改良單側雙通道脊柱內鏡下腰椎椎間融合術治療單階段腰椎間盤突出癥療效分析

★ 王照剛 江摩 余兆仲 郭列飛 梁超軼 況君（.江西中醫藥大學 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

單階段腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰椎退行性疾病中最為常見的類型之一。近年來單階段LDH 患病率逐年增高，患者逐漸低齡化，成為現代社會影響人群健康的疾病之一。有嚴重癥狀及經過長期保守治療無效的患者，為了重回健康生活與工作，同時減少過度醫源性損傷，往往會采取脊柱微創手術的方式來解決這一問題。單側雙通道技術使用基本骨科器械，術中可視化操作，相對于開放手術又有著微創等方面的優勢。江西中醫藥大學附屬醫院在建立通道及具體操作上對此技術作了進一步改進。由于單側雙通道內鏡下腰椎椎間融合術（ULIF）與微創經椎間孔入路腰椎椎間融合術（MIS-TLIF）同樣是經椎間孔入路，并且是本院開展較成熟的手術，所以本文通過對這2 種不同的手術方式進行觀察對比，研究探討改良ULIF 治療LDH 的臨床可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月—2021 年6 月本院收治的38 例LDH 患者，其中男性21 例、女性17 例，年齡25～77 歲，平均43 歲，隨機分為觀察組18 例和對照組20 例。觀察組患者LDH 類型：中央型2 例、旁中央型7 例、后外側型9 例。對照組患者LDH類型：中央型3 例、旁中央型7 例、后外側型10 例。2 組患者年齡、性別、LDH 類型等一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

LDH 伴下肢放射痛，有明確的影像學提示1 個節段椎間盤突出伴椎管狹窄或椎間不穩，經保守治療1 個月以上無效者。

1.3 排除標準

伴有腰椎結核或腫瘤、腰椎間盤感染、腰椎峽部裂、嚴重骨質疏松者；身體不能耐受手術治療及依從性較差者。

1.4 手術方法

1.4.1 觀察組 （1）全麻麻醉成功后，患者取俯臥位，經C 型臂透視在體表標出減壓節段上下椎弓根的體表投影點，常規消毒鋪巾；以椎弓根的體表投影點為中心，分別旁開0.5 cm 作長約2 cm 的手術切口，切開皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離各切口內的豎脊肌，直至關節突。（2）以橫突中點及上關節突外緣交點為進針點插入工作通道，經C 型臂透視見位置正確，將工作通道打入椎弓根內，插入導針，以減壓間隙側一切口作為觀察入路，另一切口插入管狀牽拉器，直視下用等離子刀頭剝離上下椎板，分離軟組織建立工作通道，暴露上位椎體下椎板及下位椎體上椎板及V 點，作操作通道，咬骨鉗向上咬除椎板致黃韌帶起點，向下咬除部分上椎板暴露黃韌帶止點，去除黃韌帶，暴露硬膜囊及神經根，見神經明顯受壓，椎板咬骨鉗擴大椎管，取出突出髓核，制備植骨床，鉸刀破壞軟骨板，選取自體骨與異體骨混合物植于間隙間植骨，植骨漏斗及腳踏器加壓植骨至椎體前緣，選取大小合適的融合器（Cage），植滿自體骨打入間隙，于椎弓根內常規打入4 枚椎弓根釘，選取長度適宜的棒預彎后進行固定，透視確認內固定位置，探查無明顯活動性出血，放入1 根引流管后，依次縫合各層手術切口。

1.4.2 對照組 （1）麻醉成功后，將患者置于手術架取俯臥位；常規碘酊、酒精消毒鋪巾；以棘突為中心，向減壓側旁開2.5 cm 做1 個3 cm 手術切口，切開皮膚、皮下、筋膜，鈍性分離豎脊肌外緣，直至減壓側關節突。（2）經C 型臂透視見位置正確，以橫突中點及上關節突外緣交點為進針點打入椎弓根釘，于兩側椎弓根內建立4 枚椎弓根釘通道，C 臂機下經椎弓根置釘，骨蠟堵住通道口避免出血。（3）安裝工作通道并固定，骨刀鏟除下關節突及上關節突，后用槍鉗將部分椎板咬除，將黃韌帶及增生椎板切除，神經根及脊髓牽開，用髓核鉗將髓核取出并將骨化的后縱韌帶咬除，進一步清理椎間盤及軟骨板，見減壓充分。（4）大量生理鹽水沖洗間隙，間隙內植入自體骨，Cage 內植滿骨頭并植入椎間隙，C 型臂透視見位置正確；安裝棒并固定；再次檢查神經根，見其無受壓，松緊度良好。（5）大量生理鹽水沖洗傷口，清點器械及紗布無誤后，放置負壓引流，逐層關閉傷口。

