機器人輔助微創經椎間孔椎體間融合術治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察

包貝西, 閆輝, 邱道靜, 伍宇軒, 許春陽, 唐家廣

首都醫科大學附屬北京同仁醫院骨科,北京 100730

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)是一組慢性進行性脊髓、馬尾及脊神經疾病,主要是由于腰椎退變、峽部裂滑脫、外傷性或代謝、內分泌疾病等單一或共同作用所致,臨床表現為腰背痛、間歇性跛行等[1]?，F臨床對于退行性LSS手術方式的選擇還存在爭議,因此,尋找一個更優的手術方式具有重要臨床意義。既往退行性LSS采用傳統開放式椎板切除,療效確切,但創傷較大,出血量多,發生并發癥的風險較大[2]。微創經椎間孔椎體間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)為新型手術方式,療效佳,創傷小,椎弓根釘植入過程中需要大量透視,且置釘準確性較低,因此,采用機器人輔助可彌補其劣勢,提高螺釘準確率[3]。本文觀察機器人輔助MIS-TLIF治療退變性LSS的臨床療效及安全性,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取本院2019年4月—2020年4月100例退變性LSS患者,按照隨機數字表法均分為觀察組和對照組。對照組男24例,女26例,年齡(52.23±8.21)歲,病程(112.26±12.45)天,病變節段L4～L5節段28例,L5～S1節段22例。觀察組男23例,女27例,年齡(54.89±12.26)歲,病程(114.28±12.26)天,病變節段L4～L5節段29例,L5～S1節段21例。兩組以上資料比較差異無顯著性(P>0.05)。納入標準:①符合退變性LSS診斷標準[4],CT證實局部有明顯狹窄,且有相應癥狀;②經嚴格的保守治療3～6個月后病情未緩解;③椎體及附件結構無異常;④患者簽署知情同意書。排除標準:①存在麻醉藥物或手術禁忌證;②伴有嚴重的骨質疏松癥或合并相關部位骨折、骨代謝相關疾病;③重大腫瘤及全身感染性疾病;④既往相關腰椎手術史;⑤心、肝、腎、肺功能不全;⑥失訪者。本研究經醫院倫理會審核通過。

1.2 手術方法

對照組采用MIS-TLIF治療,透視徒手置入椎弓根螺釘。觀察組采用MIS-TLIF聯合機器人輔助椎弓根螺釘植入,在機器人系統輔助下經皮置入椎弓根螺釘,對側以1枚鈦棒連接鎖緊固定。術側作一縱行切口,切開皮膚及皮下組織,清理周圍軟組織,用超聲骨刀切除上、下位椎體上關節突內側緣,顯露黃韌帶后切除椎間盤組織,清理上、下位椎體上終板、表面軟骨,暴露軟骨下骨,逐級試模后選擇合適型號的椎間融合器。經皮置入鈦棒1枚,并加壓鎖緊。記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、并發癥發生率(術后感染、術后血腫、術中腦脊液漏、融合器沉降、螺釘再植)。

1.3 臨床療效評估

治療12個月后采用Macnab標準[5]評估兩組臨床療效,比較其椎間融合時間。優:無腰腿痛、無活動受限,功能顯著改善;良:有輕微腰腿痛和活動受限,未影響日常生活;可:腰腿痛減輕,活動受限,影響正常日常生活;差:有明顯疼痛,功能無改善或加重。優良率(%)=(優+良)/總例數×100%。

1.4 螺釘準確率評估

術后3天行腰椎CT檢查,椎弓根螺釘位置準確率依據Andrew椎弓根螺釘CT位置分級標準[6]進行評價,分為Ⅰ級(椎弓根螺釘未突破椎弓根皮質)、Ⅱ級(椎弓根螺釘突破皮質,突破部位≤2 mm)、Ⅲ級(椎弓根螺釘突破皮質,突破部位>2 mm)。準確率(%)=Ⅰ級螺釘數量/總螺釘數量×100%。

1.5 疼痛程度、功能障礙和生活質量的評估

于治療前、治療12個月后,采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)[7]評估疼痛程度,評分越高,疼痛程度越深重。采用Oswestry功能障礙指數(Oswestry dability index,ODI)[8]評估兩組功能障礙情況,包括疼痛強度、生活自理、坐位等10個項目,評分越高,功能障礙表現越嚴重。采用健康調查簡表(SF-36)[9]評估生活質量,總分100分,評分越低生活質量越差。

