左前分支近端室性早搏射頻消融的新靶點

陳耽 郭再雄 張勁林 李康 丁燕生 唐成

在窄QRS波室性早搏(簡稱室早)中,完全性右束支阻滯圖形合并電軸右偏的室早通常被認為起源于左前分支(left anterior fascicle,LAF)近端。既往因其消融靶點通常在主動脈瓣下LAF區域,導管不易貼靠,消融難度大,且復發率高。此外消融導致完全性房室傳導阻滯的風險也很高[1－3]。Chen 等[4]近期發表的文章指出LAF近端起源的室早,在竇性心律和室早時均能在右冠竇(right coronary cusp,RCC)內標測到浦肯野電位,以RCC 內標測到的浦肯野電位作為靶點可成功消融,且手術風險大幅度降低。認為RCC消融可能是LAF近端室早消融安全有效的替代途徑。然而,關于其確切心電解剖學基礎仍需進一步闡明。筆者探討這類LAF 近端室早的確切來源和電生理特征。

1 資料與方法

1.1 患者選擇 研究納入2019年7月到2021年4月武漢亞洲心臟病醫院及北京大學第一醫院兩所機構接受消融的578例頻發室早患者,其中22例(3.8%)為LAF的窄QRS(QRS 波時限＜120 ms)室早患者。起源于LAF室早心電圖定義:Ⅱ、Ⅲ、a VF導聯呈qR 型,I和a VL導聯呈rS形,呈典型或不典型右束支傳導阻滯形態[1－2]。為了進一步評估左束支(left bundle branch,LBB)系統的解剖分布,筆者前瞻性地選擇了20例因其他心律失常接受導管消融的患者作為對照組。所有患者均簽署知情同意書,且均通過倫理審查。

1.2 電生理檢查 所有患者術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。完善常規檢查,簽署手術知情同意書。術中穿刺左鎖骨下靜脈置入6F 的10極冠狀靜脈竇電極作為激動標測的參考電極。穿刺股動脈,經主動脈逆行途徑送入造影導管對主動脈根部及冠狀動脈進行選擇性造影,以確定消融導管和冠狀動脈的位置關系并確認消融安全性。在CARTO 三維標測系統輔助下標測主動脈根部,主要標測主動脈竇及主動脈竇下方心室側。以評估這些結構與消融導管位置之間的解剖關系。

1.3 竇性心律下進行LBB系統的解剖和電生理標測 首先對主動脈根部進行三維重建,特別是RCC、左冠竇和無冠竇。然后導管送入心室,在竇性心律下沿左室室間隔及前外側壁進行詳細標測,標測尋找最早的尖銳高頻束支電位(fascicular potential,FP)[5]。在左室進行三維標測,顯示LAF、左間隔支(left middle fascicle,LMF),和左后分支(left posterior fascicle,LPF)。測量局部FP 到QRS 波起始的時間(FP-V 間期)。在本研究中,從消融安全性的角度將LAF近端被定義為解剖學離LBB分叉處最近的部分。因其離束支主干近,局部消融風險高。使用CARTO 系統內置的軟件測量LBB 不同分支與RCC 之間的最短距離。同時使用心腔內超聲(ICE)重建主動脈冠脈竇、左室和乳頭肌的詳細三維圖形(圖1)。

1.4 室早的定位和消融 術中沿LAF、LPF 和LBB進行激動標測,找到室早時最早的FP。與起搏標測相結合確定消融位點。射頻能量為25～35 W。若消融10 s內室早減少或消失,說明靶點正確,消融時間60～180 s,消融過程中仔細關注體表心電圖和傳導間期。若消融過程中室早20 s內不消失或導管移位則終止消融。室早消融成功定義為室早消失,且異丙腎上腺素靜滴誘發并至少觀察30 min室早無復發。

1.5 術后隨訪 所有患者均在術后第2天進行24 h動態心電圖監測,并定期門診隨訪。第1年每2個月進行1次心電圖和24 h動態心電圖檢查,之后每6個月進行一次?；颊呦诤笪唇o予任何抗心律失常藥物。

1.6 統計分析 所有連續變量在適用的情況下以均值±SD 或中位數(25%,75%)表示。采用方差分析檢驗評估統計學差異,以P＜0.05為差異有顯著性。使用SAS 9.2統計軟件進行統計檢驗。

