基于服務質量差距模型的江蘇某口腔醫院醫療服務現狀與對策

施 浩，張 玥，2，雒 敏，徐文天

1.南京醫科大學醫學人文研究院，2.公共衛生學院，3.醫政學院，江蘇 南京 211166；4.南京醫科大學附屬口腔醫院醫務部，江蘇 南京 210029

健康中國建設以來，全民健康已經成為全民小康的重要前提?；颊邔︶t療衛生服務質量的需求在口腔等?？品罩谐尸F一定的共性指向，醫療糾紛存在“大事較少，小事不斷”的特點［1］?？谇会t療糾紛涉及諸多因素，具體包括醫療質量水平［2］、醫患溝通程度［3］、處置服務態度［4］等方面的醫患認知差異。因此，針對口腔醫療糾紛的特殊性，建立契合度高的服務質量提升措施，對提高醫院整體醫療服務水平、降低醫療糾紛的發生率有著重要的現實意義。本研究基于服務質量差距模型，通過問卷調查，分析口腔醫療糾紛的影響因素，歸納患者就醫期望與實際感知的差距和問題，并提出改進建議。

一、對象和方法

（一）研究對象

收集整理2019—2021 年江蘇某三級甲等口腔醫院醫務處處理并登記的醫療糾紛卷宗，具體包括完整的診療記錄、申訴書、專家評定書、調查材料、鑒定報告、判決結果等醫療檔案。依據醫療糾紛溯源因素對卷宗檔案進行歸類，結合服務質量差距模型制訂醫療服務質量（SERVQUAL）量表。該量表以線下形式針對調查醫院門診患者一對一發放，采用患者自述、調查員輔助填寫的方式進行調查，共發放問卷1 000 份，調查時段為2021 年12 月—2022年3月，回收有效問卷972份，有效率97.2%。

（二）研究方法

1.適應SERVQUAL量表的調查問卷設計

由Parasuraman，Zeithaml 和Berry 三位學者共同制訂的SERVQUAL 量表是基于顧客感知的權威多題測量量表，該量表包括服務質量的有形性（F1）、可靠性（F2）、響應性（F3）、保證性（F4）、移情性（F5）5 個測量模塊［5］。調查醫院2019—2021 年共發生醫療糾紛1 263 起，患者平均年齡46.87 歲，其中男性患者醫療糾紛585 起（46.3%），女性患者醫療糾紛678 起（53.7%）。被投訴科室由高到低排序前5 位依次為口腔頜面外科（24%）、牙體牙髓病科（15%）、口腔修復科（11%）、綜合診療科（9%）和口腔種植科（7%）。被投訴原因由多到少排序前5 位依次為服務態度（32%）、醫療意外或并發癥（17%）、醫療質量（15%）、就診流程（9%）和醫院管理制度（8%）。通過兩輪背對背逐一比對和歸類，調查醫院近3 年的醫療糾紛卷宗檔案資料可以較好地合并至上述5個測量模塊。據此研究形成了適應SERVQUAL 模型的“江蘇某口腔醫院醫療服務質量調查問卷”。問卷包括人口學信息和有形性、可靠性、響應性、保證性、移情性5 個調查類目，共計24 題，每個類目的調查問題按照李克特量表5 級制評分進行選擇和評價。

量表通過SPSS 29.0進行信效度檢驗。5個模塊及總體的Cronbach’s α系數均＞0.7，表示量表的內部一致性較高（表1），該問卷信度較好。采用SPSS Amos 24.0對該問卷的效度進行驗證性因子分析，以最大似然法對量表擬合情況進行評價。期望部分結果χ2/df 比值為2.731（〈5），均方根誤差（RMR）為0.033（〈0.05），ILI、TLI、CFI 值均大于0.70；感知部分結果χ2/df 比值為2.709（〈5），RMR 為0.035（〈0.05），ILI、TLI、CFI 值均大于0.70，說明模型結構效度良好，擬合較為滿意。另外，5 個維度對應各個題目的標準化路徑系數均在0.5 以上，并且各個潛變量的平均方差提取量（AVE）均大于0.5，組合信度（CR）大于0.7（表2），說明聚斂效度理想。有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性5個維度之間均有顯著的相關性（P〈0.001），且每個維度AVE 的平方根均大于潛變量的相關系數，說明各個潛變量之間具有一定的相關性，彼此之間又有一定的區分度，即量表的區分效度理想（表3）。

表1 江蘇省某口腔醫院SERVQUAL 量表的信度分析（Cronbach’s α系數）

表2 江蘇省某口腔醫院SERVQUAL 量表的驗證性因子分析聚斂效度

表3 江蘇省某口腔醫院SERVQUAL 量表的驗證性因子分析區分效度

2.服務質量差距模型

服務質量差距模型是由美國營銷學家帕拉修拉曼提出，定義為顧客（患方）期望的服務與實際感知的服務之間的差距［6］。本研究在SERVQUAL 量表基礎上，對所得調查數據進行患者期望與實際感知的逐一比較，找到二者差距，從而分析相關影響因素。醫院服務質量的計算公式為：SQi=ESi-PSi。其中，ESi是患者對第i項服務的感知分值；PSi是患者對第i項服務的期望分值；SQi是患者對第i項服務的感知分值與期望分值之差。具體比較公式為。其中，SQ 為服務質量，P為患者對服務的感知，E為患者對服務的期望，n為患者例數，i為指標序數。當SQ＞0，患者感知高于期望，醫療服務質量較好；當SQ=0，患者感知與期望完全相符；當SQ＜0，患者感知低于期望，醫療服務質量急需改進；當SQ 絕對值較大，患者對服務質量的不滿意程度較高［7］。