1.6 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組手術情況和臨床療效的比較

治療后,觀察組手術時間、住院時間、術中出血量低于對照組(P<0.05;表1)。兩組療效優良率、腰椎融合時間、并發癥總發生率比較差異無顯著性(P>0.05;表1)。典型病例見圖1。

圖1 機器人輔助MIS-TLIF手術典型病例A為術中定位;B為磨除部分椎板,顯露黃韌帶;C為切除黃韌帶,顯露硬膜囊;D為顯露硬膜囊及神經根;E為牽拉硬膜囊,顯露突出的椎間盤;F為切除突出的髓核組織。

表1 兩組手術情況和臨床療效的比較(n=50)

2.2 兩組螺釘準確率的比較

使用椎弓根螺釘觀察組159個,對照組168個。觀察組椎弓根螺釘準確率(Ⅰ級)高于對照組(P<0.05;表2)。

表2 兩組螺釘準確率的比較 個(%)

2.3 兩組VAS評分、ODI評分、SF-36評分的比較

治療后,兩組VAS評分和ODI評分下降,SF-36評分上升,且觀察組VAS評分低于對照組,SF-36評分高于對照組(P<0.05;表3)。

表3 兩組VAS評分、ODI評分、SF-36評分比較(n=50) 分

3 討 論

隨著微創技術的發展,MIS-TLIF已成為LSS最常用的手術方式,且較傳統后路腰椎體間融合術手術創傷更小、出血量更少。近年來,機器人輔助技術不斷發展完善與進步,其運行靈活穩定、動作靈敏準確。研究顯示,通過機器人輔助系統可提高椎弓根螺釘的準確率,增強其穩定性,在骨科領域中療效確切[10]。

對于LSS患者,微創治療時需精準定位、精準入路、精準減壓,對置釘及操作準確率要求更高,研究表明,提高置釘準確率有利于減小由螺釘造成神經損傷的風險,本研究發現,機器人輔助MIS-TLIF進行治療的置釘準確率相對較高,這是由于既往MIS-TLIF通過徒手置釘,可能會出現差錯性,而機器人參與使其通過導入術中掃描圖像,與其匹配,設計準確入釘通路,可精確定位,解決了徒手定位困難、輻射劑量大、視野局限等問題[11]。行微創手術時,只能憑借醫生的經驗和X射線透視進行定位,定位可能出現偏差,需重新透視后調整螺釘進位,而通過機器人輔助微創手術結束置釘可減少人手置釘的誤差,通過精確定位系統置入最理想的位置,精確性高,術中輻射更少,操作更穩定,可減少術后內固定的相關并發癥。

本研究顯示,觀察組手術時間、住院時間縮短,出血量減少,得益于機器人置釘的高準確率,對患者創傷更小,恢復更快。退行性LSS的手術治療對改善患者術后下肢疼痛具有顯著作用,主要原因在于其通過椎板減壓、解除神經根等壓迫,使得促疼痛因子水平降低。本研究發現,治療后觀察組疼痛程度較小,腰椎功能得到了改善,生活質量提高,這是由于MIS-TLIF治療既能滿足其減壓要求,又能維持脊柱穩定,而在機器人輔助下,手術中置釘準確率增高,透視次數減少,避免了螺釘的反復置入,減少手術器械帶來損傷的同時,縮短了手術時間和住院時間,減少術中出血量。此外,本研究通過Macnab標準對兩組療效進行了評估,觀察組療效、腰椎融合時間、并發癥總發生率與對照組比較差異不大,提示機器人輔助MIS-TLIF治療LSS患者具有較高安全性。但部分研究顯示,在機器人輔助MIS-TLIF治療下,患者腰椎功能改善及融合情況相對較好,與本研究結果具有差異[12],考慮可能與樣本選擇和樣本量等原因有關。

綜上所述,機器人輔助MIS-TLIF治療退變性LSS具有良好的臨床療效,手術安全性高,與傳統MIS-TILF手術相比可有效縮短手術和住院時間,減少術中出血量,且可有效提高螺釘置入準確率,值得臨床推廣、應用。