玻璃體腔注射康柏西普聯合玻璃體切割術對增殖型糖尿病視網膜病變的療效

韓婷羽, 陳麗玲

南華大學衡陽醫學院附屬第二醫院眼科,湖南衡陽 421001

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)位居工作年齡人群致盲性疾病首位,是由基因與環境因素引起的代謝性疾病[1];其發病特征是由于糖代謝持續異常引發的眼內視網膜微血管出血、滲出癥狀,繼而引起視網膜結構及功能異常,視力下降[2]。增殖型糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)是由非增殖型糖尿病視網膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)進展而來,若不及時治療,將可能引起牽引性視網膜脫離、失明等嚴重并發癥[3]。玻璃體切割(pars-plana vitrectomy,PPV)屬于臨床主流治療手術,通過有效切除積血的玻璃體及病變新生血管膜,復位視網膜組織,盡可能保留患者視功能[4]。但針對部分病情嚴重的患者來說,由于視網膜廣泛性的新生血管增殖,容易導致術中術后出血,增加手術的難度和影響術后的效果。因此臨床認為有必要尋找更加安全有效的手術方案?？蛋匚髌諏儆谘劭茖Ｓ醚軆绕どL因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的抑制劑,也是VEGF受體融合蛋白,對于消退視網膜新生血管及減輕滲血有著確切作用,在PPV應用中有著一定療效[5]?；诖?本研究采用玻璃體腔注射康柏西普聯合PPV治療PDR患者,觀察患者眼壓的變化情況、玻璃體出血情況、最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)和黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)以及術后并發癥的情況,為PDR的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院2020年11月—2021年11月就診的84例PDR患者,基于對照原則采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各42例42眼。觀察組男27例,女15例,年齡38～72歲,平均(56.26±9.09)歲;糖尿病病程2～17年,平均(8.43±1.39)年。對照組男26例,女16例,年齡29～75歲,平均(57.62±8.65)歲;糖尿病病程3～16年,平均(8.13±1.47)年。

診斷標準:參照《中國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014)》[6]診斷標準確診為PDR。納入標準:①年齡>18歲;②入組前未接受手術或抗VEGF藥物治療;③符合PPV治療適應證,擬行PPV手術;④患者家屬簽署知情同意書。排除標準:①空腹血糖≥8.3 mmol/L,合并嚴重的角膜病、白內障、高眼壓、青光眼、息肉樣視網膜脈絡膜血管病變,不適合行PPV手術的眼部疾病患者;②患有肝腎肺功能不全、有嚴重的心腦血管疾病以及其他不能耐受PPV手術的全身疾病患者;③對本研究聯合用藥過敏者;④孕期或哺乳期女性。本研究已通過醫院倫理委員會審查。

1.2 術前準備、手術方式及治療方法

術前觀察組及對照組均完善血生化常規、心電圖、胸片以及眼科?？瞥Ｒ帣z查,術前控制空腹血糖≤8.3 mmol/L,觀察組及對照組均安排同一手術團隊進行手術。

觀察組于術前5～7天于玻璃體腔內注射康柏西普眼用注射液(成都康弘生物科技有限公司)。操作如下:患者仰臥位,術前進行結膜囊沖洗及消毒,常規消毒鋪無菌巾、表面麻醉后,于距角膜緣后3.75 mm處鞏膜面進針,玻璃體腔內注射0.05 mL康柏西普注射液,拔針后壓迫止血,術畢涂妥布霉素地塞米松眼膏于結膜囊內,蓋紗布遮眼。術后次日晨拆紗布并用妥布霉素滴眼液滴眼,次/2 h,連續5天,并監測眼壓情況。玻璃體腔內注射康柏西普5～7天后由同一手術團隊采用PPV手術方式行PPV手術治療。操作如下:術前進行結膜囊沖洗及消毒,采用鹽酸利多卡因0.1 g(5 mL)+鹽酸布比卡因50 mg(5 mL)球后注射麻醉后,采用23G鞏膜三通道(經睫狀體扁平部角膜緣后4 mm)行玻璃體切割,切除積血的玻璃體,并剝離新生血管膜、纖維增殖膜,解除視網膜牽拉,視網膜激光光凝,并視情況決定是否采用硅油或氣體填充玻璃體腔,眼底情況滿意后拔出管套,并采用8-0線進行切口縫合,涂抹妥布霉素地塞米松眼膏。術后次日晨拆紗布并用妥布霉素滴眼液滴眼,次/2 h,連續5天,并監測眼壓情況。對照組僅行PPV手術治療,手術方法及術后用藥同觀察組。

