安徽省三級綜合公立醫院醫療服務能力綜合評價

張曉麗，汪卓赟，2，王漢文，顧維波

1.安徽醫科大學衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫科大學第二附屬醫院醫院管理學教研室，安徽 合肥 230601

公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是人民群眾看病就醫的主要場所，是實現醫療服務高質量發展的主力軍［1-2］。為進一步優化醫療服務，保障人民健康，更好地滿足人民日益增長的美好生活需要，國家衛健委、國家中醫藥管理局印發了《關于開展全面提升醫療質量行動（2023—2025 年）的通知》。公立醫院尤其是三級公立醫院通常是人們看病就醫的第一選擇，更應該著力于為患者提供更高質量和水平的醫療服務。公立醫院高質量發展的核心競爭力在于醫療服務能力，而提升公立醫院醫療服務能力的前提是科學地評價公立醫院醫療服務能力?；诖?，本研究通過收集安徽省三級綜合公立醫院2022 年的數據，采用熵權TOPSIS 法、密切值法和秩和比法（rank-sum ratio，簡稱RSR 法）綜合評價其醫療服務情況，從而發現醫療服務管理中存在的問題并提出合理化的建議，有效提高三級公立醫院醫療服務質量和水平。

一、資料和方法

（一）資料來源

研究資料來源于2022 年安徽省各三級公立醫院上報的醫療服務信息公開數據，根據資料的可獲得性和數據的完整性，選取33家三級綜合公立醫院作為研究對象，其中皖南、皖北地區各10家醫院，皖中地區13家醫院。

（二）評價指標

本研究遵循評價指標體系建立原則（科學性和代表性、可比性和可操作性），參考《三級綜合醫院醫療服務能力指南（2020 年版）》的相關指標，通過文獻分析法［3-7］，并依據數據的可獲得性和完整性，確立質量、費用、效率三個維度的評價指標體系。其中質量維度包括治愈好轉率、手術前后診斷符合率、急救搶救成功率、抗菌藥物使用強度、無菌手術切口感染率、住院患者壓瘡發生率，主要衡量醫院醫療安全、合理用藥、護理管理、診療技術等方面；費用維度包括門診患者人均醫療費用、住院患者人均醫療費用，主要評價醫療機構主動控制費用不合理增長情況；效率維度包括門診掛號預約率、病床使用率、出院者平均住院日，主要考核醫院醫療資源有效利用以及服務效率情況，具體指標見表1。

表1 安徽省三級綜合公立醫院醫療服務評價指標

（三）評價方法

熵權TOPSIS 法是將熵值法與TOPSIS 法相結合的綜合評價方法，熵值法是基于信息熵的一種客觀賦權法，而TOPSIS法是一種常見的多目標決策分析方法。熵權TOPSIS法首先需要進行數據標準化，其次通過熵值法確定評價指標的權重，最后通過TOPSIS法得到評價對象的排名結果［8］。

密切值法是系統工程學中目標決策的一種優選方法，基本原理是找出評價對象中各評價指標“最優點”和“最劣點”，通過各評價指標到“最優點”和“最劣點”的距離計算出密切值，再以其密切值大小排出評價對象的優劣順序，密切值越小，評價對象越理想［9］。

RSR 法是一種描述性與推斷性兼具的綜合評價方法，對評價指標進行編秩并計算秩值，再計算秩和比，確定RSR 分布，計算回歸方程，最后進行排序并分檔，從而對評價對象做出綜合評價，廣泛應用于醫療衛生領域的多指標綜合評價，使用簡單方便［9］。

二、結果

（一）安徽省33 家三級綜合公立醫院醫療服務基本情況

選取安徽省33 家三級綜合公立醫院2022 年反映醫療服務情況的11 項評價指標，33 家醫院用H1、H2、H3...H33表示，11 項評價指標用X1、X2、X3...X11表示，其中X1、X2兩個費用指標以及X9門診掛號預約率各個醫院之間差異相對較大，X6抗菌藥物使用強度有6 家醫院高于40 DDDS，X10病床使用率除H25，其余醫院均高于60%，X11平均住院日除H26高達15.6天，其余醫院均小于10天，具體數據見表2。

表2 2022 年安徽省33 家三級綜合公立醫院醫療服務指標數據

（二）熵權TOPSIS綜合評價

門診患者人均醫療費用（X1）、住院患者人均醫療費用（X2）、抗菌藥物使用強度（X6）、門診掛號預約率（X9）熵權較大，分別為0.109、0.118、0.176、0.210，均大于0.1，表明這4 項指標對評價對象的影響較大（表3）。

