希浦系統特發性室性早搏伴隱匿性傳導一例

余莎莎 劉鳴

患者女性,43歲,因“間斷心慌半年”就診。體格檢查:體溫:36.3°C,心率:72 次/分,呼吸:20 次/分,血壓:120/70 mm Hg,神志清楚,雙肺呼吸音清,未聞及干、濕性羅音。心律齊,各瓣膜聽診區未聞及雜音。動態心電圖檢查可見頻發的早搏(24 h共發生14 394次)。藥物控制下仍有反復心慌不適,收入院行心內電生理檢查(EPT)＋射頻消融術。

24 h動態心電圖:異位QRS波時限多在90～120 ms之間,有多種形態(圖1):與正常竇性心律幾乎一致(R1)、左后分支阻滯(R2)、左前分支阻滯(R3)、不完全性左束支阻滯(R4)、右束支阻滯合并左后分支阻滯(R5)、右束支阻滯合并左前分支阻滯圖形(R6),但聯律間期固定,考慮為同一起搏點起源伴室內差異性傳導。監測過程中有部分時段可見長RR 間期,其間有逆行P波(P－),對比前一次竇性QRS-P－序列,P－波形態相同、P－與竇性P 波及竇性R 波的間距均一致(圖2),結合P－與其前異位R 波的R′P－不等(圖1),提示早搏逆傳激動心房形成P－波,但存在前傳受阻,未能激動心室形成QRS波。

圖1 頻發早搏多種形態QRS波心電圖表現

圖2 頻發早搏的12導心電圖

術中EPT 示:心內電圖中異位QRS形態單一,I導聯呈RS型,II a VF 呈R 型,III呈qR 型,a VR 呈QR 型,a VL 呈rS型,V1呈RS型,V2～V4呈RS型,V5～V6呈Rs型,提示異位節律點起源于左室,在CARTO 標測系統下進行左室三維解剖重建,于左前分支近段標測到靶點較體表早搏的QRS波(V1導聯)早31 ms,使用強生TC 消融導管倒U 貼靠,從10 W 開始滴定消融直至35 W,43 ℃累計放電360 s,早搏逐漸消失,消融過程中未出現交界區心律。EPT 提示異位QRS波起源于左前分支近段,并消融成功。符合術前動態心電圖中絕大多數早搏呈左后分支阻滯圖形改變的表現。隨訪2個月患者無再發心慌不適,復查24 h動態心電圖未見室性早搏復發,未見新發的房室傳導阻滯。

討論起源于希浦系統的室性早搏,具有QRS波群形態多變的特點,多呈束支或分支阻滯圖形改變,隨著腔內電生理及標測技術的發展,大家對其認識逐漸加深。His束以下為快鈉離子通道傳導束,起源于希浦系統近端的激動可迅速到達分支使兩側心室幾乎同步除極,除極順序和時間與竇性激動在室內的傳導情況大致相同,故異位QRS波畸形不明顯,越接近His束近端,QRS波與竇性下傳的QRS波越接近[1],因此在體表心電圖上與交界性早搏不易區分。

隱匿性傳導是指竇性或異位激動在心臟中或心臟特殊傳導系統中可以傳導至足夠深處,但又未能“走完全程”的一種傳導受阻現象[2]。雖然激動的傳導受阻而并未能使心房或心室除極(未產生P波及QRS波),但由于特殊傳導系統已被除極,其后產生了新的不應期,可以對下次沖動的形成和傳導造成影響,使心電圖出現各種反?，F象,如本應出現的搏動未按時出現、本應傳導的激動未能下傳等[3],以此來推斷隱匿性傳導的發生。隱匿性傳導最常見發生于房室交界區,表現為影響下一次沖動的形成及傳導,可使其延遲、阻斷或加速,如隱匿性交界性早搏可使其后竇性PR 間期延長或產生酷似房性早搏未下傳及偽二度Ⅱ型房室傳導阻滯的心電圖表現[4]。

隱匿性傳導除了常發生于房室交界區外,也可發生于His束、束支及其分支[5],但國內外報道較少,其主要表現為下傳心室受阻,造成其后的激動下傳的QRS波呈束支或分支阻滯圖形,當雙側束支同等程度隱匿性傳導時QRS波可無變化。本例患者早搏的QRS波較窄且形態多變,呈幾乎正常的QRS波形態或束支及分支阻滯圖形,考慮到隱匿性傳導也最常發生于房室交界區,故極易誤診為交界性早搏合并隱匿性傳導。但是該患者的心內電生理檢查提示異位灶在左前分支近段,起源于心室,明確為室性早搏。其動態心電圖中的異位QRS波形態多樣性的改變,分析是因為起源于希浦系統的室性早搏使束支或分支發生心室內隱匿性傳導所致(圖3)。

圖3 梯形圖揭示早搏未下傳的機制示意圖