陰莖頭靜脈畸形：分型及其長脈寬1 064 nm 激光治療

段瓊 胡麗 林曉曦 陳輝

靜脈畸形（Venous malformation，VM）是最常見的脈管畸形之一，臨床表現為柔軟、可壓縮、無搏動的紫藍色團塊或結節，病理表現為大量充盈擴張的薄壁靜脈血竇[1]。

VM 可以發生于身體任何部位，以頭面部為主。男性陰莖頭部位的VM（Venous malformation of glans penis，GPVM）較 為 罕 見。近10 年 來，GPVM 僅占上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科血管瘤中心（以下簡稱“本中心”）首診VM 患者的1%左右。GPVM 病變范圍差別較大，小至綠豆大小的結節，大可累及整個陰莖頭。GPVM 可造成陰莖頭外觀丑陋、疼痛和出血，并可能顯著影響性生活，甚至造成勃起功能障礙，導致嚴重的心理困擾[2]。

由于其罕見性和特殊性，GPVM 患者有強烈的治療愿望。以往發表的有關治療研究僅僅基于單個病例或較小樣本，目前還未見研究系統性地闡釋GPVM 的主要臨床特征，如自然病史、外觀表現、功能影響、嚴重程度分型及治療方案評價等。

本研究基于26 例患者的臨床資料，提出了GPVM 的分型系統。并采用長脈沖1 064 nm Nd :YAG 激光（LP-Nd : YAG 激光）治療，評價該方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2013 年8 月至2018 年2 月，納入本中心診療的GPVM 患者26 例。首次就診時記錄以下信息：年齡、發病年齡、病程進展、癥狀（疼痛或出血）、陰莖頭黏膜感覺和勃起功能（≥10 歲）以及是否影響性交情況（有性生活者）。

1.2 分類系統

所有患者治療前均行MR 檢查，根據受累部位和勃起功能將其分為三種類型。

Ⅰ型（孤立型）：VM 為單個結節，體積較小，邊界清晰，可位于陰莖頭的任何部位；

Ⅱ型（泛發型）：VM 在陰莖頭上廣泛分布，多個結節融合成片，或較大的彌散病灶，邊界不清晰，有部分正常黏膜；

Ⅲ型（全陰莖頭型）：VM 浸潤整個陰莖頭，幾乎無正常黏膜。進一步細分為無勃起功能障礙（Ⅲa 型）和有勃起功能障礙（Ⅲb 型）。

1.3 LP-Nd : YAG 激光治療

激 光 設 備 為Lumenis One Multiple-Spot 長 脈寬1 064 nm Nd : YAG 手具（Coherent，美國）。手具前端為直徑6 mm 藍寶石晶體，皮膚接觸式冷卻，能量密度125～130 J/cm2，雙脈沖，脈寬為10～12 ms，脈沖間隔為60～80 ms。在陰莖根部行2%利多卡因神經阻滯麻醉，病灶導光凝膠厚涂，手具輕觸病灶激發，即刻可見藍色結節萎縮變平，顏色完全或大部消失，黏膜略灰白皺縮。光斑不重疊，完成整個病灶的治療后觀察1 min，如有明顯殘余或局部治療后再充盈泛藍，可行第2 遍治療，但不行第3 遍治療。

兩次治療間隔為8 周。預期的治療結果為全部藍色結節消失，但如果患者或其監護人認為治療結果可接受也可暫停治療。

1.4 療效評價

通過相同角度的治療前后照片進行效果評價，主要對VM 的顏色和體積的改善進行分級。GPVM按病灶清除率分為5 個等級：差（≤25%）、 中（26%～50%）、良（51%～75%）、優（76%～89%）和接近治愈（≥90%）。

調查年齡≥10 歲的患者治療區觸覺的敏感性變化，患者以“過于敏感”、“無變化”、“輕度不敏感”和“重度不敏感”描述其感覺變化。

1.5 不良反應及復發

在每次治療前和隨訪時記錄不良反應的發生率。輕微并發癥：①水泡和薄痂；②暫時或永久的色素沉著或色素減退；③暫時性纖維結節；④黏膜質地改變或淺表瘢痕；⑤輕微的感覺遲鈍。嚴重并發癥：①黏膜嚴重潰瘍壞死；②增生性瘢痕；③組織缺損及局部凹陷；④不消退纖維結節（持續12 個月未消退）；⑤明顯的感覺遲鈍。

復發：所有患者均隨訪至少6 個月。如果治療區域變為藍色，并再次增大超過原病變體積的1/4，需要再次治療，視為復發。

2 結果

2.1 GPVM 的臨床特點及分類

本組患者初診年齡1.5～53 歲， 平均為（19.2±11.6）歲。5 例患者出生時就被發現，15例在幼兒期被發現，另外6 例在10 歲以后出現。8 例青春期發病患者病程進展相對較快?；颊叱霈F排尿困難4 例，間歇性疼痛或性交疼痛3 例，尿道出血1 例。不同類型病例數：Ⅰ型8 例、Ⅱ型13 例、Ⅲa 型3 例、Ⅲb 型2 例。

2.2 LP-Nd : YAG 激光治療的療效

26例中25例接受激光治療。1例29歲患者（Ⅲb型）放棄治療，因我們無法確定激光治療是否能改善其勃起功能障礙，而患者能接受自己的陰莖外觀。另有1 例11 歲患者（Ⅲb 型）在第一次治療后出現陰莖頭不規則凹陷、體積縮小而停止治療。