1.5 術后處理

術后使用抗生素、糖皮質激素48～72 h，以及神經營養等對癥治療。術后2 d 在醫生指導下行下肢肌肉鍛煉，復查腰椎X 線片，觀察內固定位置情況。術后3 d 佩戴腰圍下地，逐漸行走。術后佩戴腰圍3 個月，避免過度彎腰、負重及劇烈運動。術后6 個月及末次隨訪攝腰椎X 線片以判斷融合等級。

1.6 觀察指標

（1）手術時間、住院時間、切口長度、術中出血量；（2）術后第1 天、術后3 個月、術后6 個月及末次隨訪時疼痛VAS 評分與ODI 指數；（3）術后6 個月椎間植骨融合情況。

1.7 統計學方法

數據采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用卡方檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥

38 例LDH 患者均由經驗豐富的術者完成手術并進行定期隨訪，隨訪時間6～12 個月。2 組均未出現腦脊液滲漏、釘棒系統松動等情況。觀察組出現1 例融合器移位，主要考慮為患者術后沒有遵醫囑臥床休養，通過第2 次手術調整內固定，末次隨訪時椎間已融合。對照組出現1 例切口延遲愈合，通過干預后愈合。

2.2 2 組手術時間、出血量、切口長度、住院時間比較

2 組間比較，觀察組手術時間較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組住院時間、手術切口長度均較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術中出血量較對照組少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術時間、出血量、切口長度、住院時間比較（±s）

表1 2組手術時間、出血量、切口長度、住院時間比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.3 2 組術后第1 天和術后3、6 個月及末次隨訪VAS 評分比較

術后第1 天觀察組疼痛VAS 評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3、6 個月及末次隨訪，2 組間疼痛VAS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組術后第1天和術后 3、6個月及末次隨訪VAS 評分比較（±s） 分

表2 2組術后第1天和術后 3、6個月及末次隨訪VAS 評分比較（±s） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.4 2 組術后第1 天和術后3、6 個月及末次隨訪ODI 指數比較

術后第1 天觀察組ODI 指數較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后3、6 個月及末次隨訪，2 組間ODI 指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組術后第1天和術后 3、6個月及末次隨訪ODI指數比較（±s） 分

表3 2組術后第1天和術后 3、6個月及末次隨訪ODI指數比較（±s） 分

注：與對照組比較，*P＜0.05。

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2.5 2 組植骨融合率比較

術后6 個月Bridwell 椎間融合等級比較，對照組Ⅰ級15 例、Ⅱ級4 例、Ⅲ級1 例，觀察組Ⅰ級14 例、Ⅱ級3 例、Ⅲ級1 例，2 組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

脊柱內鏡技術逐步成為治療腰椎間盤突出癥的成熟的脊柱微創技術，現有單通道及雙通道2 種不同方式。應用最廣泛的是單通道脊柱內窺鏡技術，這項技術通過Yeung 等［1］研發出的同軸脊柱內鏡操作系統（YESS），以及Hoogland 等［2］發明的TESSYS 技術得到了飛速發展，不可避免地對雙通道技術產生了沖擊。但是它也有一定的缺陷，例如LDH 患者中最常見的是L4-5、L5-S1 椎間盤突出，脊柱微創內鏡技術中最常用的入路是經椎間孔入路及椎板間入路，經椎間孔入路常使用YESS 技術由內向外摘除髓核，對脫出進入椎管內和關節突下方的髓核摘除困難［2］。而使用TESSYS 技術穿刺透視次數較多，并且過程中可能會受椎間孔的寬度、髂嵴的高度影響，限制操作的靈活性，增加手術難度［3］。除此之外，單通道內窺鏡在手術視野、對側隱窩狹窄、對側減壓及醫師操作水平等方面也有部分局限性［4］。

