“家庭主義”視域下居家養老照顧協同研究

李穎奕 張開云

(華南農業大學 公共管理學院,廣州 510642)

提要: 在老齡化急劇發展、家庭照顧能力逐漸削弱的背景下,2008年以來居家養老服務已在我國各省市得到普遍施行,為社區老人照顧資源提供了補充與更新。通過基于家庭主義類型學框架的分析,發現服務提供后國家與家庭在老人照顧中的關系呈現以下特點:“自主的家庭主義”迅速發展、“去家庭化”有所呈現,但同時“隱性家庭主義”仍然廣泛存在。在當前階段的適度普惠福利政策下,服務的分責理念及其實踐方式、供給結構的限制制約了服務可及性均衡,以致不同需求和稟賦的家庭與服務的互動機會及方式差異巨大。為促進服務與家庭在照顧中形成良性互動、提高照顧資源的運用成效,應探索朝向家庭發展機會公平的照顧分責理念,并采取精確評估家庭需求、完善服務結構、優化服務輸送、提升家庭照顧能力等舉措。

一、文獻梳理與分析框架、研究方法

近年來,我國人口老齡化程度加深、家庭照顧功能弱化等變化引起政府對老年人照顧需求的高度關注。習近平總書記在中國共產黨第二十次全國代表大會上指出,要實施積極應對人口老齡化國家戰略,發展養老事業和養老產業,推動實現全體老年人享有基本養老服務。為更好地照顧老年人,我國政府不但推動擴展了院舍養老服務,還通過在全國范圍內組織、推行居家養老服務為廣大社區老人和家庭提供協助,以期能夠對更多家庭的照顧風險起到抵御和減緩作用。在我國,社區老人的照顧一直由家庭承擔,居家養老服務推行之后,國家與家庭在老年人照顧中的角色將得到重塑。西方國家家庭政策發展歷程表明,國家對家庭的干預必須適度及注重干預手段和效果[1]。家庭照顧負荷過重將引起家庭發展不良從而導致多方面社會代價,而國家承擔過多又可能引發福利危機。我國需立足于本國文化、社會、經濟條件,借鑒其他國家與地方經驗,審慎構建國家與家庭在老年照顧中的責任分擔與實現方式。對居家養老服務實踐中服務與家庭照顧的協同進行效果考察與成因分析,有助于為相關政策與服務的優化提供依據。

(一)文獻梳理

服務與家庭照顧的關系首先反映國家與家庭在照顧事務中的責任劃分。根據安德森對福利體制的區分方式,以家庭為主要照顧承擔者的福利供給模式屬于“家庭主義”,而通過服務來減輕家庭的負擔、減少個體對家庭親屬的依賴以獲得個體獨立的模式屬于“去家庭化”[2]。將照顧責任歸于國家的模式一般基于公民權利觀的普及和性別平等的觀點,強調國家對公民個體的保障責任,避免女性因為照顧家庭成員失去個人發展機會;而主要由家庭承擔照顧責任的國家多有家庭照顧傳統,民眾對家庭承擔照顧責任認同度較高。除了國民福利文化認同以外,照顧中的責任歸屬還需與一國的國家財政能力、家庭照顧能力等方面條件契合,因此各國采用不同的“家庭主義”政策以適應本國文化、資源與需求[3]。

不同體制類型的照顧制度中,國家和家庭有以下幾方面的責任組合差異:一是正式照顧和非正式照顧在長期照顧服務中的組合模式;二是照顧資金來源于公共資金還是私人支出;三是長期照顧服務的受益資格是基于普遍主義還是選擇主義?！叭ゼ彝セ背潭雀叩膰?多由政府提供資金及推動服務供給,基于普遍主義原則對有需求者提供照顧;偏重于“家庭主義”的國家往往僅出于選擇主義對少數家庭提供一定的服務或資金協助[3]。

“家庭主義”與“去家庭化”并非非此即彼的兩種體制,而是逐步朝向整合發展。一方面,福利國家對“去家庭化”取向進行了反思,重新探討國家、市場、家庭等主體在社會福利供給中的責任和角色,再次重視“家庭”的作用。20世紀70年代以來福利國家對老年公民個人廣泛提供基于社區的正式照顧,巨大的財政支出對其經濟平衡形成壓力,且國家越過家庭對個體進行干預形成家庭的虛化,被質疑干預過度。資源的約束、政策效果的批判及人口老化的挑戰,使福利國家轉而謀求“找回家庭”,這一時期的“家庭主義”與“去家庭化”形成趨向整合的復雜關系,兩者共同存在于西方工業國家的家庭政策中[1]。另一方面,希望倚重家庭來提供照顧的東亞國家也由于家庭難以有效承擔責任而不得不發展以照顧社會化和市場化為主要內容的去家庭結構政策[4]。因此,在20世紀90年代后,不同福利體制國家的照顧改革呈現出一定的趨同特征。綜觀多國的照顧政策,雖然仍存在責任組合方式的差異,但國家和家庭共同發揮作用已成為趨勢。

岳經綸、張孟見通過對我國社會政策研究的回顧,認為我國學者在國家應如何對待家庭問題上已達成“社會政策應該支持家庭”的基本共識,同時對家庭政策構建提出了建設性意見[5],但已有研究對我國老年照顧政策中國家和家庭責任的均衡與融合探索不足,未能充分反映21世紀以來中國老年照顧政策從針對特定群體的補缺型到適度普惠型,從強調家庭責任到政府支持的演變特點。面對中國老年照顧體系的新發展,需要開展更多基于本土實踐的、明確突出國家—家庭關系的研究以呼應現實需求。

