224例兒童急性胰腺炎臨床分析

孟園，吳婕，葉曉琳，吳旭紅，潘玉鳳，王鑫

（國家兒童醫學中心，首都醫科大學附屬北京兒童醫院消化內科，北京 100045）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰酶激活引起胰腺組織發生消化、水腫、出血、壞死的炎癥反應［1］。兒童AP多發生于5歲以上兒童，發生率為3.6～13.2/100 000，且呈上升趨勢［2］。其中重癥AP患兒起病急、進展迅速，多臟器衰竭發生率為40%，死亡率15%～30%［3］。研究［4］顯示，不同地區、不同年齡兒童AP的病因均不同，缺乏特異性。目前，兒童AP的診療缺乏公認的標準。因此，深入了解兒童AP臨床特點對減少漏診、誤診的發生意義重大。本研究收集我院224例AP患者的臨床資料，對兒童AP的病因、臨床特點、治療及結局進行分析，旨在為兒童AP的診療提供依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料及分組

收集2016年1月至2023年1月于首都醫科大學附屬北京兒童醫院消化內科住院的245例AP患者的臨床資料。納入標準：（1）根據改良的亞特蘭大標準［5］診斷為AP。AP診斷標準為符合以下3項中的2項或2項以上：①具備AP的臨床癥狀；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高，≥正常值上限3倍；③影像學檢查符合AP特征性變化；（2）資料齊全。排除標準：（1）慢性胰腺炎；（2）確診AP時年齡≥18歲；（3）住院時間＜72 h。本研究獲得醫院倫理委員會批準（批號：IEC-C-006-A04-V.07）。

共納入224例，其中男136例，女88例；年齡1～17歲，平均年齡（8.5±4.2）歲；住院時間4～86 d，平均住院時間（15.6±10.7）d。根據年齡分為4組：嬰幼兒組（＜3歲，n=23）、學齡前期組（3～＜6歲，n=44）、學齡期組（6～＜12歲，n=86）、青春期組（12～＜18歲，n=71）。

1.2 AP的分類

按照《NASPGHAN管理及分級標準》［6］，AP分為3型：（1）輕癥AP（mild AP，MAP），無器官功能障礙且無局部/系統性并發癥，未加重慢性合并癥（慢性腎病、慢性肺部疾病等）；（2）中癥AP（moderately severe AP，MSAP），器官功能障礙≤48 h，或出現局部/系統性并發癥，或加重慢性合并癥；（3）重癥AP（severe AP，SAP），持續性器官功能障礙＞48 h。

1.3 研究指標

收集患者的各項臨床指標，包括一般臨床指標（性別、年齡）、病因（解剖異常、膽源性、特發性、感染等）、臨床癥狀［腹痛、嘔吐、發熱、腹脹、腹瀉、其他（不明原因的哭鬧、煩躁、精神萎靡、食欲下降）］、主要實驗室指標［發病24 h內血淀粉酶、脂肪酶、肝腎功能、血糖、血鈣、乳酸脫氫酶、白細胞、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、C反應蛋白（C-reaction protein，CRP）等］、超聲影像學檢查、治療、并發癥及結局等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 病因及癥狀分析

224例AP患者中，解剖異常82例，其中胰腺分裂11例、胰膽管合流異常66例、胰管狹窄4例、胰管擴張1例；膽源性50例，其中膽結石44例、膽汁淤積4例、膽總管囊腫2例；感染30例，其中EB病毒感染10例、流感16例、肺炎支原體感染2例、結核感染2例；其他18例，其中高甘油三酯血癥9例（學齡期組4例，青春期組5例）、外傷3例（腹部受外力重創引起）、基因異常1例、全身疾病5例（系統性紅斑狼瘡1例，炎性腸病4例）。主要癥狀為腹痛（92.0%）、嘔吐（54.5%）和發熱（30.4%）。MAP188例，MSAP24例，SAP12例。學齡前組、學齡期組、青春期組腹痛、發熱患者較多，組間比較有統計學差異（均P＜0.05），其他癥狀嬰幼兒組較多，組間比較有統計學差異（P＜0.001）。MAP、MSAP、SAP組間比較無統計學差異（均P＞ 0.05）。見表1。