在利用內鏡進行椎間盤切除減壓技術越來越成熟的基礎上，更多的術者也逐漸開展內鏡下進行腰椎椎體間融合術。王運濤等［5］開展的研究發現，使用經棘肌間隙入路內鏡下完成的PLIF，術中完整保留骨性和軟組織結構，減少了對脊柱結構的損害和肌肉神經的牽拉；術后恢復及融合率獲得較好的效果，也充分發揮了內鏡下術野清晰的優勢。但與此同時，同樣發現了單通道內鏡下進行融合的缺點，比如丟失了三維空間視覺，導致定向定位障礙，“手眼分離”致使操作難度增加，包括對硬脊膜的修復難上加難。常增林等［6］通過內鏡下經椎間孔入路椎體間融合術的研究發現，這項技術雖具備微創等優勢，但相對于傳統術式仍然用時多，放射次數多且增加了技術難度。但Osman 等［7］的研究表明，內鏡下經椎間孔入路融合術可以避免天然空腔，減少對腰叢及內臟的傷害，在手術時間、失血量、住院時間、并發癥發生率上也得到令人滿意的臨床結果。由此可見，單通道脊柱內窺鏡技術在單純減壓或者融合方面都有其部分優勢與不足。恰好單側雙通道技術在微創減壓及植骨融合方面凸顯出它的優勢，這就使它在恰當的時機重回脊柱外科醫生的手中。這項技術在上世紀90 年代由Kambin［8］和De Antoni［9］分別開創及改良后，雖未引起關注，但提供了一種可行性方案。2016 年Hwa 等［10］在椎管減壓上使用經皮雙門內鏡通過單側進行了雙側減壓，可視化同側及對側、椎板下和椎間孔區域；同年Choi 等［11］將其命名為雙通道下脊柱內窺鏡手術（BESS），進行有效的圓周減壓和局部減壓，更廣泛地觀察病變而避免結構的損傷，利于術后快速地恢復。應用常規器械不僅提高了手術效率，而且同側后方入路更容易切除較大的髓核［12］。1 年后，Heo 等［13］提出了更為準確的名稱——單側雙通道內窺鏡（UBE）技術，使用經皮UBE 方法進行全內鏡LIF 手術治療退行性腰椎疾病，并取得了良好的臨床效果。

本研究中改良ULIF 在常規UBE 上選擇了直視下分離軟組織，更好地辨識內部空間結構，快速定位建立通道，縮短手術時間，在這方面與MIS-TLIF有著相同的優勢［14］。而減壓過程相對于MIS-TLIF單側的減壓，充分運用了單側雙通道的優勢，通過開闊的手術視野清晰顯示病變組織，精準地對椎間盤進行切除和硬膜囊、神經根周圍減壓，凸顯了對側椎板減壓的優勢。操作的可視化同樣極大地保證了減壓的安全性和脊柱結構的完整性［11,19-20］。而大量鹽水沖洗減少靜脈出血對視野的影響，進而減少術中出血量，同樣能預防感染、加速臨床恢復過程，在微創方面也比MIS-TLIF 保留了更多的椎旁肌肉附著［15］。改良ULIF 鏡下放棄低效的動力系統，采用骨刀截骨以提高手術效率，保留較多的骨來源，并能在清楚識別終板及軟骨的情況下準備椎間隙，運用各種型號鉸刀安全高效地制備植骨床，用腳踏器加壓植骨、用專用的植骨漏斗操作也更方便，安全高效的制備植骨床及植骨直接有助于提高植骨的融合率。另外，與MIS-TLIF 不同的是，它不需要套管，對器械的限制較小，使用的關節鏡器械和普通的融合器進一步降低了費用［16］。MISTLIF 則限制于特殊的外科器械，加上視野受限可能造成肌肉、神經根過度牽拉，影響其血運［17］，引起術后相關的神經癥狀。此外，MIS-TLIF 在通道內操作困難、視野小，給減壓、終板的處理及放置融合器增加難度，可能增加手術時間［18-19］。

在臨床療效上，觀察組患者術后第1 天疼痛VAS 評分較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），住院時間較對照組短，差異有統計學意義（P＜0.05）。筆者考慮其原因為術中鏡下視野的放大作用，使操作具備安全性，對切口周圍的肌肉創傷小，對椎管內硬膜和神經根的牽拉少，避免了大面積的軟組織分離，降低醫源性損傷，從而縮短了術后疼痛的時間，可以提高患者滿意度。減少術后腰背痛也促使患者提前進行下肢功能鍛煉，加速恢復，進而也縮短了住院時間。觀察組手術平均切口長度也小于對照組，可減少術后瘢痕組織生成，以及傷口出現并發癥，如傷口感染、延遲愈合等。

通過本研究筆者認為，經改良后的ULIF 與MIS-TLIF 同樣可作為治療單階段腰椎間盤突出癥的一種術式。但與MIS-TLIF 相比，改良后的ULIF還具有操作可視化、切口小、出血少的優點，對患者早期快速康復有積極意義［20］。然而，改良ULIF的缺陷在于手術時間仍然較長，手眼分離的鏡下操作要求術者有一定技術水平，增長了學習曲線，這些方面通過技術的不斷熟練后應該會有所改善。由于本研究樣本量較小，隨訪時間偏短，水介質下的植骨融合率與MIS-TLIF 空氣介質下的植骨融合率沒有出現統計學差異，這一點還需要更多的樣本及研究來加以驗證。