服務是國家處理與家庭照顧責任劃分的主要照顧政策工具之一,而居家養老服務作為基于社區的照顧服務,與家庭的關系最為密切。西方社會對老年人使用社區服務的研究較早,針對非正式照顧與社區正式照顧體系的關系已有豐富的研究,并提出若干兩者之間的合作與互動模式,但國內則少有這一主題的研究[6]。中國照顧研究存在對家庭照顧與照顧服務的“割裂”傾向[7],兩者被分開討論,彼此的互動被忽略[8]。家庭與社會照顧的并提多數是從家庭照顧資源或壓力的角度來分析對社會照顧的需求[9-10]。已有研究發現目前我國大部分失能老人仍依賴家庭成員照顧[11-12],其中相當部分老人的照顧需求未得到充分滿足[12],可以推斷失能老人家庭對服務具有顯著需求。家庭照顧與照顧服務之間的互動關系則主要考察彼此是否存在“擠出效應”,對此目前我國相關實證研究很少且結論參差,認為家庭照顧擠出社會照顧[13-14]、社會照顧擠出家庭照顧[12,15]、家庭照顧對社會照顧服務利用沒有顯著影響[15]的調查結果均有出現。家庭照顧與服務間的擠出效應差異被發現與老人的失能程度[12-14]、經濟條件[11,14]、是否有服務提供[11]等影響因素有關,即服務內容與失能程度的匹配度、服務的經濟可承擔性等可及性因素對服務與家庭照顧之間的關系有影響。

我國已有研究仍限于補缺視角,將家庭照顧和正式服務作為非此即彼的照顧方式,忽略了兩者的合作需求,滯后于我國老年照顧政策的迅速發展。因此,本研究以廣州市為考察地,對居家養老服務與家庭照顧產生協同作用的前提條件、發生機理與結果進行考察,并對服務支持家庭的障礙因素進行檢視,從而為在本土環境中促進國家與家庭照顧資源的有效運用、成功應對老齡化挑戰提供政策與實務建議。

(二)分析框架的選擇:家庭主義類型

國家與家庭的關系不僅指何者為照顧責任的主要承擔者,還包括雙方的互動與影響機制。萊特納依據家庭照顧功能與家庭照顧負擔兩個維度對西方國家家庭政策進行“家庭主義”四種類型的劃分(見表1),其中“自主的家庭主義”是指政府不僅提供相關的直接服務,且通過家庭化政策來增強家庭的照顧功能,家庭具有充分的選擇權,即增強照顧功能與減輕照顧負荷兩者并舉;“顯性的家庭主義”指通過鮮明的家庭化結構增強家庭的照顧能力,但缺少其他主體(如市場或志愿組織等)的有效介入,即單一增強家庭照顧能力但缺乏對照顧負荷的分擔;“隱性的家庭主義”指既缺乏服務的提供,也未通過有效的家庭化政策來增強家庭的照顧功能,使家庭承擔“終極兜底者”的角色;單一的“去家庭化”是指僅通過政府、市場或志愿組織提供服務減輕家庭照顧負擔,同時很少幫助家庭發展照顧功能[16]。依據這種劃分,“家庭化”與“去家庭化”的根本區別不是是否使用家庭外的照顧服務,而是政策是否起到維系家庭照顧功能的作用。其中三種“家庭主義”均包含維系家庭照顧功能的目標,但國家對家庭的影響方式和結果大有不同?！凹彝ブ髁x”類型劃分框架有助于明晰國家對家庭照顧干預的方式與效果,適合作為本研究的分析工具。

表1 家庭主義的4種類型

(三)研究地點選擇和研究方法

本文選擇廣州市作為研究地點,是因為廣州市在社區居家養老服務方面具有良好的服務基礎。自2008年發布《廣州市社區居家養老服務實施辦法》以來,廣州市進行了系統性的居家養老政策制訂,多部門聯動對居家養老服務的實施提供保障。近年實現區、街鎮等不同層級廣泛建設養老服務設施,社區養老服務設施覆蓋率高達100%,服務對象超過數十萬名。2020年后街鎮居家養老綜合服務中心通過全托和“家庭養老床位”等服務的擴展得到功能升級,服務能力進一步增強。廣州市社區居家養老服務工作走在全國前列,于2022年入選全國居家和社區養老服務改革試點工作優秀案例。剖析廣州市居家養老服務與家庭照顧協同的現狀與不足,對梳理我國居家養老服務經驗、優化社區養老相關政策和服務具有重要的現實意義。

目前,學界對正式服務與家庭照顧的互動形式與效果的研究還不豐富,現有研究多集中于兩者的擠出效應而非合作,且過往研究中所指的正式服務內容混雜,未能充分反映新近發展的內容多樣、專業性較強的居家養老服務的特點。本研究主要采用定性研究方法,選取2個區級、3個街道級居家養老服務中心,對其中的5位社工、5位護理員、22位老人及12位家庭照顧者進行深入訪談,考察服務與老年人家庭照顧協同方式、效果及存在的局限和解決方式。

