醫保費用結算辦法對醫院財務管理工作的影響及對策探討

紀夏鷺

【摘要】醫療保險制度與人民群眾的健康福利息息相關，尤其是在醫療保險體制改革逐漸深入的背景下，醫療服務機構經營模式也會受到一定影響，醫院財務管理工作也面臨著更高要求。從目前發展形勢看，醫保政策還處于完善與創新過程中，呈現出多元化的支付方式，為醫院財務管理工作的發展也提供了空間與契機，但伴隨著而來的還有一系列挑戰，比如醫保項目收益不穩定、醫保審查扣款等。本文將分析醫保費用結算與醫院財務管理工作之間的關系，結合醫保費用結算方式對財務管理工作帶來的影響，提出科學有效的優化加強策略。

【關鍵詞】醫保費用結算方式 財務管理 財務風險 精準性 財務核算方案 監察力度

伴隨著社會醫療保險體制覆蓋進程的不斷加快，人民群眾也享受到了更多公用費用的醫療福利待遇，但同時對醫療資源的需求也在不斷增長，要求醫保結算制度必須進行相應的改革。從醫院財務管理的發展來看，創新醫保結算制度對整個醫療服務模式改革具有十分重要的引導作用。但隨著醫保對病人應收未收的醫療賬款不斷增加，醫保結算方式與考核方法也呈現出了多樣化特點，這也為醫保財務處理工作增加了難度。對此，如何應對醫保費用結算方法對財務管理工作的影響，是當前醫院經營發展的重點任務之一。

在醫療保險政策實施之后，人民群眾對于醫療費用帶來的負擔經常會產生一定誤解，在多數人看來只要參加醫療保險，其醫療費用就只需要自己承擔少部分，剩余的全部都由國家分擔。但實際上，國家財政針對醫?；颊邎箐N醫療費用的額度與醫保定點醫院撥款存在一定區別。通常情況下，醫?；颊咴诔挚ň歪t過程中，醫療費用根據醫院自身獲利方式的不同，主要分為現金支付、公費基金支付以及個人賬戶支付三個部分[1]。其中，現金支付主要是醫院在患者結算過程中獲取的，但個人賬戶中的部分依然需要從醫保局轉賬中獲取。此部分醫療費用中包含的個人賬戶部分，醫保局會全額進行撥款。在醫保制度逐漸改革的過程中，其費用結算方式也在不斷創新，與醫院財務管理工作之間存在十分緊密的關聯。這就需要醫院財務管理部門對其中的利潤關系展開深入分析。一般，在醫?；颊哌M行醫療費用結算的時候，會先計算出費用總額，隨后就是采用個人賬戶支付的方式處理費用。在此過程中，公務人員群體可以利用公費基金進行支付，現金支付也需要分析全額支付情況[2]。并且公費基金在支付期間，要按照醫保定額差額償付的具體要求，明確不同數據之間的關系。

現如今，醫保局已經針對定點醫院的醫保費用結算方式進行了改革，可以從多方面分析基金收支的具體情況，制定完善的總額控制方法。并且，針對醫?；饍敻赌芰σ材軌蜻M行合理控制，在掌握定點醫院級別的基礎上分析其經營規模，成立單獨的總額預付和付費結算方式。通過分析改革相關內容可以得知，當前醫保費用在結算過程中，部分醫院的財務管理工作會受到一定影響[3]。

（一）資金核算財務風險較高

在醫院財務部門開展資金核算時，因為醫保費用在審核流程方面表現出了較為復雜的特點，費用到賬的及時性無法得到保證，很難對資金撥付流程實現嚴格管控，一般都是醫院先墊付此部分資金，不僅資金數額較高，而且還存在一定的資金流轉風險[4]。并且，在醫院墊付資金過程中，會成立在途資金這一會計項目。資金在增加的同時，項目數據的業主也會不斷增加，進而導致財務會計核算內容十分繁多，如果財務管理人員不能對其進行綜合處理，那么醫院也會面臨十分嚴重的資金風險問題，比如呆賬和死賬問題會導致醫院發展無法滿足現實需求，財務資金的全面管控難度較大。

（二）無法保證成本管理效果

在醫保費用結算過程中，相關部門在費用核算與報銷方面并沒有給予醫院發言權與資金參與權，從而導致醫院財務管理部門會計工作人員缺少積極主動的工作態度，沒有認識到資金核算與成本管理工作的重要作用[5]。還有部分醫院在此類問題的影響下，導致醫保資金預算工作不夠可靠，無法精準反映出成本數據信息，進而導致監督管理工作不理想，很難從根本上管控醫院的經營成本。

（三）影響決策的精準性和及時性

受醫保結算制度的影響，部分醫院對財務管理工作人員的要求不高，導致在實際工作中出現會計數據信息精準度低的問題，工作人員也只是開展了記賬和報賬等一系列活動，很難深入分析財務會計數據[6]。在日常管理工作中，若無法確保醫保結算工作，就難以提供更加精準可靠的決策數據，進而導致現代化研究與分析機制不完善，財務管理工作效率較低，對醫院可持續發展造成了影響。

