羅哌卡因復合右美托咪定行收肌管阻滯預防全膝關節置換術后下肢深靜脈血栓形成

祁富軍, 劉盼盼, 牛江濤, 閆曉東, 趙建奎

空軍軍醫大學第二附屬醫院 1.骨科麻醉室,2.骨科,陜西西安 710038

全膝關節置換術(total knee replacement,TKA)是終末期膝關節疾病常采取的治療方法,該方法為侵入性操作,60%以上的TKA患者術后會出現劇烈疼痛,不僅影響膝關節鍛煉,還會增加并發下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis of the lower extremity,DVT)的風險[1]。有研究表明,TKA可影響患者免疫功能,引起凝血功能亢進,增加DVT發生風險,影響手術效果[2]。因此,鎮痛方案對TKA患者術后極為重要,以往臨床常采用單一的阿片類藥物對其鎮痛,藥物劑量較大,容易成癮。收肌管阻滯屬于超聲下新阻滯方法,鎮痛效果佳,且對股四頭肌肌力、運動無影響[3]。羅哌卡因具有麻醉、鎮痛雙重效應,但單一使用時劑量較大,對患者認知功能有一定影響,劑量較小又不能達到良好的鎮痛效果。右美托咪定鎮痛、鎮靜效果良好,該藥作用于神經阻滯,其安全性已得到證實[4]。羅哌卡因復合右美托咪定可延長阻滯時間,促進TKA患者術后恢復[5],但目前研究多以術后鎮痛為主,對TKA術后DVT的研究較少。因此,本研究旨在探討羅哌卡因復合右美托咪定行收肌管阻滯預防TKA術后DVT的效果,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2021年4月—2022年4月收治的84例行TKA患者,按照數字表法將其隨機均分為聯合組和對照組。聯合組男性23例,女性19例,年齡(64.86±3.38)歲,體質量(58.64±6.75)kg;左膝關節20例,右膝關節22例。對照組男性21例,女性21例,年齡(64.93±3.41)歲,體質量(58.68±6.72)kg;左膝關節19例,右膝關節23例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準。納入標準:①符合TKA手術指征并接受TKA;②首次單側患病,精神正常,能配合手術治療;③患者知曉并同意參與本研究。排除標準:①下肢神經性疾病、凝血功能障礙及1個月內服用過抗凝藥物;②嚴重肝、腎、腦等臟器疾病及房室傳導阻滯、竇性心動過緩;③既往有DVT史、下肢骨折及對羅哌卡因和右美托咪定藥物過敏。

1.2 收肌管阻滯方法

兩組患者均按照手術標準流程行TKA治療。對照組實施羅哌卡因收肌管阻滯,TKA治療結束后,將患者患側大小腿外旋,消毒大腿,使用美國GE高頻探頭置于患者髂前上棘與髕骨連線中下1/3處掃描,見收肌管(縫匠肌、股內側肌、收肌群)包繞的三角形腔隙,以平面內進針技術進針并固定,注入0.3%羅哌卡因(國藥準字JX20190083,Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd.)20 mL。聯合組在對照組基礎上復合右美托咪定(國藥準字H201183220,揚子江藥業集團有限公司)收肌管阻滯,0.6 μg/kg靜脈泵入。

1.3 疼痛評估

采用視覺模擬評分[6]評估疼痛情況。分別于術后6、12、24、48、72 h比較兩組靜息、運動狀態下的疼痛評分,評分0～10分,評分越高表示疼痛越劇烈。

1.4 凝血指標的檢測

分別于術前、術后7天取患者靜脈血3 mL,用全自動凝血分析儀CS5100檢測凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。

