雙腔埋藏式心臟轉復除顫器心房抗心動過速起搏終止室上性心動過速一例

姚正揚 李健斌 褚慶民 李榮

患者男性,48歲,因突發心悸1 h至本院急診科就診,心率最高可達188次/分。既往有慢性心力衰竭病史6年余,1個月前因“慢性心力衰竭急性加重、室性心動過速(VT)”入院治療。超聲心動圖:三尖瓣、肺動脈瓣重度關閉不全;右室肌致密化不全;右心明顯增大:右房內徑76 mm(參考值:35～54 mm),右室內徑:38 mm(參考值14～25 mm);左室射血分數(LVEF)0.29,遂行“雙腔抗核磁埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)植入術”,起搏電極導線置于右心耳、右室低位間隔部。測試起搏閾值參數(心房電極:電壓0.5V,阻抗697Ω,振幅2.7 m V;心室電極:電壓0.4 V,阻抗524Ω,振幅5.1 m V)符合起搏要求,起搏感知良好。起搏電極導線與脈沖發射器(BIOTRONIK Ilivia 7 DR-T、P)連接并埋置于左胸前囊袋,逐層縫合后加壓包扎。術后程控參數設定:模式:DDD(雙腔起搏、雙腔感知、兩種感知)。檢測頻率:①房性心動過速/心房顫動(AT/AF):200 次/分;②VT1:158 次/分;③VT2:關閉(OFF);④心室顫動(VF):222次/分。治療模式:①AT/AF:OFF;②VT1:第1次抗心動過速起搏(ATP):3次短陣快速起搏(Burst),第2 次ATP:3 次周長遞減起搏(Ramp),電擊能量:10 J,20 J,6×40 J;③VT2:OFF;④VF:Burst,電擊能量:20 J,40 J,6?40 J?；A頻率:50次/分;最大傳感器頻率:120 次/分,頻率遞減:OFF;上限跟蹤頻率:130次/分,反應:2∶1;模式轉換頻率:160 次/分(轉換為DDIR 非心房跟蹤模式);AV 延遲:280/240 ms;脈沖振幅:心房2.1 V,心室1.5 V;脈寬:心房0.4 ms,心室0.4 ms。感知最小閾值:心房0.2 m V,心室0.7 m V?；颊叱鲈汉笠幝煞蒙硯彀颓i沙坦鈉片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、鹽酸胺碘酮片等藥物治療。

患者本次就診當日,ICD 共記錄3次VT 事件,全部落于VT1區,程控提示3次VT 事件的PP間期與RR 間期均一致,周長分別為326、349、359 ms,分別發放了2、4、2 次ATP治療,治療后竇性心律不能維持,遂暫時關閉ICD 的心動過速檢測及預設治療功能,完善12導聯心電圖(圖1)示寬QRS波心動過速,形態傾向于VT 診斷?；仡櫥颊逫CD植入術后心電圖(圖2),結合程控儀調出腔內圖(圖3)綜合判斷,最終診斷為室上性心動過速(SVT)伴右束支傳導阻滯(RBBB),予心房ATP治療(圖4)后患者恢復竇性心律。

圖1 12導聯心電圖

圖3 程控儀調出腔內圖

圖4 發放心房ATP治療的腔內圖

復律后調整ICD 程控參數,AT/AF 檢測頻率下調為160次/分,心房脈沖振幅上調為2.5 V,心室脈沖振幅上調為2.5 V,其余參數維持原有設置。急診留觀4 h,患者未再出現心動過速,之后常規隨訪至今,共出現2次心動過速發作,快室率事件均正確判定,未再出現不恰當治療。

討論 本例患者術前LVEF 僅為0.29,且合并VT,具有植入ICD 的良好指征[1]。雖然植入ICD 是為了有效治療危及生命的VT 以預防心臟性猝死,但約25%的患者因ICD對心律失常的錯誤判別而接受了不恰當的ICD 治療。SVT是不恰當治療的常見原因,非但難以復律,還會引起疼痛、心理創傷、心律失常等實質性不良事件,影響患者生活質量,甚至增加死亡率[2－3],同時也會加快ICD 的電能消耗[4]。

本例患者接診后心率最高可達188次/分,完善12導聯心電圖提示寬QRS波心動過速,根據VT 特征性心電圖表現[1]、Brugada四步法、a VR 四步法、Ⅱ導聯R 峰值時限法、肢體導聯QRS 波反向法等鑒別診斷方法均傾向于VT 診斷。而回顧患者ICD 植入術后竇性心律時的心電圖,發現在左右手無反接的情況下a VR 導聯QRS波為正向,室性早搏形態與寬QRS波形態不完全相同;同時腔內圖示1∶1房室關聯,PP間期、RR 間期均無變化,且發放心房ATP治療后可成功復律,提示其診斷應為SVT 伴RBBB。對于呈RBBB形態的寬QRS波心動過速,若有既往竇性心律心電圖的QRS 波群形態或室性早搏形態作為參照,將有助于VT 和SVT 伴RBBB的鑒別診斷:若QRS波形與原有束支阻滯圖形一致則傾向于SVT 伴束支傳導阻滯;若QRS波形與既往的室性早搏的形態一致則傾向于VT[5－6]。另外也在一定程度上表明Brugada四步法等寬QRS波心動過速鑒別診斷方法雖然簡便快捷,準確性、特異性均較高,但臨床上仍可能遇到例外情況,需結合患者的心電圖表現、血流動力學、治療反應等實際情形進行綜合判斷以及處理。

當前ICD 的工作流程可大致分為感知、檢測和治療三步,而良好的檢測功能是ICD 準確有效終止惡性心律失常的基礎[7]。以本例患者所植入的BIOTRONIK 公司的雙腔ICD 為例,為了將VT 和VF 與正常竇性心律和SVT 相鑒別,ICD 在測量心動周期長度(R-R 間期,P-R 間期,P-P間期)后,可利用內置的SMART 檢測算法(圖5)根據心律的頻率突變性、周期長度不規則性、QRS波形態等增強檢測標準對心動過速事件進行判別與計數[8－9],以決定是否發放治療以及治療的類型。

圖5 SMART 檢測算法

除單腔ICD 原有的心室感知、起搏功能和心室的除顫功能外,本例中的雙腔ICD 還具有心房感知和起搏功能,可對SVT 做出反應及治療,即對心房率穩定的AT 進行ATP,或對心房率不穩定的AF 進行高頻起搏(HF-Burst)。但本例患者心動過速發作時,ICD 根據SMART 算法的第7條分支:RR＝PP →RR stable→PP Stable→no PR changes→Onset→VT,將其判定為單形性VT 伴逆傳,因此本例在復律后調整了程控參數,以應對類似形態的心動過速。提示對于寬QRS波心動過速,當RR＝PP,即心室率＝心房率時,ICD 鑒別SVT 與VT 較為困難,存在誤判的可能。此時需完善體表心電圖等電生理檢查或使用ICD 程控儀調出腔內圖,結合圖形特征綜合判斷,若出現誤判,則需及時調整ICD預設治療模式,以避免不恰當治療的發生。同時患者在ICD 植入術后應進行充分的程控優化及定期隨訪,必要時及時采用抗心律失常藥物、射頻消融術等治療措施,以取得最佳治療效果。此外,心房ATP功能的具體參數設置及臨床轉復成功率也有待進一步系統研究。