表3 2022 年安徽省33 家三級綜合公立醫院醫療服務指標信息熵值、效用值及熵權

計算各醫院與最優方案值的接近程度Ci，并對Ci大小排序，值越大，結果越好。TOPSIS 法評價結果顯示，2022年安徽省33家三級綜合公立醫院的醫療服務排名前5 位的是：H17、H14、H33、H23、H7，排名后五位的是：H2、H24、H6、H9、H18（表4）。

表4 2022 年安徽省33 家三級綜合公立醫院醫療服務TOPSIS 法綜合評價結果及排序

（三）密切值法綜合評價

低優指標中門診患者人均醫療費用（X1）、住院患者人均醫療費用（X2）、抗菌藥物使用強度（X6）、出院者平均住院日（X11）為絕對數指標，通過倒數法進行同趨勢轉化；無菌手術切口感染率（X7）、住院患者壓瘡發生率（X8）為相對數指標，通過差值法進行轉化。X1、X2由于數值較大，倒數后分別乘以1 000 與10 000作為同趨勢化數值［10］。

按照式（1）對同趨勢化后的數據進行標準化，得到標準化值（rij）。

按照式（2）確定各評價指標的最優點、最劣點數據集Bj、Wj，其中最優點數據集Bj=（0.312，0.312，0.183，0.182，0.183，0.253，0.185，0.181，0.293，0.206，0.222），最劣點數據集Wj=（0.089，0.099，0.135，0.129，0.097，0.141，0，0，0.016，0.113，0.089）。

按照式（3）計算出各評價對象與最優點和最劣點的絕對距離di+、di-，再按照式（4）計算出密切值，并根據密切值大小對研究對象進行排名，密切值越小，排名越優。結果顯示，安徽省33 家三級綜合公立醫院2022 年排名前5 位的是：H33、H23、H21、H17、H32，排名后5 位的是：H22、H8、H24、H18、H6，具體評價結果及排名情況見表5。

表5 2022 年安徽省33 家三級綜合公立醫院醫療服務密切值法綜合評價結果及排序

（四）RSR法綜合評價

對Probit 值和RSR 值進行線性回歸分析，差異有統計學意義（P＜0.001），同時模型的擬合優度R2為0.953，模型表現優秀，擬合回歸方程為：RSR=0.217+0.081×Probit。

根據擬合的RSR 值排序并進行等級分檔，分為好、中、差三類。其中“好”等級包括H17、H7、H23、H21、H14、H33，“差”等級包括H18、H2、H24、H9、H6，其余評價對象均處于“中”等級（表6）。同時，這三類數據滿足正態分布，對其進行單因素方差分析，結果顯示，F值為46.481，P＜0.001，提示這三類醫院之間的差異具有統計學意義。

表6 2022 年安徽省33 家三級綜合公立醫院醫療服務RSR 法綜合評價結果排序及分檔

（五）三種評價方法結果對比及相關性分析

通過三種評價方法分析發現，H17、H33、H14、H7、H23、H21在三種綜合評價方法中多次排名靠前，而H2、H24、H6、H9、H18在三種綜合評價方法中多次排名靠后，且排名靠前與排名靠后醫院的差異較大。從具體結果對比來看，TOPSIS 法與RSR 法評價中，前5 名和后5 名的醫院均相同，只是前5 名醫院的排序略有差異。而密切值法與其他兩種方法結果差異相對較大，其中H21與H32排名前5，但在另外兩種方法中排名并不在前5 名之中，H22與H8排名后5，但也不在另外兩種方法排名的后5 名中（表7）。

表7 三種評價方法結果對比

以各評價方法的排序結果為原始數據進行Pearson 相關性分析，相關系數絕對值越大，相關性越強，三種評價方法之間相關系數均大于0.8，P值均小于0.01，因此三種評價方法結果之間相關性極強。其中TOPSIS法與RSR法之間的相關性最強，相關系數達0.986，其次是TOPSIS 法與密切值法，最后是密切值法與RSR法（表8）。

表8 三種評價結果的Pearson 相關性分析

三、討論

（一）指標體系

為進一步深化公立醫院改革，2019 年國家啟動三級公立醫院績效考核工作（以下簡稱“國考”），旨在實現“三個轉變三個提高”，促進公立醫院綜合改革政策落地見效。該考核指標體系由醫療質量、運營效率、持續發展、滿意度評價四個維度構成，主要從醫院管理視角全面、綜合審視醫療機構內部管理的規范性。