2 結果

2.1 患者特征 共入選了22 例患者,其中男10例、女12例;年齡(35.6±13.5)歲;室早合并陣發性室性心動過速(簡稱室速)1例;既往行室早導管消融治療2例;既往服用抗心律失常藥物(2.2±0.6)種。左室收縮功能均正常,左室射血分數0.60±0.05,心室無擴大。彩色超聲心動圖顯示無結構異常,無室性心律失常家族史。24 h 室早(21 473.5±3 425.2)個,室早QRS波時限為(112.5±6.7)ms。室早與竇性心律QRS波時限差值為(13.6±3.8)ms。除2 例外,室早形態均表現為LPF 阻滯(Ⅱ、Ⅲ、a VF導聯呈qR 或qRs形,Ⅰ和a VL 導聯為rS或RS形)和不典型右束支阻滯。2例患者之前在其他中心進行了LAF近端的室早消融失敗,而其最初的室早形態與研究中其他患者無明顯差異,但消融手術后室早的QRS波形態和軸向發生了改變。

2.2 竇性心律下LBB系統三維標測 14例為雙分支LAF和LPF,8例為3分支LAF、LMF和LPF。LAF的主干從LBB總干延伸到左室前上方,其末端分支圍繞前外側乳頭肌。有一簇FPs分布在主動脈竇下方心室側,遠離LAF 的主干(圖1),FPs代表了LBB系統的一個獨立分支,該分支向主動脈根部逆行延伸,筆者將這個分支命名為“主動脈根部盲端束”(retro-aortic root branch,RARB)。將該區域內FP-V 間期最短的點定義為RARB 末端。標測顯示:研究組的HV 間期為(44.2±6.4)ms,LBB的FP-V 間期為(40.4±5.3)ms,LAF 近端的FP-V間期為(32.4±4.5)ms,LAF遠端最短的FP-V 間期為(11.4±3.5)ms。RARB末端的FP-V 間期為(31.4±3.5)ms。在所有患者中,RARB末端的FP-V 間期幾乎與LAF近端FP-V 間期相等,差異為(－2.1±1.6)ms(圖2)。而LAF近端與RARB末端之間的最短距離為(11.8±4.2)mm。RCC 到RARB 末端的最短距離為(5.2±2.4)mm(3.8～7.8)mm。而從RCC到LAF近端的最短距離為(12.6±3.1)mm(11.2～14.6)mm。

圖2 竇性心律下左室三維重建及FPs電位標測

在20例對照患者中,12例男性,8例女性,年齡(41.5±10.3)歲,5例特發性左室速,15例左側房室旁道。14 例標測到RARB 末端。在這14 例中,LAF近端的FP-V 間期為(35.2±3.8)ms,RARB末端的FP-V 間期為(32.6±4.3)ms。RCC 到RARB端的最短距離為(5.3±1.8)mm(3.7～7.2)mm。RARB末端的FP-V 間期及其與RCC 的關系與研究組無顯著性差異。

2.3 室早的定位和消融 術中22例患者均有室早。室早時LBB 主干的FP-V 間隔為(25.7±3.2)ms,LAF近端FP-V間期為(28.2±3.7)ms,HV間期為(21.4±3.8)ms。在所有患者中,室早的最早激動點(earliest activation site,EAS)均在RARB末端的上部(圖3～5),EAS的FP比室早的QRS波早(35.1±4.3)ms,比竇性心律的QRS波早(31.4±3.5)ms。使用CARTO系統內置的軟件測量EAS到LAF近端的最短距離為(11.7±4.4)mm,EAS到LBB主干的最短距離為(13.8±3.6)mm,EAS到左側His的最短距離是(18.6±5.5)mm。而RCC到EAS的最短距離為(5.3±3.5)mm(3.4～8.5mm)。其中10例患者(45.5%)RCC到EAS的最短距離小于5 mm,在RCC的前上部分或RCC與LCC交界處附近消融可成功地消除室早(圖5～6)。室早時靶點附近并沒有記錄到明顯的浦肯野電位(圖4～5),消融靶點處的電位僅比PVC-QRS早(3.4±7.2)ms。而其余12例中,RCC到EAS的最短距離超過5 mm,在RCC處消融未能消除PVC,后嘗試在左室心內膜側的EAS處進行消融,成功消除了室早(圖6)。所有患者中出現消融導致的LAF傳導阻滯。術中也未觀察到交界性心律或房室傳導阻滯出現。

圖6 主動脈根部及左室三維重建圖、標測靶點心電圖和X 線影像

2.4 隨訪 隨訪(16.4±9.6)個月。1例在隨訪期間出現室早復發,拒絕再次接受消融治療。研究中單次手術的總成功率為95.5%。所有患者圍手術期無手術并發癥發生。

3 討論

在本研究中,筆者展示和分析了完全性右束支阻滯圖形合并電軸右偏的窄QRS波室早的定位和消融結果。發現:①竇性心律下,在主動脈竇下方可發現一簇FPs,這些FPs代表了LBB系統的一個獨立分支,該分支向主動脈根部逆行延伸。筆者將這個分支命名為RARB。②LAF 近端室早的真正起源點是RARB,95.5%的病例可通過此處成功消融。且由于RARB距離左室傳導系統主干有足夠安全的距離,RCC和左室心內膜面的消融都足夠安全,且成功率高。