1.3 BCVA、CMT、眼壓、并發癥等臨床指標觀察

①BCVA:于術前、術后1個月采用國際標準視力表檢測BCVA,由同一位經驗豐富驗光師檢測。參照《中國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014)》[6],根據視力變化情況對視力恢復療效評估,改善即患者術后最佳矯正視力較術前視力表行數增加≥2行;穩定即患者術后最佳矯正視力較術前視力表行數增加或降低≤1行;下降即患者術后最佳矯正視力較術前視力表行數下降≥2行。

②CMT:采用光學相干斷層掃描儀(OCT,德國ZEISS)檢測,重復測3次,取平均值。

③眼壓:采用非接觸式眼壓計(日本TOPCON)測量眼壓,重復測3次,取平均值。

④并發癥:術后隨訪1個月,記錄兩組術后玻璃體積血、前房滲出、角膜水腫等發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件分析,計量資料組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組PDR患者術前基本資料對比

觀察組及對照組患者術前性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)等基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05;表1)。兩組患者術后均及時隨訪,無失訪病例。

表1 兩組PDR患者術前基本資料對比(n=42)

2.2 兩組PDR患者治療前后視力改善情況

術后兩組患者BCVA均較術前有改善,且觀察組優于對照組(P<0.05;表2)。

表2 兩組PDR患者視力改善情況對比(n=42) 例(%)

2.3 兩組PDR患者治療前后CMT變化情況比較

術后1個月兩組CMT均較術前降低,且觀察組低于對照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組治療前后CMT的比較 μm

2.4 兩組PDR患者治療前后眼壓變化情況比較

兩組PDR患者治療前后眼壓變化差異無統計學意義(P>0.05;表4)。

表4 兩組PDR患者治療前后眼壓比較 mmHg

2.5 兩組PDR患者治療后并發癥比較

兩組均無前房滲出、角膜水腫等并發癥事件,而觀察組玻璃體積血發生率4.76%低于對照組21.43%(χ2=5.126,P<0.05)。

3 討 論

隨著經濟的快速增長,糖尿病及其誘發的DR發病率也出現明顯增長趨勢。DR分為NPDR和PDR,其中PDR是由非增殖型DR進展而來,若不及時控制疾病進展,患者發生致盲的概率將會顯著增加[7-8]。PPV屬于PDR臨床常用治療方法,通過切除積血的玻璃體,解除纖維增殖膜對視網膜的牽拉,減輕玻璃體及增殖部位對視網膜的張力,減輕視網膜偏移癥狀,復位視網膜;同時可以有效控制視功能損害進展[9-10]。但由于視網膜解剖位置較為特殊,玻璃體、纖維血管膜緊密粘連視網膜,手術操作過程中易發生視網膜出血事件,且術后恢復期眼底新生血管易破裂再次引發玻璃體腔積血?；赑PV治療獲益及風險特征,有必要對PPV治療策略做進一步分析,旨在提高PPV手術療效及安全性。

康柏西普屬于抗VEGF融合蛋白,對于視網膜通透性較高,可以完全滲透視網膜全層,抑制生理性血管轉化成病理性新生血管,其作用機理是通過靶向結合抗原VEGF受體,并有效抑制內皮細胞分裂,達到抑制新生血管形成的目的。本研究結果顯示,術后兩組患者BCVA均較術前改善,但相較于對照組,觀察組聯合玻璃體腔內注射康柏西普視力改善率明顯更優,且觀察組術后1月CMT明顯低于對照組。其原因可能在于PPV可以有效地抑制視網膜新生血管的形成和視網膜血管滲漏,減輕黃斑水腫,從而改善視力[11],與梁澤玉等[12]研究結果一致。說明PPV聯合玻璃體腔內注射康柏西普可以有效改善患者術后視力。術中術后出血是PDR玻璃體切割手術的常見并發癥,而術前應用康柏西普可以明顯減少術中出血和術后玻璃體積血的發生率,同時也可以減少眼內填充物的應用頻率,降低手術風險,提高手術效果。

綜上所述,PPV聯合術前玻璃體腔內注射康柏西普應用于PDR具有一定的臨床效果,可有效改善患者術后視力水平,減少黃斑區中心凹視網膜厚度從而減輕黃斑水腫,降低圍手術期風險事件發生率,值得臨床應用推廣。