3.二維象限分析法

二維象限分析法是以事物或事件的兩個重要屬性作為分析的依據，找出解決問題方案的一種分析方法［8］。其中事物或事件的屬性a是x軸，屬性b是y軸，從而構建對坐標軸進行刻度劃分的坐標系，并最終形成二維四象限的分析圖［9］。本研究將患者期望作為x軸，感知作為y軸，患者期望和感知評價的均值作為參考線，形成一個二維四象限圖，將24個服務質量評價指標放入該圖。在第一象限，期望值和感知值均高于平均值，稱為“魅力區域”；在第二象限，期望值低于平均值，感知值高于平均值，稱為“驚喜區域”；在第三象限，期望值和感知值均低于平均值，稱為“潛能區域”；在第四象限，期望值高于平均值，而感知值低于平均值，稱為“改進區域”［10］。

二、結果

（一）服務質量評價

如表4 所示，醫院服務質量所有評價維度的SQ值均為負數，說明患者一般滿意度總體較好。具體來看，患者期望得分從高到低前5 位分別是醫護專業態度、患者隱私保護、醫院便民服務、醫務人員儀表、醫護專業能力；后5 位分別是醫護服務意愿、投訴處理服務、醫院服務熱情、價格透明程度、就醫等候時間?；颊吒兄梅謴母叩降颓? 位分別是醫務人員儀表、醫院便民服務、患者隱私保護、醫護專業態度、醫護專業能力和醫護誠信情況；后5 位分別是醫院就醫流程、價格透明程度、醫院服務熱情、就醫掛號時間、就醫等候時間。在患者期望和患者感知之間選擇二級指標進行比較，排序變化超過3 級的指標包括：醫院就醫流程（4級）、醫院掛號時間（5 級）、醫院人文氛圍（4 級）、醫護服務意愿（8 級）、醫護專業態度（3 級）、患者自主選擇（3 級）。一定程度上可以說明患者對醫護服務意愿和患者自主選擇權的實際感知超越了原本期待，因此滿意度較高；而對就醫流程、掛號時間、人文氛圍和專業態度的實際感知低于原本期待，可以認為滿意度較低。

表4 江蘇省某口腔醫院醫療服務質量感知與期望結果統計表

（二）服務質量評價的二維象限

如圖1 所示，總體患者期望服務均值為3.975，總體患者感知服務均值為3.683。24 個評價指標中的指標1、2、3、7、16、17、18、19、20、23、24 位于第一象限，屬于“魅力區域”，表明患者期望與實際感知均高于均值，因此是醫院服務質量的優勢所在；無指標處于第二象限，即“驚喜區域”；指標4、5、8、9、10、13、14、15、21、22 位于第三象限，屬于“潛能區域”，表明患者期望與實際感知均低于均值，可解釋為被調查者對該部分既不抱有高服務期待，也缺乏有效服務感知和體驗；指標6、11、12 位于第四象限（接近于均值線），屬于“改進區域”，表明患者具有高期待，但實際感知體驗卻較低?？梢缘弥?，醫院人文氛圍、醫患溝通制度、醫學治療效果3 個指標處于患者感知低于患者期望的評價狀態，而醫院就醫流程、醫院服務熱情、就醫掛號時間、就醫等候時間、價格透明程度、診斷明確情況、醫護服務意愿、投訴處理服務、個性化服務、主動服務意識等10 個指標處于患者期待和感知均較低的評價狀態。

圖1 江蘇省某口腔醫院服務質量評價二維象限分析圖

三、討論

（一）研究結論

1.可靠性和響應性維度中的醫護服務態度、醫療質量是該院亟須改善的指標

根據醫院服務質量評價結果，可靠性和響應性維度處于較低水平，其中醫院服務熱情、價格透明程度、診斷明確情況是可靠性維度結果較差的指標，該部分指標屬于醫護服務態度和醫療質量問題，也是該院投訴占比較高的內容（服務態度占比32%，醫療質量占比15%）。在二維象限分析圖中，響應性部分的所有評價指標均處于“潛能區域”，而“潛能區域”到“驚喜區域”的轉化是減少糾紛的關鍵所在，改善響應性維度中的醫護服務意愿指標水平是當務之急。此外，就醫等候時間、投訴處理服務在患者期望和感知得分中均處于較低水平，提示該院在就醫流程、制度設置方面仍存在一定問題。