二、居家養老服務與家庭照顧協同的制度安排

(一)社區老年照顧協同主體設定

照顧協同的主體之一是居家養老服務,這是中央政府指導下地方政府基于社區提供的組織化、專業化養老服務。廣州市政府要求各區安排服務設施必需的運營經費,由區財政負擔區級居家養老綜合服務平臺的建設經費和運營經費,街道(鎮)和社區的居家養老服務中心、服務站由街道(鎮)向服務機構無償提供服務設施并依據合同撥付運營經費。即由政府提供場地、設施并支付人員報酬,組織提供以居家養老服務中心為平臺的日間中心服務和上門服務,服務承接機構按照一定要求對服務進行策劃與實施,是為國家照顧角色在社區層面的具象化呈現。

參與協同的另一方則是老人家庭。據廣州市居家養老服務相關政策文件,服務優先保障經濟困難或無子女的特殊扶助老人,也對經濟和照顧人力條件未達到補助標準的普通老人開放,有的服務還惠及非戶籍老人。

(二)照顧協同的服務資源保障

廣州市通過一系列的政策制訂與資源投入,提升居家養老服務的可及性,為家庭照顧得到服務協同提供資源保障。雍嵐等將“居家養老社區服務可及性”定義為居家養老社區服務與居住在家庭的老年人之間的匹配程度,并區分為可用性、可達性、可負擔性、可接受性、可適應性五個維度,從服務內容、時間地點、經濟、心理反應、滿意度方面進行是否存在服務使用障礙的分析[17]。

首先,居家養老服務提供多種服務內容以匹配老人的多層面需求。政府通過對委托機構提出基本服務內容的要求和進行服務產出評估,保障康復護理、生活照料、助餐配餐、醫療保健、日間托管、臨時托養等10項服務項目的實施,近年又將區級服務中心功能升級,使服務涵蓋全托、日托、上門服務等多種形式,并拓展家庭養老床位和居家適老化改造服務,增加智能化老年人服務設備及多種設施。服務內容的多樣化為其契合老年人需求提供了更大可能,為照顧協同提供了內容可用性基礎。

其次,廣州市居家養老服務通過科學布局設施、優化基本養老服務網絡提高了服務地理可達性。每一街鎮均設置綜合養老服務中心、每一村居均設置居家養老服務站,形成了覆蓋城鄉、貼近老人居住地的綜合性基本養老服務網絡。截至2022年10月,廣州市已建成長者飯堂1094個、頤康中心178個,實現街鎮全覆蓋;設立家庭養老床位1.6萬戶,資助1.7萬戶老年人家庭、77個居住區適老化改造,為40多萬失能、高齡等老年人提供助餐配餐、醫養康養、家政養老等基本養老服務。

再次,多種補助提高了服務的經濟可負擔性。由各級政府解決場地、興建養老設施和聘用工作人員以滿足服務運營需求,使居家養老服務中心得以提供日間托養等低償服務;還有的服務得到專項資金支持用以直接發放補助,如2016年推出的大配餐服務,政府按照不同年齡層次對老人用餐給予補助,補貼資金分別由市、區財政及募集慈善資金支付,所有戶籍老人都能享受;部分困難群體得到針對性補助,如三無、純老、獨居、孤寡、計劃生育特扶、失能等特殊困難老人每月可獲得數百元居家養老服務補助;且廣州市于2017年起正式試點實施長期護理保險制度,將職工醫保參保人員納入保障范圍,并率先實施高齡重度失能老人照護商業保險,實現80周歲及以上重度失能人員照護險全覆蓋。由此,失能程度高、經濟困難群體和普通老人均可得到一定的服務補助。

從次,服務的宣傳著重表達“敬老”“關愛”,提示使用服務是老人擁有的權利,避免給使用者貼上“弱勢”標簽,以降低老人接受服務的心理顧慮。

最后,服務通過嚴格的監管提高使用者滿意度。由市、區民政部門以及養老服務指導單位定期組織專家或者委托第三方專業機構對居家養老服務進行評估,評估重點包括設施設備條件、人員配備、管理水平、服務質量、社會信譽等,評估不合格的服務需進行整改以達到要求。

(三)服務與家庭照顧的協同方式

居家養老服務供給內容、時間等的設置體現了政府對服務與家庭照顧協同方式的預設。

1.照顧負荷的分擔:減少照顧者的時間精力投入以促進家庭的功能平衡

大配餐、日間托養等項目凸顯了服務協助家庭照顧者工作與照顧任務平衡的目標。大配餐服務的基本要求是提供午餐,設定晚餐可由家人安排。配餐服務解決了家庭照顧者外出后難以兼顧老人用餐的問題,使老人不致因家庭照顧的不足而營養不良。另一幫助家庭照顧者安心外出的服務內容是日間托管,這一服務在居家養老服務中心設專門場地及配置人手以提供餐飲、看護服務,服務提供時間是工作日的白天時段,可填補家庭照顧者外出工作時的照顧空缺。日托服務對健忘、有跌倒風險、難以完全自理等情況的老人都有保障安全、提高生活質量的價值,特別是認知能力衰退的老人,子女外出后存在安全隱患,他們可能觸碰尖銳物體、忘記關煤氣或自行出門走失等。S女士的母親患有輕度認知障礙,老人曾在她離開時自行走出門卻迷路,此后S女士只好盡量不離家,偶爾離開時便將老人鎖在家中,在獲得日托服務后,她得以重新外出工作。日托服務由政府提供場地,并向第三方機構購買照顧服務,使居民能以較低的價格獲得該項服務,一般性照顧服務收費為25元—50元一天,經濟可負擔性較高。日托中心護理員F姨提到有的老人失能程度輕微,子女也付費讓其來中心:“他是兒女呢不愿意他待在家里,怕他自己做飯忘記了關那個煤氣灶,忘記什么亂七八糟的,所以他們就送他過來?！?/p>