（一）制定完善的財務核算方案

為了有效應對醫保結算方式對財務管理工作帶來的影響，醫院財務部門要建立起完善的核算方案，培養財務管理工作人員正確的思想觀念，使他們認識到財務管理工作的重要性，細化具體工作內容，在保證變動成本與固定成本核算數據精準性的基礎上，合理預算不同疾病的成本，以此來提升財務管理工作效率[7]。在此基礎上，定額支付方案的制定也要充分考慮財務預算數據情況，以減少醫院在經營發展期間的日常開銷，確保醫保費用能夠得到最大程度的節約。除此之外，醫院還可以針對醫保費用采取低額度審批方式，以減輕醫院的成本壓力。

（二）采取合理的結余管理措施

應對醫保費用結算制度影響的有效措施之一就是制定完善的結余制度，全面調整經濟收入結構，以此來解決資金短缺等問題。在此期間，財務管理部門要結合當前實際經營情況制定完善的規劃方案，構建針對性的財務管理機制，加大醫院醫療機械設備的資金投入，確保醫療服務水平可以得到有效提升，逐漸成立更加完善的服務項目[8]。另外，還要加大醫生技能培訓力度，提升醫療服務水平。如此可以提升醫院的醫療服務質量，樹立良好品牌形象，保證未來的競爭優勢。

（三）重視醫保財務分析

醫院財務部門要加大對財務數據分析的重視力度，確保關于醫院財務管理工作的各項制度能夠變得合理完善。還要針對財務數據的整理和分析工作提出規范要求，形成相對應的財務分析報告，對醫保資金實際運營情況展開分析[9]。與此同時，醫保結算中心要加快醫院財務管理工作信息化發展步伐，構建統一的信息化管理平臺，確保醫保資金能夠實現靈活轉移與支付。在此基礎上，還要針對這些流程采取實時管理措施，確保醫療保險財務管理工作能夠更具針對性，透明程度更高。另外，在數據分析的前提下還要構建完善合理的預警機制，改變以往事后管理的情況，加強事前預防與事中監督管理。

（四）加強醫保財務監察力度

醫院醫保管理中心要重點強化財務管理監察力度，確保醫保管理可以更加規范，以此來減輕醫保存在的財務風險問題，保證醫保資金的安全性，確保醫?；颊叩淖陨砝娌皇苡绊?。另外，由于當前很多參保人員都缺少醫保政策知識的深入理解。對此，醫保中心可以采取廣播和網絡等宣傳途徑，加強醫保政策知識的宣傳，在提升相關人員醫保知識掌握情況的基礎上，提升他們的法律意識。

（五）制定單病種診療管理流程

對于單病種的病人而言，其治療過程是一個環環相扣和緊密配合的過程。為了確保醫院能夠提供更加優質的醫療服務，落實醫?；菝窭竦南嚓P政策，則必須要制定針對單病種的管理流程，重視單病種的成本核算工作[10]。一方面，醫院應當根據臨床路徑來制定單病種診治流程，其中包括入院之后的必檢項目和住院標準等內容。另一方面還要結合醫療服務流程和不同診治流程的成本，制定標準收費流程，對單病種包干費用進行分解，合理分配到不同的醫療服務科室部門，明確各個科室應當按照什么標準收取醫療費用，避免出現浪費情況，嚴格管控成本，爭取通過最合理的費用提供高質量服務，確保更多病員能夠來醫院就診。

（六）創新醫院醫保財務管理制度

為了應對醫保費用結算對醫院財務管理工作帶來的影響，需要針對財務管理人員展開重點培訓，使他們深入了解醫保政策，從而形成制度化的安排。同時，財務管理人員也要自覺了解醫保政策，將其納入到專業考核項目中。與此同時，醫院財務管理方式也要緊隨發展趨勢進行創新[11]。比如針對醫?？傤~預付制結算方式，醫院可以成立單獨的應收醫療款項和醫保超標賬戶，在接收到經辦機構發送過來的總額預付款與醫院應收醫療款項出現差額的時候，可以通過借記銀行貸款的方式，確保當月應收醫療款項和醫?；鹌胶?。在醫保經辦機構開展年度決算之后，返回的部分超標費用可以借記銀行存款的方法，此方式一般會應用在總控數額不大的情況下，否則將會引發收入虛增的問題出現。醫保結算是一項具有很強政策性且業務復雜的工作內容，需要一個較長時間的熟悉過程[12]。對此，必須要及時更新財務人員的理念思想，提升他們的綜合素質，對醫保財務管理方式進行合理完善，使財務管理會計工作保持正確性和一致性。

結束語

綜上所述，隨著新醫改政策的逐漸深入，醫保支付形式也在持續變化和創新，逐漸推動醫院財務管理工作朝專業化和精細化的方向發展。對此，醫院要針對醫保結算方式對財務管理工作帶來的影響，構建完善的財務管理機制，加強風險內控，確保醫保管理能力得到顯著提升，從而實現醫保費用的嚴格管控。

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