表1 各組患者病因、臨床癥狀和疾病嚴重程度比較［n（%）］

2.2 實驗室指標比較

結果顯示，224例AP患者中，MAP、MSAP、SAP患者的白細胞、CRP、淀粉酶、脂肪酶、ALT、AST水平比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 MAP、MSAP、SAP組患者實驗室指標比較

2.3 影像學檢查及并發癥比較

224例患者影像學檢查中，超聲檢查、胰腺CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopan-creatography，MRCP）的完成率分別為100%（224例）、54.5%（122例）、77.7%（174例）。并發癥統計結果顯示，胰周積液33例（MAP 2例，MSAP 7例，SAP 5例），假性囊腫8例（MSAP 5例，SAP 3例），胰周壞死5例（MSAP 1例，SAP 4例），器官功能障礙3例（SAP）。其中MAP患者并發癥僅見胰周積液。

2.4 患者腸內營養支持方式、持續時間及營養制劑種類分析

結果顯示，經鼻胃腸管進行腸內營養140例，占62.5%；經口進食84例，占37.5%，各年齡組腸內營養方式比較差異無統計學意義（χ2=3.915，P=0.271）。各組患者腸內營養開始時間與持續時間比較無統計學差異（均P＞ 0.05）。AP患者腸內營養制劑包括水解肽類配方、多聚配方和氨基酸配方，其中選擇水解肽類配方的患兒較多，占58.0%。見表3。各組疾病嚴重程度與腸內營養時間的相關分析結果顯示，疾病嚴重程度與腸內營養開始時間、持續時間均呈正相關（r分別為0.447、0.449，均P＜0.001）。

表3 AP患者腸內營養方式、營養時間及營養制劑分析

2.5 治療與結局

患者均經過禁食水、積極液體復蘇、腸內營養等系統治療，均好轉或治愈出院，無死亡病例。其中4例行內鏡下逆行胰膽管造影術后攜帶膽管支架或胰管支架出院；3例合并呼吸功能障礙給予氣管插管呼吸支持；4例因腹腔積液過多或囊腫過大超聲引導下行穿刺引流術。

3 討論

兒童AP病因復雜，與成人多有不同，有些患兒發病并非單一因素所致。有研究［7］顯示5%～20%AP患兒中發現了胰膽管系統（胰腺分裂癥、胰膽管合流異常、胰腺發育不良、環狀胰腺、膽管狹窄和Oddi括約肌功能異常等）的解剖異常。本研究數據顯示兒童AP 最主要的病因為解剖異常（胰膽管合流異常、胰腺分裂、胰管狹窄等），占36.6%，高于以往的研究數據，可能與近年來醫學診療技術與檢測手段進步有關。有研究［8-9］報道膽源性胰腺炎發生率占3%～30%，是兒童AP最常見的危險因素，且膽源性胰腺炎多見于合并有先天解剖結構異常的兒童。本研究結果顯示膽源性居病因的第3位，占22.3%，與上述研究結果基本一致；而且常見的膽道疾病為膽結石、膽汁淤積、膽總管囊腫等。本研究結果顯示，發病原因中特發性患者較多，僅次于解剖異常，說明兒童AP中不確定因素較多，發病機制更加復雜，與既往研究［10］報道（約30%原因不明）基本一致。另外研究結果顯示，兒童AP多發生6～＜18歲，與以往研究［11］結果一致。已有研究［12］顯示AP與腮腺炎、流感、麻疹病毒和細菌性病原菌感染有關，與本研究結果相似。因此，對于病因不明的AP患者需警惕是否存在原發感染。有研究［13］報道，自身免疫性疾?。ㄏ到y性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、川崎病和炎性腸病等）與AP相關。本研究中系統性紅斑狼瘡1例，炎性腸病4例。另外，研究［14］顯示高脂血癥性AP的發病率也逐年增多；2%～7%AP患者有代謝性因素［15-16］。本研究中9例高脂血癥性AP患者發生在學齡期和青春期，因此，中小學生應加強飲食管理，適當運動，減少高脂血癥性AP發生的風險。近年來，兒童急性復發性胰腺炎的遺傳因素（PRSS1、SPINK1、CFTR或CTRC基因變異）越來越豐富［17］。本研究中基因異常1例，PRSS1基因1個雜合突變：c.365G＞A（p.R122H）。