本研究與“國考”指標體系對比：①視角不同，“國考”更偏重于內部管理視角（如次均費用指標，“國考”考核的是“次均費用增幅”自身對比），而本研究更加偏向于患者的體驗感受。②覆蓋面不同，“國考”覆蓋面廣，而本研究則聚焦于醫療服務能力。③評價過程不同，“國考”是基于大數據計算，考核結果存在一定滯后性，而本研究指標體系數據獲取的及時性更高，便于即時評價。因此，本研究的指標體系是對“國考”體系的有益補充。

（二）評價方法

不同的評價方法有不同的適用條件和適用范圍，結果也會有所差異，運用單一的評價方法存在客觀局限性以及主觀因素的影響，結果往往缺乏說服力。本文綜合運用了熵權TOPSIS法、密切值法與RSR法三種評價方法，其中熵權TOPSIS法對資料分布和指標數量沒有特別要求，能夠充分運用原始數據，但是易受異常值的影響；密切值法也能夠充分運用原始數據，靈活度、分辨率高，提高了分析效能，但是缺乏對指標的權重估計；RSR 法融合了參數分析的方法，結果比單純采用非參數法更為精確，既可以直接排序，又可以分檔排序，但是指標轉化為秩次會失去一些原始數據的信息。因此，熵權TOPSIS 法和密切值法可以彌補RSR 法在秩轉換過程中損失原始數據信息的問題，熵權TOPSIS法可以彌補密切值法缺少權重估計的問題，RSR 法可以彌補另外兩種方法只能排序不能分類的問題。因此，同時運用三種綜合評價方法既可以優劣勢互補又可以相互驗證結果，使得評價過程更加科學嚴謹、評價結果更加真實可信。此次研究也證實了這三種綜合評價方法的結合具有較強的實用性，可以為今后的醫院管理綜合評價提供參考。

（三）評價結果

根據熵權TOPSIS綜合評價原則，Ci值越接近1，醫療服務評價結果就越好，本研究中33家醫院Ci值最高為0.727，表明安徽省三級綜合公立醫院醫療服務工作還有很大進步空間。且經檢驗，數據都滿足正態分布和方差齊性，于是對三種綜合評價結果以地區分布為變量進行方差分析，熵權TOPSIS 法和RSR 法的分析結果P值均〈0.05，皖北、皖南、皖中地區之間數據差異均具有統計學意義。結果提示：①安徽省大部分的三級綜合公立醫院醫療服務居于全省的中間水平，尚處于改革發展的摸索階段，上升空間大。②區域醫療服務水平發展不均衡，皖南和皖中地區強于皖北地區，醫院之間存在一定差距。

四、建 議

（一）優化就診服務流程，改善患者就醫體驗

國家衛健委、國家中醫藥管理局印發了《關于開展改善就醫感受提升患者體驗主題活動的通知》，將于2023—2025年在全國實施“改善就醫感受提升患者體驗”主題活動，將以患者為中心貫穿醫療服務始終，解決人民群眾看病就醫存在的問題，改善全過程就醫感受，保障人民群眾享有公立醫院高質量發展成果。預約診療服務是公立醫院改善醫療服務行動計劃的一項重要措施，也是改革的重點內容，預約掛號服務是預約診療工作的首要環節，有助于構建惠及醫患雙方的服務模式，提升醫院管理服務水平［11］。

本研究結果顯示，門診掛號預約率熵權權重較大，說明對評價結果的影響程度最高，并且從原始數據可以看出，33 家醫院之間門診掛號預約率差距極大，最高為79.43%，而最低只有4.38%，說明不同醫院預約診療工作開展程度不同，H24、H26、H28這三家醫院預約診療率尤其低，皆在10%以下，33 家醫院平均水平為42.12%，低于全國三級醫院2019 年的水平（47.26%）［12］。由此可見安徽省三級綜合公立醫院預約診療能力一般，發展潛力還很大，需要采取一些措施來落實預約診療制度，進一步推動預約診療工作發展。