此外,通過配餐、上門家居清潔、護理等服務提供勞務分擔,子女的體能和精力得到恢復而避免耗竭,能夠更好地維持照顧能力和代際關系。工作的高要求使恢復自身精力對成年子女尤為重要,有受訪者表示,自己的工作需要高度集中專注力,也有的子女早出晚歸,回到家已經相當疲乏。老人通過服務得到生活協助和社交活動,對子女的勞務和精神關注需求減少,使子女能夠保持良好的身心狀態以完成工作與家庭角色的要求。

2.照顧能力的增強:提供技術性服務與設施提高對居家老人的照顧水平

家庭照顧者因技能等條件限制而難以為老人提供適當的身心機能刺激、康復等服務,居家養老服務通過提供技術性服務與設施,使老人有機會獲得更專業的照顧,從而提高居家照顧水平。部分受訪的家庭照顧者表示,支持老人接受日托的主要原因不是為了轉移照顧負擔,而是因為日托中心能夠為老人提供更多的社會交往機會和康樂活動,給予老人科學合理的認知刺激和適當的身體運動。家庭照顧者能夠為老人提供衣食等生活照料,然而認知刺激和運動帶領等是家庭照顧者缺乏條件或技能而難以提供的,如果沒有專業服務,老人通常只能孤獨地待在家中,情緒失調和認知、社會交往功能衰退的可能性也更大。W女士和妹妹輪流接送母親到中心,就是看重中心活動對老人起到的正面作用:“一定要有專業的活動,一定要通過動手動腦,這樣才會把她的一天的活動豐富起來?！?/p>

醫療、護理、康復等服務在日間中心有設置,也可上門提供,“養老床位建設”還能運用智能設備提供安全保障和照顧輔助,這些服務和設施都可提高對老人的照顧水平,增強家庭照顧功能。

三、照顧協同現狀對家庭主義類型的形塑

在現有的服務設計框架下,“家庭化”與“去家庭化”結構均有所體現。不同家庭與服務的互動關系因使用服務的需求和能力不同,形成以下家庭主義類型呈現。

(一)服務使用與協同需求良好匹配:“自主的家庭主義”迅速發展

“自主的家庭主義”意味著家庭因擁有對服務的選擇權而能夠減輕照顧負荷,并且家庭照顧功能亦得到加強。通過對廣大家庭開放多種類型的服務,進行廣泛的服務站地理布點及在一些項目中提供普遍的經濟補助或提供低償服務,家庭對養老服務的選擇機會增多,較之居家養老服務提供之前,可得到照顧負荷分擔和照顧能力增強的家庭大為增加,“自主的家庭主義”得到顯著發展。即便是參照市場價格的服務,由政府組織提供也有其價值,因為市場化的社會照顧資源遵循“兒童優先”的原則,老人社會照顧資源短缺,很難找到價格可承受又足夠專業的失能老人照護服務[7],由政府向社會組織或企業購買日間托管、臨時托養、家庭養老床位等服務,能夠對市場服務內容空缺進行填補。這些服務通過時間、精力的協同及提供家庭難以完成的技術性服務,使家庭能夠更長時間維持老人在家居住和接受照顧,且照顧者能更好地平衡發展目標與照顧責任。

然而,當前階段“自主的家庭主義”呈現負荷分擔強、增能弱的特點。我國居家養老服務對家庭照顧的增能主要依靠對老人提供照顧服務間接地產生效果,而非直接對家庭照顧者進行技能提升、給予時間權利(如照顧假)或將照顧津貼轉移等服務和政策支持。我國雖然規定個人所得稅繳納者父母超過60歲可享受贍養老人專項稅費扣除,但這一經濟權益并不與實際的照顧行為掛鉤。此外,家庭照顧者的技能培訓、精神支援等雖然被視作居家養老服務應該包括的內容,但未列入考核標準,缺乏執行的保障。目前家庭照顧者能夠得到的主要增能方式是通過托養等服務獲得一定的時間自由和更好的精力維護,通過技術性服務和設施使老人狀態得到改善從而降低照顧難度來間接獲得照顧功能的增強。

此外,需關注在目前的服務提供形勢下,這一形態的家庭主義覆蓋面有限并且只是階段性地呈現。不同的服務子項目存在可及性差異,特別是經濟可負擔性、地理可達性等方面的影響較大,綜合來看,失能程度較輕的老人家庭與失能程度較重但具有較好的經濟和人力條件的家庭更易獲得服務而形成照顧協同。首先,失能程度較輕的老人便于到達服務點,以獲取低償或免費的配餐、日間活動中心的休閑康樂、社交等服務,從而由服務分擔了照顧者的時間和精力投入。社區中失能程度較輕的老人占多數,他們的家庭構成“自主的家庭主義”數量最多。其次,失能程度較高的老人所需要的日間托養、康復護理、生活協助等服務對特殊扶助對象以外的老人缺少直接補助,日間活動中心的地理可達性對感官和體能退化明顯的老人也會造成較大的障礙,一部分具有較好經濟和人力條件的家庭能護送老人到中心使用自費服務,與服務構成良好的協同關系,亦成為“自主的家庭主義”受惠者,但不具備相應資源的老人則易因這些障礙受到服務的排斥。因此,老人的失能程度由輕度向中度發展之后,可能難以獲得匹配的服務,原先的“自主的家庭主義”狀態將被打破。