本研究結果顯示，兒童AP主要臨床癥狀為腹痛、嘔吐和發熱，嬰幼兒AP臨床癥狀不典型。腹痛是胰腺炎的主要癥狀，本研究中92.0%患者出現腹痛，54.5%患者出現嘔吐癥狀，因此，當兒童出現不能解釋的嘔吐、嘔吐后腹痛不能緩解時，應考慮AP的可能。AP發熱常源于全身炎癥反應綜合征、壞死胰腺組織繼發感染，本研究中30.4%患者出現不同程度發熱。

白細胞、CRP是關鍵的炎癥指標；血清淀粉酶和脂肪酶是AP主要篩查指標。既往研究顯示血脂肪酶、白細胞計數是預測AP患兒預后和發展為重癥胰腺炎的關鍵因素［18］；脂肪酶是判斷兒童AP嚴重程度的重要指標［19］。本研究MAP、MSAP、SAP患者白細胞、CRP、淀粉酶、脂肪酶水平比較差異有統計學意義（均P＜0.05），與以往研究結果基本一致。另外，本研究發現MAP、MSAP、SAP患者ALT和AST水平比較也有統計學差異（均P＜0.05）。因此臨床上還要關注患者肝功能情況，ALT和AST可以作為病情判斷的指標。

目前國內外胰腺炎管理指南［20-21］將腹部CT，尤其是增強CT作為胰腺炎診斷的金標準。而超聲具有價廉、無輻射且不需鎮靜等優勢，在兒科患者中廣泛使用，是初始篩查可疑胰腺炎和評估兒科患者膽道異常的最佳選擇［22］。MRCP和CT檢查都需要患者配合，無法配合時還需要在鎮靜狀態下完成；但MRCP能更好完成胰膽管成像，可幫助醫生明確診斷和治療。本研究中超聲檢查的使用率為100%，明顯高于MRCP（77.7%）和CT（54.5%）。影像學檢查不僅有助于明確診斷，還能早期發現是否有局部并發癥的發生，幫助臨床醫師準確判斷AP患者疾病嚴重程度。

對癥治療是兒童AP主要治療手段，其目的是減少胰液的分泌，使損傷的胰腺充分休息。因此，在對癥治療的同時，盡早給予營養支持治療（腸外營養和腸內營養）尤為重要。研究［23］顯示，與腸外營養比較，腸內營養可以顯著降低死亡、感染、胰腺并發癥、多器官衰竭等風險。CROCKETT等［24］研究結果顯示，早期（24～48 h內）開始腸內營養可使AP患者更加受益。2021年我國AP診治指南［25］推薦在胃腸功能耐受的情況下，應盡早開展經口或腸內營養；同時指出低脂、軟食是安全的，氨基酸型相較于短肽型或整蛋白型營養制劑無顯著臨床獲益。本研究中經鼻胃腸管進行腸內營養患者占62.5%，各組腸內營養開始時間與持續時間比較無統計學差異（P＞0.05），說明各年齡段患者腸內營養的治療方案大體一致。本研究中58.0%腸內營養患者選擇水解肽類配方，水解肽類配方具有易消化吸收、熱量高等優點，已成為臨床首選的腸內營養制劑。本研究中，AP嚴重程度與腸內營養開始時間、持續時間均呈正相關（P＜0.001）。

綜上所述，兒童AP多發生于6～＜18歲，解剖異常、特發性是常見的病因；嬰幼兒AP臨床表現常不典型，需引起注意。目前超聲是臨床上主要檢查手段，MRCP檢查可幫助醫生明確診斷和治療。局部并發癥發生及白細胞、CRP、淀粉酶、脂肪酶、ALT和AST水平有助于判斷AP嚴重程度。主要的治療方式為對癥治療和腸內營養支持，而且AP嚴重程度與腸內營養開始時間、持續時間均呈正相關。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，還需要多中心、大樣本的臨床數據來進一步驗證。