年人擁有有醫療保險，賦值為1。

控制變量：醫療服務利用行為除受到醫療保險和代際經濟支持的影響，還受到個體及家庭其他因素的影響，因此本文選擇的控制變量包括老年人特征變量（如年齡、性別、民族、受教育程度、婚姻狀況、戶籍、養老保險）和家庭特征變量（如居住安排、是否照顧孫子女）。

3. 數據來源

本文數據來自中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）2018年調研結果，該項調研覆蓋全國28省域、150個縣、450個社區（村）、12073戶家庭，具有廣泛的代表性，為我國人口老齡化問題的相關研究提供了客觀詳實的基礎。本文主要研究子女代際經濟支持、醫療保險對老年人醫療服務利用的影響，因此從調研數據中篩選年齡在60歲及以上的老年人作為研究對象，并確保子女代際經濟支持、醫療保險的信息和父母關系與家庭信息的一一對應。此外為保證研究的需要，本文選取研究對象的個人特征、家庭信息、醫療健康、經濟狀況等指標，剔除存在數據缺失和異常值樣本，最終保留有效樣本4069個。

四、 實證結果與分析

1. 變量的描述性統計

表1報告了各變量的描述性統計，從表中可以看出一月內有門診就醫的老人占總樣本數的17%，一年內住院的樣本占總樣本數的21.1%，高于“是否門診”占比，表明老年人住院服務需求大于門診需求；過去一年有2756位老人接受了子女提供的代際經濟支持，占比67.7%，表明子女向父母提供物質資助是大部分家庭資源配置的常態；4069位老人中96.5%的老年人享有醫療保險，醫療保險的覆蓋率有了質的飛躍[23]。從控制變量的情況來看，老年人的平均年齡超過70歲，男性數量超過女性；大部分老年人健康狀況處于中等水平，在日常生活中至少有兩項面臨困難，有養老保險的老年人占比較低。在家庭特征方面，36.1%的老年人照料孫子女，更多的老年人選擇不與子女同住，家庭結構的小型化和核心化特征趨于明顯。

2. 單因素檢驗

本文的解釋變量醫療保險（Insurance）和代際經濟支持（Support）均為兩元離散變量，因此首先采用采用T統計量來檢驗，解釋變量分別取值為0和1的情況下和老年人醫療服務利用的之間的關系，結果見表2。從表中可以看出，醫療保險與門診服務利用和住院服務利用的T統計量均顯著，表明醫療保險與醫療服務利用存在顯著的相關關系；代際經濟支持與門診服務利用的T統計量不顯著，但與住院服務利用的T統計量顯著，表明代際經濟支持對住院服務利用有一定影響，但與門診服務利用沒有顯著相關關系。

3. 多元回歸結果分析

（1）代際經濟支持和醫療保險對老年人醫療服務利用影響的逐次回歸分析

為保證模型設定和回歸結果的穩定性，本文在分析代際經濟支持和醫療保險對老年人醫療服務利用的影響時采用逐次回歸的形式，控制變量、解釋變量依次逐步加入，結果如表3所示。從表中可以看出，從各個變量回歸系數的方向上來看，模型并沒有因為增加解釋變量或者控制變量而改變方向，并且LRchi2值也表明模型整體是有效的。模型2、模型3、模型5和模型6的檢驗結果表明，醫療保險和老年人門診服務利用、住院服務利用呈顯著的正相關關系，并且模型5、模型6中醫療保險的回歸系數和顯著性水平均大于模型2、模型3中的結果，可見相較于門診服務，醫療保險對老年人住院服務利用的影響更大?？赡艿慕忉屖轻t療保險對患者的醫療費用進行報銷補償，減少了價格因素對個人利用醫療衛生服務的沖擊，降低了就醫的經濟成本，釋放了患者的就醫需求，因此醫療保險對門診服務利用和住院服務利用均呈顯著的正相關關系。但是由于住院費用相較于門診費用更高，現行的醫保制度對住院費用的分擔作用更大，據國家醫保局相關統計，2018年政策類住院費用城鄉基本醫保補償率從最早的30%左右提高到70%左右，最高達到80%以上，而門診費用的補償率為30%～40%①，因此醫療保險的對住院服務利用的影響更大。從模型2和模型3的回歸結果來看，代際經濟支持和老年人門診服務利用呈負相關關系，但不顯著，可能的解釋是老年人門診就醫時通常病情較輕，門診醫療支出相對較小，并且醫療保險能夠報銷一部分，其負擔基本在老年人可承受范圍內，很多老年人抱著不給子女添麻煩的心態，自費部分大多自行解決，甚至有時還有能力對子女進行經濟補貼，所以老年人的門診服務利用中子女的代際經濟支持作用并不明顯。從模型5和模型6的檢驗結果來看，代際經濟支持顯著增加了老年人住院服務利用概率，主要是因為住院醫療支出相對較高，據統計，2018年我國住院病人次均費用為9192.9元，遠高于次均門診費用274.1元[②]，相應地住院自付費用也在上升，老年人支付能力下降，此時子女的代際經濟支持對老年人的住院就醫產生了明顯的正向效應，這符合桂世勛[24]的子女經濟支持“填補”理論的邏輯，也和代際反哺理論相一致。