砥礪奮進，破浪前行。珠江水系水路貨物運輸量從1988年的7231萬噸增加到2017年的9億噸；港口貨物吞吐量從1988年的4459萬噸增加到2017年的6.69億噸；集裝箱貨運量由1988年的64萬噸增長至2017年的1.48億噸；基本建設投資從1988年的2.83億元增長至2017年的76.77億元……

(二)家庭照顧的缺位:“去家庭化”有所顯現

現有服務設計具有明顯的照顧補充目的,將無子女或子女長期不在本市的老人納入服務補助對象,對其他普通家庭的老人亦少有福利資格的限制,因此老人可以倚重服務以滿足照顧需求而減少對家人的求助,體現出“去家庭化”特點。

“去家庭化”對缺乏照顧者的老人家庭起到重要的支持作用。隨著子女數量的減少和人口流動性增大,空巢老人的數量激增。2021年廣州市“純老家庭”人口15.61萬人,獨居老人2.63萬人①,他們身邊缺乏協助者,需要服務來提供照顧保障。居家養老服務對“去家庭化”的支持體現出我國政府對家庭功能削弱這一社會現實的接受與應對,具有積極適應的意義。同時應關注,對缺乏家庭照顧的老人,目前提供的服務有過于碎片化的可能,需要社會工作者扮演好“服務經紀人”的角色,評估老人的多方面需求進而提供包裹式服務,以期在缺乏照顧者參與的情況下老人能得到適當的服務。

對有子女可以求助的老人,“去家庭化”很可能是老人失能程度不深時的階段性現象。老人照顧需求不高時,子女尚未將照顧老人作為優先任務,在居住、時間精力安排方面優先其他目標。提供配餐、護理等服務后老人的生活協助需求得到滿足,家庭的照顧責任減輕。訪談發現,除子女確有困難或代際關系惡劣等情況,老人均認為子女在自己身體功能弱化、照顧需求增大以后會提供協助。

“去家庭化”雖然在家庭結構轉變背景下具有一定合理性,但出于“國未富、民已老”的資源考量及對家庭責任淡化的擔憂,家庭盡力對老人提供照顧仍然是主流的社會期待。如何運用家庭資源是一種家庭決策,在子代、孫代面臨高度競爭的壓力下,中國的家庭進行代際合作以期取得最優的結果,而在子代、孫代能帶來未來收益的種種活動與事務面前,老人的需求滿足往往被后置。欲實現“去家庭化”向“自主的家庭主義”轉化,需要為家庭兼顧發展與照顧功能提供更多服務與政策的配合,如鼓勵多代共居、設置照顧假、提供更多的兒童看護等,使子女更加便于提供照顧?！叭ゼ彝セ钡某霈F一定程度上也與服務輸送個體導向有關,服務補助方案中對某些特殊扶助對象的劃定標準強調經濟、年齡維度而忽視家庭照顧資源條件,可能導致服務對原有家庭照顧的替代,應在需求評估中強化家庭視角而避免不必要的照顧替代。

(三)服務使用不足:“隱性家庭主義”普遍存在

當國家對家庭未能提供有效的服務選擇,亦未提供家庭化結構強化照顧功能,家庭成為照顧責任的兜底者,即呈現“隱性家庭主義”。雖然居家養老服務將所有在社區居住的60歲以上老人均作為服務對象并采取了諸多措施提高服務可及性,但仍有部分有需要的老人家庭難以利用服務,實際上陷入了缺乏選擇的境地。

福利資格限制對部分家庭的服務使用排斥主要體現于服務補助規定對老人經濟收入和照顧資源的要求:2022年6月,廣州市低收入困難家庭的劃定是每人每月1794元,經濟收入低于此數方可得到服務資助,絕大多數老人因收入超過該標準而從“最困難的人”群體中被排除;80歲以上老人要求無配偶同住、無子女在本市方可視作“獨居”,又使一批高齡老人被排除出資助范圍。如不能享受資助,使用服務需要自付。由于子女、配偶的存在被視為能夠提供適當的照顧或者有能力通過經濟支付間接提供照顧,國家的支持方式是組織提供專業的服務使家庭獲得照顧選擇,因而家庭的經濟條件對照顧負荷是否能得到分擔起到重要影響。我國追蹤調查數據顯示,當老年人家庭經濟狀況較好時,社會照顧可以降低該類家庭的家庭照顧可能性,即替代該類家庭的家庭照顧;但對經濟狀況較差的老年人家庭來說,社會照顧并沒有降低家庭照顧利用的可能性[15]。即使得到服務資助,現有服務資助水平對失能程度高的老人支持力度不足,每月數百元的服務資助多用于安排每周幾小時的上門服務,難以滿足較復雜和頻密的照顧需求,如這些家庭無力支付費用,則只能主要以家庭成員為照顧提供者。

