系統聯合認知融合靶向穿刺提高有臨床意義前列腺癌的診斷率*

胡林軍 陳永海 王懌忱 壽建忠

前列腺癌是嚴重威脅男性健康的疾病之一，2020年全球約有141.4 萬例新發前列腺癌患者，年齡標準化發病率為31/10 萬[1]。因部分前列腺癌的風險較低，為避免過度治療，近年來提出要根據前列腺癌臨床意義進行分組制定治療策略，而系統穿刺（systematic biopsy，SB）、靶向穿刺（targeted biopsy，TB）和聯合穿刺（combined biopsy，CB）即系統聯合靶向穿刺診斷有臨床顯著意義前列腺癌（clinically significant prostate cancer，csPCa）和無臨床顯著意義前列腺癌（clinically insignificant prostate cancer，incsPCa）可能存在差異。

TB 方式有mpMRI 直接引導下靶向穿刺（mp-MRI guided in-bore biopsy，mpMRI-GB）、mpMRI 與經直腸超聲影像融合靶向穿刺（mpMRI and transrectal ultrasound fusion targeted prostate biopsy，mp-MRI-TRUSTB）和認知融合靶向穿刺（cognitive fusion targeted biopsy，CF-TB）。本中心前期研究顯示，CF-TB 與SB 前列腺癌診斷率相似[2]。本研究旨在通過3.0 T 標準前列腺多參數磁共振成像（multi-parametric magnetic resonance imaging，mpMRI）檢查發現結節，對結節采用前列腺影像報告和數據系統（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）評分[3]≥3 分且前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）≤50 ng/mL 未行穿刺的患者行SB 聯合CFTB，統計SB、CF-TB 和CB 方案診斷csPCa 和incsPCa 的差別，以期更好地指導臨床工作。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

分析2019 年1 月至2021 年11 月151 例于北京市朝陽區桓興腫瘤醫院和中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院行前列腺穿刺患者的臨床資料，中位年齡為67（37～89）歲，中位PSA 為11.50（0.52～49.37）ng/mL。按照年齡、PSA 水平、前列腺結節的PI-RADS 評分、CF-TB 針數、直腸指診結果進行亞組分析。納入標準：1）mpMRI 檢查發現前列腺結節的PI-RADS 評分≥3 分；2）PSA≤50 ng/mL；3）未行前列腺穿刺的患者。排除標準：1）前列腺結節的PI-RADS 評分為1～2 分；2）使用過影響PSA 藥物。本研究獲得本院倫理委員會批準［編號：（2019）倫研批第（14）號］，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 mpMRI 前列腺穿刺前行mpMRI 檢查，包括高分辨率薄層T2加權成像、高b 值的彌散加權成像、較大視野的T1加權成像以及多期動態增強成像。mpMRI 檢查結果均由同一名影像科醫師參照PIRADS V2 標準進行結節評分。

1.2.2 結節定位與穿刺 穿刺操作均在靜脈麻醉下進行，由同一名泌尿外科副主任醫師統一完成。穿刺前常規留置導尿管，精準定位尿道和結節，穿刺在超聲引導模板定位下進行（圖1）。先經會陰行2～4 針結節CF-TB，再行經會陰12 針SB，并行分層分區固定穿刺（圖2）。

圖1 前列腺結節定位示意圖

圖2 分層分區SB 示意圖

1.2.3 csPCa 定義 csPCa 定義為Gleason 評分≥3+4 分，或國際泌尿病理協會（ISUP）病理分級≥2 級（GG2）；incsPCa 定義為Gleason≤6 分，或ISUP 病理分級為GG1[4]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。計數資料以例數和率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 SB、CF-TB 和CB 診斷前列腺癌比較

患者的中位PSA 為11.50（0.52～49.37）ng/mL，161 個結節的PI-RADS 評分≥3 分，151 例患者均行12 針SB，結節行2、3 和4 針CF-TB 患者分別47、52 和52 例。SB、CF-TB 和CB 診斷csPCa 陽性率分別為54.3%（82/151）、53.0%（80/151）和58.9%（89/151），CB 診斷csPCa 陽性率與SB 和CF-TB 比較差異均具有統計學意義（均P<0.05）；診斷incsPCa 陽性率分別為7.9%（12/151）、9.3%（14/151）和11.3%（17/151），CB 診斷incsPCa 陽性率與SB 和CF-TB 比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。