從控制變量的回歸結果來看，健康狀況、自理能力是同時影響老年人門診和住院服務利用的顯著因素，并且對住院服務利用的影響更大。教育水平方面，高中及以上人群對門診服務利用明顯增加，性別和年齡是并不顯著影響老年人門診服務利用，但顯著影響住院服務利用，年齡越大住院服務利用頻率越高，并且男性住院服務利用概率高于女性。

（2）代際經濟支持和醫療保險對老年人醫療服務利用影響程度的比較分析

關于醫療保險和代際經濟支持兩個解釋變量哪個對老年人醫療服務利用（門診服務利用、住院服務利用）的影響作用更大，本文展開了進一步的分析（表4）。在模型7和模型9中只放入醫療保險和控制變量，在模型8和模型10中只放入代際經濟支持和控制變量。結果發現，模型7和模型9中醫療保險的系數均顯著，而在模型8和模型10中，代際經濟支持的系數一個不顯著，一個顯著性水平為5%，并且模型7和模型9中醫療保險系數的絕對值遠大于模型8和模型10中代際經濟支持的系數絕對值，這說明相較于家庭經濟支持因素，老年人醫療服務利用受醫療保險因素的影響更大。究其原因，可能是醫療保險是基于“互助共濟”的原則，只需投入少量資金就可以在需要時獲得較高的補償，其本質上是一種市場之外的政府強制再分配行為。并且醫保特別是基本醫保的覆蓋率不斷增加，大大降低了老年人的就醫經濟門檻和費用風險，成為維護老年人健康利益的“托底機制”，而子女向老年人提供物質幫助具有隨機性和非強制性，因此醫療保險對老年人是否就醫的影響大于子女經濟支持，這也說明在老年人醫療費用分擔機制方面社會保障能力大于家庭保障。

（3）關于代際經濟支持和醫療保險在影響老年人醫療服務利用時存在交互效果的分析

本文采用分樣本的方法，依據老年人是否有醫療保險把樣本分為兩組，其中有醫療保險的老年人為3925人，無醫療保險的老年人為144人，并分別對兩組子樣本進行回歸比較，結果如表5所示。從表5中的模型11和模型12可以看出，當老年人有醫療保險時，子女代際經濟支持的系數為負值，而老年人無醫療保險時，子女代際經濟支持的系數為正值，表明在門診服務利用中，子女代際經濟支持對醫療保險起到了替代作用。當對老年人住院服務利用進行分樣本檢驗時，從模型13和模型14可以看出，兩個子樣本中代際經濟支持的系數都為正值，但無醫療保險的樣本中代際經濟支持的系數和顯著性大于有醫療保險樣本中的系數和顯著性，表明無醫療保險的情況下，子女代際經濟支持對老年人住院服務利用的影響增加，這和門診服務利用結果一致，也表明家庭代際經濟支持對醫療保險起到替代作用，反過來也就是在老年人的醫療服務利用中醫療保險對家庭代際經濟支持存在的是“擠出”效應。原因可能是醫療保險負擔了老年人一部分的醫療支出，如果老年人可以自己實現醫療費用的“收支平衡”，那么從子女角度來講，為了實現自身效用最大化，出于利他動機，子女將會降低對父母的物質資源支持，這和于大川[2]、劉西國[19]的研究結論一致。

4. 穩健性檢驗

（1）更換被解釋變量

將老年人只要發生門診或住院服務利用，視為發生醫療服務利用，賦值為1，否則為0，采用上文同樣的步驟和方法進行估計，以檢驗回歸結果的穩健性，結果見表6。表中模型15和模型16的回歸結果表明，醫療保險顯著增加了老年人醫療服務利用率，而子女代際經濟支持和老年人醫療服務利用的相關性并不顯著；模型17單獨加入醫療保險和控制變量，模型18只單加放入代際經濟支持和控制變量，兩個模型回歸結果表明醫療保險的回歸系數和顯著性均大于代際經濟支持，說明醫療保險的影響更大；模型19和模型20進行分樣本回歸，模型19的樣本是有醫療保險樣本，模型20是無醫療保險樣本，回歸結果表明無醫療保險時代際經濟支持的系數和顯著性有所上升，說明醫療保險和代際經濟支持之間是替代效應。以上的回歸結果表明，更換被解釋變量的衡量指標后結論仍基本保持不變。