His束起自房室結前端,前行穿過右纖維三角抵達室間隔膜部后緣,再前行至室間隔肌部上緣分為左、右束支。LBB發出LAF延伸到左室前上方,其末端分支圍繞著前外側乳頭肌[6]。Chen等[4]報道了LAF近端的室早可以通過RCC成功消融。在該研究中,LAF 近端解剖學定義為走行于RCC 瓣下的LAF 部分,其余部分定義為LAF 的中遠端。然而從消融安全性的角度來看,筆者更傾向于將LAF近端定義為LAF離LBB 分叉處最近的部分。研究發現在大多數情況下,RCC 離LAF 近端并不是很接近(12.6±3.1)mm。筆者觀察到有一簇FPs分布在RCC的前上部分和主動脈竇下方左室流出道開口處,遠離LAF 近端(11.8±4.2)mm,這可能代表了LBB系統的一個獨立分支,該分支向主動脈根部逆行延伸,即RARB。有趣的是,RARB 末端的FP-V 間期與LAF近端幾乎相等,但彼此之間的距離＞10 mm。因此,推斷RARB可能起源于LBB的遠端,而不是LAF近端,沿主動脈根部行走,末梢走行至RCC底部。LAF 末端的FP與局部心室電位融合的[7],而RARB 末端的FP遠早于局部心室電位(32.4±5.6)ms,表明該RARB 與周圍心室肌絕緣,這正是傳導束支的特性。

在Kurosawa等[8]的研究中發現His束起于房室結,在室間隔頂部開始分支,在分成左右束支之后,LBB再分成兩部分,然后重新連接成單一束支,最后延伸到主動脈根部后消失。將這逐漸消失的束支命名為“盲端束”。Wessels等[9]也證明了傳導系統存在盲端殘存組織。因此從理論上認為RARB可以用這個“盲端束”來解釋。心室和主動脈連接處可能存在部分未完全退化的傳導束分支組成部分[10]。由LBB主干或His束附近發出一條未完全退化掉的分支繞行至主動脈根部,形成RARB。在正常情況下,分支可完全退化消失;但部分人未完全退化,并可能形成局灶性室早[11－12]。在本研究中,這類呈完全性右束支阻滯圖形合并電軸右偏的窄QRS波室早與竇性心律下的QRS波時限差值均小于15 ms。因此,認為這部分患者與Chen等[4]之前報道的基本相同。在他們的研究中,認為這類室早起源于LAF 近端。而在本研究中,室早最早的FP在RARB 的末端。且EAS與LAF 近端有足夠的距離(12.8±4.3)mm。因此,這類呈完全性右束支阻滯圖形合并電軸右偏的窄QRS波室早的真正起源點可能是RARB末端而不是LAF近端。

研究中10例患者的RCC 到EAS的最短距離小于5 mm,且RCC處消融可成功消除室早。RCC消融策略的導管穩定性更好且更容易操作[4,13]。此外在這些患者RCC 消融靶點處并沒有記錄到遠場FP,可能的原因是在RCC 前上部或RCC 與LCC的交界處消融,遠離His和LBB。而其余的12 例患者中,由于RARB與LAF近端之間的距離較大,RCC消融失敗,后通過左室心內膜RARB末端成功消融。因此,RCC到EAS距離決定了RCC 消融是否為這類室早的一種解剖學消融方法。如果RCC到EAS的最短距離小于5 mm,則優先選擇RCC消融。若RCC到EAS的最短距離較遠時,RCC 處消融可能無效,可嘗試于瓣下左室心內膜側EAS處消融,消融成功率高且損傷傳導束風險低。

在傳統的概念中,與竇性心律QRS波形態相似的窄QRS波室早起源于傳導系統近端。對這類心律失常消融時可能會存在房室傳導阻滯的風險。而本研究可能有助于大家對這種特殊心律失常的實際起源有新的認識。筆者認為RARB可能是所謂的“LAF近端”室早的真正起源點。RARB末端與周圍的心肌絕緣,無法直接激動周圍心室肌,其只能快速逆傳回LBB或左前分支主干。異位的雙心室去極化時間相當同步,QRS波時限較窄,室早與竇性心律的QRS波形態差異較小。此外RARB末端距離左側His束和LBB有足夠距離(18.6±5.5)mm,并且與RCC極為鄰近,因此在RCC或左室心內膜面消融成功率高且損傷傳導束的風險極低,以此為理論基礎的標測消融可大幅度提高這類手術的安全性和有效性。