因此，安徽省醫療機構應當建立線上線下一體化醫療服務新模式，打造“智慧醫院”，利用信息平臺加大對預約診療的宣傳力度，提高患者的認知度，同時完善預約系統，提高患者預約成功率；實行就診患者唯一身份標識管理，完善掛號預約實名制，確保診療活動過程準確無誤；根據實際情況提供分時段預約，包括門診、住院和擇期手術預約，提高患者到院30分鐘就診率；設置分診處并配備分診護士，及時為來院患者提供就診指導，有效引導和分流患者。同時，在優化的基礎上加以創新，比如為老年人、孕產婦等特殊群體提供現場掛號的綠色通道并配備就醫指導服務，對于多次預約而未按時就診且不及時取消的，兩次以內予以警告，兩次以上取消本月線上預約權限，保證號源不被浪費，降低爽約率。

（二）合理控制醫療費用，減輕患者就醫負擔

看病難、看病貴是我國長期以來一直存在的社會問題和民生問題，減輕群眾就醫負擔，控制公立醫院醫療費用不合理增長也是國家的一項長期政策［13］。隨著我國醫藥衛生體制改革的逐步深入，國家出臺了公立醫院醫療費用控制指標，門診患者人均醫療費用、住院患者人均醫療費用和出院患者平均住院日是其中三個重要指標。數據顯示，2022 年安徽省33 家三級綜合公立醫院門診患者人均費用為275.6 元，住院患者人均費用為11 633.9 元，均低于統計年鑒中全國三級醫院平均費用水平（337.6元，13 670 元），但是存在個別醫院費用較高的情況。2022 年安徽省33 家三級綜合公立醫院出院患者平均住院日為8.25 天，同樣低于統計年鑒中的全國三級醫院平均水平（9.8 天），而其中H26的平均住院日為15.6天，高于國家標準。

2015年10月，原國家衛計委等五部門聯合印發《關于控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》指出，降低醫療費用與提高醫療服務質量之間并非此消彼長的關系，而是相輔相成的統一關系，提質、增效、降本缺一不可［14-15］。因此，應該多措并舉，降低看病就醫費用：深入推進日間病房、日間手術，縮短平均住院日；提高大型檢查的陽性率，引導合理檢查，因病施治，穩妥實施；成立規范醫療服務收費專項整治領導小組，建立價格管理長效工作機制，推廣疾病診斷相關分組（DRG）付費改革，控制住院次均費用，降低平均住院日；大力發展緊密型、半緊密型醫聯體、醫共體，合理分流患者，促進醫療控費，逐步形成分級診療格局［16-17］；完善監督機制，加大防范醫生利用自身的信息優勢和患者的信任創造額外需求，即供方創造需求［18］。

（三）優化醫療資源配置，促進區域平衡發展

近年來，我國醫療衛生服務體系依然存在醫療資源分布、配置不合理等問題［19］。研究結果顯示，RSR 法綜合評價為“好”“中”“差”的醫院差異具有統計學意義，且以區域分布作為變量進行分析，發現皖中和皖南地區的評價結果好于皖北地區，說明該省醫療服務區域發展不平衡。皖北地區人口基數大，尤其表現為農村人口眾多，城鎮化程度較低，資源配置與人口分布不匹配，醫療資源分布的不均衡使得公立醫院面臨更為激烈的醫療市場競爭，資源不足的地區在競爭中往往處于劣勢，長此以往，不利于該地區醫療衛生事業的發展，更不利于人民健康［20］。

因此，應積極響應《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》中提出的，加快優質醫療資源擴容和區域均衡分布，科學配置醫療衛生資源的號召，實現區域醫療衛生服務體系協調發展，有效提升醫療衛生服務的公平性、可及性［21］。應該推動醫療衛生資源向皖北地區傾斜，補足短板，由政府部門主導，從人、財、物、信息、技術等多方面進行投入，優化全省醫療衛生資源配置，構建與人民健康相適應、與該省醫療衛生事業發展目標相銜接的衛生資源分配模式。皖北地區的三級公立醫院應該積極探索，多途徑實現上聯省內優質醫療資源，下沉至基層醫療機構，加快醫療資源的上下運轉。同時，也應當從自身的管理和運行過程中總結原因，針對薄弱環節查漏補缺，爭取向醫療服務能力綜合評價排名靠前的醫院學習經驗，并結合本院情況，制定提升醫療服務能力的專項計劃并加以實施。區域內綜合實力相對較強的醫院也應當利用自身優勢，開展結對幫扶，建設區域醫療中心，幫助整個地區醫療衛生事業補齊短板，提高醫療服務能力和質量，從而推進該省醫療衛生事業的高質量發展。