此外,服務能力的限制造成照顧需求高的老人受到服務排斥。失能失智程度較高的老人對照顧的密度和配套設施要求較高,服務雖然在不斷提升專業人員的配置和設施建設水平,但仍未能完全彌合供需之間的差距,使這些老人難以使用服務。受訪者中的多位成年子女在被問及如果老人失能程度提高將如何應對時,被訪者或提出調整工作時間,如減少加班、調崗等,或提出將老人轉為院舍照顧,他們難以從現有居家養老服務中獲得恰當支持。

四、社區老人照顧中家庭主義類型歸屬差異的成因分析

(一)家庭稟賦、需求特征與家庭主義類型歸屬

家庭稟賦、需求等個別特征影響家庭對居家養老服務獲取能力,造成選擇服務機會和權利的差異,從而影響國家與家庭在老人照顧事項上形成的責任分擔方式。受此影響,“自主的家庭主義”“去家庭化”與“隱性家庭主義”等均有一定的覆蓋面,其中前兩者中的家庭具有選擇服務的機會,而“隱性家庭主義”狀態中的家庭處于被動、無權的地位,家庭成員的生活狀況易因老人失能而受到沖擊。在居家養老服務結構發展不均衡不完善的情況下,老人照顧需求與服務的匹配性及家庭獲取服務的能力對服務使用機會起到決定性作用。失能程度是一個重要的影響因素,較輕的失能程度所產生的照顧需求所匹配的服務子項目在內容可選擇性、經濟可承受性等方面均較易達到,家庭擁有選擇服務的機會,易形成“自主的家庭主義”或“去家庭化”形態。當老人的失能程度在中度以上時,家庭的經濟支付能力與接送等能力成為克服服務使用障礙的關鍵條件,當家庭能夠幫助老人獲得服務,則易于形成“自主的家庭主義”,否則家庭只能一力承擔,即落入“隱性家庭主義”。

個別家庭獲得的服務使用機會不僅與其他家庭存在差異,且可能隨著老人的需求和家庭獲取服務的能力變化而改變。老人通常隨著年齡增長而失能程度加深,部分原先處于“自主的家庭主義”“去家庭化”狀態中的家庭將因原有服務不能匹配新的照顧需求、家庭稟賦難以滿足新的服務要求等原因而歸于“隱性家庭主義”,意味著老人失能的可能性亦將對這些家庭造成壓力,應防范被階段性的照顧需求滿足遮蔽照顧赤字的風險。

(二)服務對照顧的分責理念、實踐方式與可及性不均衡

居家養老服務對照顧責任分擔體現出“補缺型”和“普惠型”理念并存的特點。服務優先保障特殊扶助對象的獲取機會,長期提供經濟補助以使其能夠獲得一定額度的免費服務;在此范圍之外的社區老人,雖然也擁有選擇服務的權利,但是經濟補助的獲取權利較少;在服務供給能力有限時,特殊扶助對象也享有獲取服務的優先權。特殊扶助對象包括分散供養特困人員、計劃生育特別扶助人員、最低生活保障家庭等,帶有明顯的選擇性和補救性特征,體現出典型“補缺型”福利體制的特點。與此同時,“大配餐”服務的補助及日托中心對一般性托管的低償服務,又是所有戶籍老人都可以享受的,這種資格是基于戶籍老人的社會權利,體現普遍主義原則,屬于“普惠型”福利體制特點。2007年我國民政部提出推進福利模式從“補缺型”向“適度普惠型”轉變的要求,以適應社會經濟發展和人民需求的轉變,居家養老服務福利理念中“選擇性”與“普遍主義”共存,且補助額度較低,體現出我國老年服務政策在探索適度普惠過程中的階段性特點。

居家養老服務中,哪些對象可以使用服務和獲得補助,可以獲得多少補助,關涉到對“適度普惠”的理解。潘屹認為,適度水平是指達到基本水平而不是奢侈消費[18]。張軍提出,“適度”首先指福利支出要遵循適度、合理的原則,避免政府投入過大、參與度極高而導致社會福利過度,也要避免政府投入過少、參與度不足而導致福利缺乏,繼而導致社會經濟發展不平衡[19]。除了支出要考慮國家的經濟承受能力以外,還要考慮公平標準,因為公平是衡量養老服務是否做到普惠的根本評判標準[20]。不同學者對公平標準的內涵有不同的觀點,許加明認為,公平是一個具有歷史性的意識形態概念,必須與特定的國情相適應,鑒于我國處于并將長期處于社會主義初級階段的基本國情,應秉持“底線公平”,使所有老年人在最基本的養老服務需求的公平“底線”上都擁有均等的養老權利[20]。潘屹則提出應承認所有人都有不同的能力,并為人們提供公平的發展機會和利益[18]。