2.有形性、保證性、移情性維度是該院醫療質量的優勢所在

結合醫院服務質量評價和二維象限分析圖中的結果來看，醫院服務設施、醫務人員儀表、醫院便民服務處于該院有形性維度的“魅力區域”，表明患者期望與感知均高于平均水平，提示該院的基礎設施、人員配備等處于領先地位。在保證性維度，醫護人員尊重患者情況、醫護專業態度、醫護專業能力、醫護誠信情況均處于絕對的優勢地位，表明患者對該院的醫護人員有著較高的認同。同樣值得肯定的是該院在移情性維度的患者隱私保護、知情同意意識、患者選擇權保護等，體現了該院較強的人文關懷。

（二）對策建議

1.強化醫院和醫護人員服務意識，提升醫院整體人文氛圍

綜合服務質量差距測算和二維象限分析發現，24 個二級指標中的患者就醫流程、就醫掛號時間、醫院人文氛圍、醫患溝通制度、醫護專業態度、醫學治療效果迫切需要關注。諸多調查研究表明，充分有效的醫患溝通［11］、以人文為導向的醫院就醫流程優化改進［12］對提升醫護人員專業服務的品質，并進一步促進患者對醫療效果的理解和認同，有著積極的意義。同時，醫院服務熱情、就醫等候時間、價格透明程度、診斷明確情況、醫護服務意愿、投訴處理服務、個性化服務、主動服務意識也需要引起重視，患者對這些指標缺乏主觀期待并不表示患者沒有實際需求，而恰恰說明這些指標是醫院醫療服務的弱項，如果能夠將上述指標納入就醫流程優化的相關模塊之中一一改進，就能固根底、補短板、消縫隙地提升醫院醫療服務的整體質量和水平。因此，需要積極引導醫護人員深入理解醫院服務態度管理的價值，同時建立健全醫院服務質量監督機制和考核標準，以此為基礎提升醫護人員自覺服務、自覺監督的能力水平［13］，最終將為患者提供優質服務凝聚為個體的職業目標和醫院的組織目標，從而提高醫院的知名度、美譽度和社會公信度［14］。

2.重點加強對投訴占比較高科室的管理監督，逐步提高醫療質量

口腔頜面外科屬于臨床高風險科室，相對而言更容易出現不利于患者健康的后遺癥，甚至死亡事件。由于口腔頜面外科的專業性較高，醫療鑒定有一定困難，隨著患者對醫療服務質量要求的不斷提升，口腔頜面外科迫切需要進行質量控制。建立起嚴格的質控體系，強調醫療程序，包括手術和特殊治療前談話告之制度、病歷書寫規范等，都是保全證據的醫療程序，防范醫療糾紛發生的措施。牙體牙髓科也是投訴占比較高的科室之一，在本研究中，醫療糾紛投訴主要集中在醫生和護理人員部分。因此，我們要加強醫護人員的溝通能力，提高其專業素養，改善服務態度以降低牙體牙髓科醫療糾紛投訴率。

3.加強醫患溝通，完善醫院內部溝通機制

為正確認知患者的服務期望，有效的醫患溝通至關重要，建立合理的院內醫患溝通交流制度刻不容緩。院方可以借鑒國內外優秀的醫患溝通模式，基于醫院口腔醫療糾紛實踐，制定貫穿于診療全過程的醫患溝通制度。首先要推動術前談話制度的落實，充分告知患者手術的風險及重要性；其次是制定口腔多學科談話交流制度，在面對特殊病情、涉及其他口腔?？频幕颊邥r能準確評估病情，給出應對之策；最后要建立起醫患溝通質量評價機制，從評價—反饋的循環提高患者對自身病情和治療方法的認知、與醫務人員的溝通技巧，以及醫患雙方基于就診流程下的信息交流。

4.進行期望管理，合理調整患者過高期望

期望管理有助于構建醫患信任關系，減少醫療糾紛的發生。醫務人員應當充分了解患者的基本訴求和其對自身疾病的認知，然后進行醫療風險評估，并主動關注患者的期望值范圍，包括治療效果、費用接受程度、疾病預后情況等。醫務人員還需重視患方的個性化需求、就診經歷等差異性因素，并對該類患者的期望值進行階段管理和過程管理，及時篩選出不合理的期望值并進行干預，以此降低醫療糾紛的發生率。當發現患方的認知和醫方的評估之間存在著較大差異時，應當及時啟動期望值管理，通過有效溝通讓患方理解風險，從而降低期望。

5.提高醫務人員專業性，最大限度滿足患者的合理期望

患者在醫療服務質量評價中，對保證性維度的評價最高。保證性來源于醫務人員的專業能力與專業態度。因此，提高醫務人員的專業態度，明確其角色定位，同時加強對醫療質量的管理和監督，能有效減少醫療糾紛的產生。院方應在正確的醫學倫理觀的指引下，注重醫者職業操守的培養，同時加強對口腔醫師的基礎技能培訓，提高其專業能力，并強化科室間的合作，減少不必要的就診時間，提高診療效率。此外，院方應設立專門的醫療質量監管部門，及時發現日常醫療過程中存在的問題，做好預防工作。也應加大對口腔外科重點手術科室的投入，提高醫務人員的風險意識，針對術前、術中、術后容易產生問題的環節制定預備方案。