2.2 分層分析

亞組分析顯示，除2 針CF-TB 方案在診斷csPCa方面較CB 低外（P=0.031），其他特征的組間比較差異均無統計學意義（均P<0.05，表1）。

表1 SB、CF-TB、CB 方案在各亞組中診斷csPCa 陽性率比較

3 討論

為提高csPCa 診斷率，減少incsPCa 檢出，以期避免漏診及過度治療，臨床上對于前列腺穿刺方法亦不斷進行探索，從經直腸或會陰超聲引導下的SB 和飽和穿刺，到TB 和CB。TB 是指穿刺前先行前列腺mpMRI 檢查，如發現結節PI-RADS 評分≥3 分，則采用直接mpMRI 指導下對結節穿刺獲取組織樣本（即mpMRI-GB）；或通過影像融合技術，在超聲實時引導下對結節實施穿刺活檢獲取組織（即mpMRITRUSTB）；或通過操作者目測判斷mpMRI 成像中所確定的目標病灶位置，并將此位置轉換為經直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導下對活檢時穿刺進針策略來實施前列腺靶向穿刺（即CF-TB）。mp-MRI 檢查發現結節的PI-RADS 評分為1～2 分時行SB 或不穿刺。Kasivisvanathan 等[5]研究顯示，將500例有穿刺指征的患者隨機分為TB 組（n=252）和SB組（n=248），TB 組中有71 例（28%）患者因行mp-MRI 檢查結節的PI-RADS 評分為1～2 分而避免了穿刺，共診斷出95 例（38%）csPCa；SB 組患者均實施前列腺穿刺，共診斷出64 例（26%）csPCa。該研究中的TB 組csPCa 診斷率（38%）較SB 組（26%）高12%，TB 組incsPCa檢出率（9%）較 SB 組（22%）減少13%，兩組比較差異均具有統計學意義（均P<0.05），TB 較SB 能提高csPCa 診斷率的同時減少incsPCa 診斷率。

CB 能否進一步提高csPCa 診斷率是臨床研究探索的方向，研究顯示CB 可提高csPCa 診斷率，并降低incsPCa 診斷率[6-8]。Ahdoot 等[8]研究顯示，2 103例mpMRI 檢查發現前列腺結節（PI-RADS 評分為1～5 分）患者均行CB，共診斷出1 312 例（62.4%）前列腺癌，TB 對incsPCa 診斷率（30.9%）較SB 更低（37.8%），兩者比較差異具有統計學意義（P<0.01）。CB 對前列腺癌診斷率較TB 或SB 均高，只行TB 將導致部分csPCa（8.8% ）漏診。

有研究顯示，TB 方案中的mpMRI-GB、mpMRITRUSTB 和CF-TB 對重復穿刺患者進行前列腺癌診斷無差別[9]，CF-TB 對設備要求相對較低，有易推廣優勢，但穿刺結果受操作者經驗影響，技術要求高。Stabile 等[10]研究顯示，244 例前列腺結節的PI-RADS 評分≥3 分患者在行12針SB基礎上聯合mpMRI-TURSTB或CF-TB，穿刺操作者經驗與csPCa 診斷率具有顯著性相關（P<0.03）。本研究顯示，為盡可能降低人為因素對穿刺結果的影響，由同一名具有CF-TB 經驗的泌尿外科副主任醫師完成穿刺，及同一名影像科副主任醫師完成對前列腺結節的PI-RADS 評分。在局部麻醉下部分患者因止痛效果不佳，使疼痛導致體位改變及直腸收縮，而反復的結節定位可影響穿刺進行。本研究采用靜脈麻醉充分鎮痛下進行穿刺，穿刺前在mpMRI 影像片上計算出結節中心與前列腺尖部的垂直距離、結節中心與通過尿道垂直線的距離，穿刺前留置尿管標記尿道，有利于結節定位及避免尿道與膀胱損傷。

本研究顯示，有CF-TB 經驗的醫師進行CF-TB診斷csPCa 陽性率與SB 診斷csPCa 陽性率比較差異無統計學意義（P>0.05），但2 針CF-TB 診斷csPCa陽性率較CB 診斷csPCa 陽性率低，3 針和4 針CFTB 診斷csPCa 陽性率和incsPCa 陽性率與CB 診斷csPCa 陽性率和incsPCa 陽性率差異均無統計學意義（均P>0.05）。Song 等[11]研究顯示，101 例mpMRI 檢查發現前列腺結節的PI-RADS 評分≥3 分患者，先行至少4 針經會陰TB 再行SB，TB 診斷csPCa 陽性率分為1、2、3 和≥4 針，3 針和≥4 針TB 診斷csPCa 陽性率與CB 診斷csPCa 陽性率比較差異均無統計學意義（均P>0.05），但1 針和2 針TB 診斷csPCa 陽性率與3 針和≥4 針的比較差異均具有統計學意義（均P<0.001），3 針TB 的敏感度達95.2%（95%CI：85.8～98.8），經會陰行3 針TB 診斷csPCa 是高效的，與本研究的結果類似。但TB 針數對csPCa 診斷率的影響尚有待進一步隨機對照研究證實。

有研究顯示，TB 較SB 能提高csPCa 診斷陽性率[5]，而本研究顯示TB 與SB 診斷csPCa 陽性率無顯著性差異，除本研究樣本量偏小，尚需進一步擴大樣本量驗證外，可能與穿刺途徑和入組條件不同相關。經直腸行SB 有相對盲區，研究發現，經直腸行前列腺SB 的病理陰性患者，再次行經會陰的前列腺SB 診斷csPCa 陽性率高達50% 以上[12-13]。Zhang 等[14]研究中的患者入組條件與本研究類似，結果顯示TB 與SB 診斷csPCa 無顯著性差異，與本研究結果一致。

綜上所述，對mpMRI 檢查發現前列腺的結節PIRADS 評分≥3 分，且PSA<50 ng/mL 初次行前列腺穿刺患者，靜脈麻醉下經會陰行CB 具有更高csPCa 診斷陽性率，同時不增加incsPCa 檢出。經會陰前列腺結節行3 針CF-TB 對于診斷csPCa 是高效的。

本文無影響其科學性與可信度的經濟利益沖突。