目前廣州市居家養老服務的“普惠性”服務對老人的需求保障主要體現在配餐和日間托養等低償服務所滿足的生活照料服務,其他成本更高的服務如護理、康復等主要由家庭來解決經濟障礙。服務的選擇性補缺一部分體現在上門服務的補助發放,其對象篩選主要考察家庭照顧人力和經濟資源;另一部分體現在長護險對失能老人生活照料和醫療護理費用的補助,其補助標準主要依據老人失能程度而劃分。值得關注的是,以上選擇性補缺方式對不同老人及家庭間的需求與資源差異體現不足:首先,特殊資助對象雖然比以往的“三無”“特困”范圍有所擴大,但仍然過于狹窄,如僅以有無子女、子女是否殘疾或是否1年以上不在本市居住來評量子女的照顧能力,對居于本市健全子女的照顧能力不足有所忽視;其次,對于照顧需求高的老人,主要是對生活不能自理6個月以上者提供長期護理保險支持,未達到評估標準的失能者照顧需求被擱置;最后,對特殊資助對象的補助標準較低,按每月可得200—600元標準大約每周可安排1至2次的上門家政、陪護等服務,頻度更高和技術性要求更高的服務可及性低。服務補助對象范圍較窄、補助額度較低,使相當部分服務項目的可及性受到限制,導致家庭成為照顧的兜底者。

(三)服務供給結構發展制約與可及性不均衡

另一導致不同家庭服務可及性差異的原因是由服務供給結構制約引起的服務內容可選擇性不足。政府對居家養老服務種類進行了明確規定,涵括了生活照料、醫療護理等多個層面,并通過制定相關政策、提供財政支持等方式動員社會組織和企業提供服務,然而這一服務組織方式并不能保障照顧服務結構的完善與均衡。雖然政府提供長護險提升失能者使用服務的經濟能力,但這部分服務需求不足以刺激服務承接機構提供足夠的高專業性和高強度服務,比如失智老人在日托中心難以得到專業化服務。陳偉對失智老人的服務供給研究發現,全科醫生、物理治療師、康復護士等能夠為社區老年人提供輕度低端的照顧產品,對失智失能群體提供初輪篩查、基層康復的服務,但中晚期失智癥患者所應匹配的中高端照護產品卻遇到大面積的“需求擱置”,反映出長期照護服務體制內部存在“產品結構虛置”的風險,并由此提出可能存在高覆蓋率卻服務表淺的問題[21]。失能失智程度較高者所需的高專業性、精密的服務供給較少導致這部分老人的家庭難以獲得支持。

五、面向增能與發展:服務與家庭照顧協同的未來路徑

國家與家庭在養老問題上的責任關系不應此消彼長,而應強調兩者的合作,通過有效照顧協同提高老人照顧水平,維系和增強家庭的照顧和發展能力,這既能夠更有效地利用政府的福利資源,也有助于實現家庭功能的平衡。居家養老服務作為對老人影響最廣泛的服務類政策工具,從理念到政策設計再到服務執行,對家庭的關注尚有不足。本文基于現有服務與家庭照顧協同的過程和成效考察,提出相關建議以期促進居家養老服務與家庭照顧協同共進,助力我國社會應對人口老齡化挑戰。

(一)朝向家庭發展機會公平的照顧分責理念探索

目前我國居家養老服務不同照顧項目的供給能力、專業水平、補貼標準參差,未能整體性、系統性地體現明確的服務與家庭照顧分責理念,造成同一服務政策下不同家庭因照顧稟賦和需求的差異從服務中所獲得的支持相去甚遠,其中歸于“隱性家庭主義”的部分家庭照顧壓力難以得到分擔,嚴重情況下可能導致家庭因老人失能而致貧或照顧者身心健康嚴重受損等后果。為了避免家庭問題“外溢”到社會,影響社會的穩定與發展,需在適度普惠的原則下,導入家庭發展視角進行政策創新,探索更能幫助家庭消除照顧赤字、降低發展風險的分責方式,以增加和拓展相關群體參與經濟生產的能力,完善家庭功能和增強家庭發展能力。這就要求服務資源的分配不應遵循低水平的均等和目標導向不夠清晰的選擇性補缺,而應在保障廣大老年人基本生活需求滿足的前提下,通過有效的長期照顧體系建設對家庭照顧提供成本分擔和服務支持,使家庭從老人照顧的“兜底者”角色轉變為照顧的合作者和受助者。政府應考察家庭對不同程度失能失智老人提供照顧的綜合成本,朝向家庭發展機會公平進行選擇性補缺的制度設計,使不同家庭能獲得與其稟賦和需求相適應的支持方案。薛在興根據對困境兒童的研究指出,選擇性補缺需要有科學標準,否則將導致群體之間的公平性差[22]。提高服務對有家庭照顧資源老人的包容和支持,并且更細致地考察服務需求的層次性,能夠擴大服務支持對象的范圍和提高服務與其需求的匹配度,提高服務政策對多類家庭的公平性。

(二)提高評估的全面性、科學性,精準反映各類家庭需求

目前服務提供方在評估政府介入的需求時,通過是否為低收入家庭、是否無子女或獨居等方式對家庭層面的經濟收入和照顧人力進行考察,其結果對是否給予服務補助產生影響,但這一評估方式過于粗疏,未能準確反映家庭照顧資源與支持需求。由于當前社會勞動力市場的高要求、撫育第三代的高投入等均對成年子女反哺父代的資源形成擠壓,被照顧赤字所影響的家庭已超出上述范圍,并產生多方面的社會成本。僅將子女長期不在本市或身有殘疾認定為家庭照顧功能不足的條件,未能識別其他類型的照顧資源不足,將導致難以恰當識別家庭的照顧缺口,不僅使部分老人得不到照顧保障,也使其家庭易陷于發展風險。需要進一步研究家庭照顧功能的評估方式,綜合考慮老人失能程度、子女數量、子女身體狀況和經濟條件等多種因素,評估家庭照顧對服務的補充與合作需求,豐富服務資助的對象范圍以擴大受惠面,避免照顧功能不足的家庭孤立無援。亦應重視老人家庭的特殊性和問題的復雜性,賦予需求評估者一定的自由評量權,按專業程序和方法進行需求評估以便做出更有針對性的服務方案。