1.5 其他指標的觀察

比較兩組首次下床活動時間。術后7天使用多普勒超聲檢查患者下肢靜脈是否發生DVT。比較兩組術后惡心、皮膚瘙癢、心動過緩等不良反應情況。

1.6 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組疼痛評分的比較

靜息狀態下,兩組疼痛評分隨時間增加逐漸降低,且聯合組低于對照組(P<0.05;圖1)。運動狀態下,與術后6 h比較,術后12、24、48、72 h疼痛評分均較低,且聯合組低于對照組(P<0.05;圖1)。

圖1 兩組患者不同時間靜息、運動狀態下疼痛評分的比較a為P<0.05,與同組術后6 h比較;b為P<0.05,與同組術后12 h比較;c為P<0.05,與同組術后24 h比較;d為P<0.05,與同組術后48 h比較;e為P<0.05,與同時間對照組比較。

2.2 兩組凝血功能指標的比較

與術前比較,兩組術后7 天PT、APTT降低,FIB升高,且對照組較聯合組變化更為顯著(P<0.05;表1)。

表1 兩組術前、術后凝血功能指標的比較

2.3 兩組其他指標的比較

聯合組術后首次下床活動時間(42.25±7.62) h短于對照組(53.25±7.52) h(P<0.05)。兩組惡心、皮膚瘙癢、心動過緩等不良反應發生聯合組分別為2、2、1例,對照組分別為3、2、2例,兩組不良反應發生率差異無顯著性(11.90%比16.67%;P>0.05)。與對照組比較,聯合組DVT發生率較低(4.76%比21.43%;P<0.05)。

3 討 論

術后早期恢復膝關節功能鍛煉,是TKA改善患者生活質量的重要環節,若未及時行康復訓練,可影響肌肉、關節,使其失去彈性變僵直進而引起DVT,引發患者持續性疼痛,影響患者生活質量[7-8]。

外周神經阻滯包括股神經阻滯和收肌管阻滯,收肌管阻滯主要阻滯隱神經,對股四頭肌的影響較小,經研究證實,這兩種阻滯對TKA鎮痛效果類似,但收肌管阻滯患者可獲得更好的康復[6],有研究發現,羅哌卡因復合右美托咪定能使患者運動感覺分離的同時不影響其運動功能,鎮痛效果較好[9]。本研究發現,無論是靜息狀態下還是運動狀態下,羅哌卡因復合右美托咪定阻滯患者疼痛評分隨時間延長而逐漸降低,其鎮痛作用更好,這與董秋月等[10]研究結果相符。而在術后不同時間點,兩者復合鎮痛患者疼痛評分在靜息和運動下均低于單一羅哌卡因鎮痛患者。TKA術后,復合使用這兩種藥物可明顯減輕患者疼痛癥狀,使得患者可以早期下床運動,進而有效預防DVT的發生。此外,TKA術后會引起炎癥因子大量分泌,使機體啟動凝血瀑布級聯反應,導致機體處于高凝狀態,促進血栓形成,進一步增加DVT風險[11]。本研究發現,患者與術前比較,兩組術后7天PT、APTT降低,FIB升高,且對照組較聯合組變化顯著,聯合組DVT發生率較低。TKA術后,患者股四頭肌肌力下降,影響其下床活動時間,影響康復效果,加之多數TKA患者為老年人,血流動力學、凝血功能與青壯年差別明顯,血栓形成風險高,而本研究發現,羅哌卡因復合右美托咪定行收肌管阻滯對TKA患者術后抗血栓形成方面具有顯著優勢,與同紅偉等[12]研究結果一致,收肌管阻滯可降低DVT發生率。此外,本研究還發現,兩組不良反應發生率差異不明顯,說明復合右美托咪定后不會影響患者鎮痛安全。

本研究也存有一定不足之處,未排除TKA術后進行抗凝治療情況,該因素是否可能降低DVT發生率,需臨床進一步研究。

綜上所述,在TKA患者中,羅哌卡因復合右美托咪定行收肌管阻滯預防,可保護股四頭肌肌力和功能,改善患者疼痛癥狀,促進患者盡早下床活動,改善凝血功能,降低DVT發生率。