（2）更換估計方法

子女代際經濟支持和老年人醫療服務利用水平可能存在逆向因果關系，會導致變量的內生性，本文借鑒鄭志丹等[25]的做法使用“健在子女數量”作為子女代際經濟支持的工具變量， 采用IV-Probit 模型進行估計。在對工具變量的外生性檢驗中“健在子女數量”進行Wald檢驗，證明為有效工具變量。IV-Probit分析的步驟和方法和上文一致，表7和表8結果表明，考慮解釋變量的內生性后，除了代際經濟支持對門診服務利用影響的顯著性上升而對住院服務利用影響的顯著性下降外，其他結論和上文基本一致，表明本文的結論是穩健的。

五、 結論和政策建議

根據多元福利理論，老年人的福利水平不僅取決于與社會和政府，還和家庭有密切的關系，任何一方都不應缺位，多方進行有效整合才能形成完整的福利整體[26]?；诖?，本文運用CHARLS2018年數據，分析檢驗作為社會保障體系中的醫療保險和家庭保障體系中的代際經濟支持，如何共同影響老年人的醫療服務利用，結論如下：（1）醫療保險和老年人門診服務利用、住院服務利用概率呈顯著的正相關關系，代際經濟支持并不顯著影響老年人門診服務利用概率，但顯著增加了老年人住院服務利用概率；（2）相較于家庭代際經濟支持，醫療保險對老年人醫療服務利用的影響更大，也就是說對老年人就醫而言，醫療保險的重要性超過子女是否提供經濟支持，這也說明在老年人醫療支出負擔方面社會保障支持能力大于家庭保障；（3）無醫療保險的情況下，子女代際經濟支持對老年人門診和住院服務利用的影響增加，家庭代際經濟支持對醫療保險起到一定的替代作用。

在以上分析的基礎上，本文提出如下政策建議：第一，提高醫療保險的保障能力。醫療保險作為一項重要的社會保障制度安排，承載著調節收入差距、保障健康權利、維護健康公平等一系列政策任務。為消除家庭代際經濟交換對醫保政策福利效應的“稀釋”作用，進一步提升老年人的福利水平，有必要加強醫療保險的保障能力，擴大制度參與者的受益空間，加快制度的城鄉整合進程，優化補償模式，如降低起付線、提高封頂線、增加補償比例等，更好地發揮醫保制度對老年人醫療服務利用水平的促進作用，降低子女經濟支持的壓力。第二，發揮家庭的醫療保障責任。當前我國總人口增速明顯放緩，生育水平持續走低，老齡化程度加劇，針對當前人口增長的新趨勢，家庭政策也須作出相應的調整，除進一步鼓勵生育，針對有老年人的家庭設計相應的優惠政策，如對需要贍養老人的年輕人制定所得稅方面的優惠政策[27]，將外出務工人員納入失業保險，提高外出務工人員收入的穩定性，增加成年子女的可支配收入，以鼓勵家庭成員間的經濟轉移和平滑父母醫療消費。第三，促進醫療保險和家庭代際經濟支持的良性互動。在我國當前的經濟發展程度和福利水平下，社會保障和家庭保障互為補充，要充分發揮兩者的作用需要注重良性互動，將家庭要素有機地“嵌入”社會保障相關政策之中。針對“少子老齡化”的新形勢，相關的社會福利政策的實施要轉變為以家庭為單位，并且要以家庭為單位進行稅收征收。實行醫療保險家庭共濟政策，允許其他家庭成員使用個人基本醫保賬戶結余資金，減輕家庭醫療費用現金支付的壓力，以實現醫療保險“大共濟”與家庭代際經濟支持“小共濟”的有效結合。

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基金項目：教育部人文社會科學研究規劃項目“健康老齡化背景下家庭代際支持對老年人醫療服務利用的影響研究”（項目編號：22YJAZH078）；江蘇省社會科學基金項目“代際支持對老年人養老模式選擇的影響研究”（項目編號：23SHB013）。

作者簡介：雒敏（1979-），女，博士，南京醫科大學醫政學院副教授，研究方向為公共管理。

（收稿日期：2023-08-31? 責任編輯：蘇子寵）