(三)完善多層次服務產品體系,提高對高需求老人家庭的支持能力

由于高需求老人的家庭照顧者最易因照顧責任陷入經濟和健康危機,甚至使多代家庭成員的工作、教育機會受損,應將這類家庭視為服務協助的重點對象。相比失能程度輕的老人僅需要低頻度的生活照料,中重度失能老人不僅需要頻度更高的生活照料,還需要更專業的醫療、護理服務和更多的支持設施。目前高需求老人難以獲得服務支持,不僅有缺乏支付能力方面的原因,還受限于專業服務和設施的供給不足。除了繼續發展長護險、提高家庭對服務的經濟承擔能力以外,政府還需要運用篩選和準入機制、服務補貼和專項購買等手段,配合“分級、分類、精準照顧”原則,培育針對高需求老人的照顧服務,形成對應于不同身體、認知能力受損情況的多層次服務產品體系,避免中低端照顧服務產品的數量增長遮蔽高端照顧服務產品的供給不足,為高需求老人創造更多獲得服務匹配的機會,減輕其家庭負擔。

(四)結合家庭照顧資源,優化服務輸送

在提供服務的過程中,應將家庭作為照顧的合作者,共同為老人建構照顧網絡,服務輸送過程中與家庭照顧者充分溝通、緊密配合,才能有效發揮兩種照顧資源的合力。首先,對服務的宣傳應積極朝向老人的子女進行,而不僅僅對老人傳播,以提升老人家庭對服務的認知和促進使用決策。其次,應在掌握家庭需求與資源的基礎上對服務輸送方案進行個別化設計,服務頻次和內容的安排應與家庭照顧的密度和內容相銜接,以利于適當發揮家庭照顧功能、節約服務資源。再次,應在服務時間設置、交通配套的提供等方面考慮家庭照顧者的特點與需求,比如日托中心接送老人的時間盡量與上下班時間銜接,能夠幫助老人提高服務使用機會。最后,服務可以通過與家庭照顧者合作,幫助老人運用網絡獲取服務信息及更加便利地進行服務預約、反饋等,利用數字賦能提高服務輸送成效[23]。

(五)將提高家庭照顧能力納入居家養老服務目標

隨著老人照顧的長期化、復雜化和家庭成員的生活方式變革,照顧政策需要更多地關注家庭能力的提高和發展需求。隨著我國老年人余壽的不斷增長,老年人的疾病和失能形態也出現了新的變化,比如中重度失智老人人數增加,他們對照顧設施、時間、體力、技能的要求遠高于一般失能老人;同時,中國家庭盡管由于制度和文化的慣性保留著比較強的照顧意愿,但因現代化過程中生產和生活方式的一些不利影響,越來越難以提供足夠的照顧資源。為了使家庭照顧更長久、有效地發揮作用,在分擔家庭照顧負荷以外,政府應將保持和增強家庭照顧的能力納入介入目標。居家養老服務可以基于社區,以為家庭照顧者提供照顧技能培訓、心理咨詢,組織照顧者支援小組,進行社區照顧氛圍倡導等方式提高照顧者的照顧技能和提升情感滿足。這一目標的實現還需要配合更廣泛的社會政策,如提供針對家庭的照顧補貼、稅收減免抵扣、父母照顧假、鼓勵代際共居的住房政策等,保障家庭照顧的人力、經濟、健康、文化資源,增強家庭在老年照顧方面的供給能力。

六、結語

居家養老服務的提供將對老人家庭產生日益深刻的影響。廣州市居家養老服務通過提供托管、大配餐、上門家政和護理等服務對家庭照顧者的照顧負荷進行分擔,并通過提供技術性服務和設施增強了家庭對老人的照顧能力。運用家庭主義類型分析,可以發現最能夠保障老人家庭服務選擇權利和發展機會的“自主的家庭主義”由于服務的提供較之前大有發展,但仍然有明顯局限,特別是當老人照顧需求提高之后這類家庭可能滑入“隱性家庭主義”,難以避免老人失能對家庭帶來的沖擊。由于經濟發展程度的制約及老齡、高齡人口數量巨大,居家養老服務需要優先保障廣大老人基本生活需求,但囿于低水平的服務均等和強調經濟維度、排斥家庭的選擇性補缺,將制約家庭照顧赤字的緩解,亦不利于縮小不同家庭由老人照顧需求所導致的發展機會差異。因此,需要納入家庭發展視角進行老人家庭對服務支持需求的分級、分類評估與多層次的服務組織、補助發放等理論探討和制度設計,同時重視對家庭照顧資源的強化和合作,以尋求家庭照顧能力維系、家庭發展機會保障及社會福利服務可持續之間的平衡。

注 釋:

①數據來源于廣州市人民政府網站:https://www.gz.gov.cn/xw/zwlb/bmdt/content/post_8722234.html.