其余24 例患者均完成治療。平均治療（2.4±1.1）次，4 例（16.7%）效果達到“優”，20例（83.3%）患者達到“接近治愈”（圖1-3）。間歇性疼痛或性交疼痛、排尿困難及尿道出血癥狀明顯改善。

圖1 Ⅰ型（孤立型）GPVMFig.1 Type Ⅰ (solitary type) GPVM

圖2 Ⅱ型（泛發型）GPVMFig.2 Type Ⅱ (extensive type) GPVM

圖3 Ⅲ型（全陰莖頭型）GPVMFig.3 Type Ⅲ (full GP type) GPVM

2.3 并發癥及復發

本組中，輕微并發癥：黏膜質地改變8 例、暫時性色素沉著4 例、水皰和薄痂2 例、暫時性纖維結節2 例、暫時性色素減退1 例、淺表瘢痕1例、輕度感覺減退1 例。嚴重并發癥：軟組織缺損和局部凹陷1 例、不消退纖維結節2 例，無其他主要并發癥發生。

所有完成治療的患者隨訪6～14 個月，平均（9.0±2.6）個月，無達到復發標準的患者。

3 討論

靜脈畸形可累及體表任何部位，但GPVM 只占靜脈畸形的很小部分。VM 是先天性病變，但并非所有病變在出生時就能完全顯現。本研究中，5例（19.2%）出生時就被發現，15 例（57.7%）在幼兒期被發現，另外6 例（23.1%）在10 歲以后出現，2例成年患者在30多歲時才發現病變（Ⅰ型），這種罕見的晚發性現象可能會對VM 的診斷提出挑戰。我們推測其發病原因可能與唇部常見的“靜脈湖”相似，同樣是由病灶周圍黏膜彈性纖維松弛所導致的?？紤]到病變部位的特殊性以及可能造成的難以預料的損害，我們沒有對病變部位進行組織活檢，但仍然將其歸為VM。大多數GPVM擴張緩慢、長期穩定，只有8 例（30.8%）在青春期有相對較快的生長。

多數GPVM 無癥狀，4 例（15.4%）因尿道口受累導致尿線變細，1 例（3.8%）出現血尿，3 例（11.5%）成人患者偶有勃起疼痛。與其他部位的VM 不同，GPVM 在觸診時未發現靜脈結石存在。激光治療可大大改善上述癥狀。關于治療GPVM的最佳時機，我們建議：如果沒有疼痛、血尿或尿線改變等問題，可以在兒童晚期（≥10 歲）或成年時開始治療。雖然有8 例患者在青春期病灶生長得相對較快，但我們并不認為這會使治療變得更加困難。如果出現嚴重并發癥可能會影響陰莖頭的發育，尤其是Ⅲ型GPVM，因此應對患兒給予更多的關注。此外，我們無法確認早期治療是否有助于改善Ⅲb 型患者的勃起功能障礙。

GPVM 的治療方式包括激光治療、硬化治療、手術切除和銅針治療，治療結果和不良反應不一。治療GPVM 的激光主要有三種類型（或組合）：LP-Nd : YAG 激光、銩激光和595 nm PDL/1 064 nm Nd : YAG。LP-Nd : YAG 激光的作用深度可達4～6 mm，可能是治療GPVM 的最佳方法[3-4]。本研究還證明，幾乎所有的GPVM 病灶在1～5 次治療后都能顯著縮小，并取得相當滿意的外觀效果。文獻報道的以銩激光治療的2 例GPVM，盡管外觀效果評價方式不同，但均得出了相近的結論[5-6]。但我們認為，銩激光對陰莖黏膜的損傷風險可能比LP-Nd : YAG 激光大，因其是一種非接觸的連續激光，且沒有冷卻系統。Grillo 等[7]報道的雙波長595 nm和1 064 nm激光治療1例，效果亦較為顯著。另還有利用半導體光纖經黏膜插入GPVM 病灶內通過熱凝固進行治療的方法，但治療中出血較多、熱作用范圍難以精準控制，組織壞死的風險仍不容忽視。

硬化療法是治療GPVM 的另一種選擇。用于治療GPVM 的硬化劑為平陽霉素、聚多卡醇和十四烷基硫酸鈉[8-11]。Bai 等[8]報道了29 例GPVM患者采用平陽霉素硬化劑治療，效果良好。但該報道僅展示了1 例較小的Ⅰ型GPVM 圖像，無法明確其對更大面積病灶的治療效果。聚多卡醇硬化療法也能成功清除病變，且無嚴重并發癥[10]。然而，硬化療法仍可能伴有其他并發癥，如黏膜壞死和瘢痕形成，例如Sharma[11]和Mondal 等[12]分別用3%的十四烷基硫酸鈉治療Ⅱ型和Ⅰ型GPVM，均出現明顯的黏膜壞死和瘢痕形成。平陽霉素和聚多卡醇治療GPVM 似乎比3%十四烷基硫酸鈉更為安全。從組織學上看，GPVM 與陰莖海綿體具有相似的結構[13]。從治療原理上講，硬化治療不可避免地存在誤栓正常海綿體組織或誤入動脈，造成災難性后果的潛在風險。GPVM 硬化治療對臨床經驗與技能的要求很高，應謹慎操作。

以往報道的其他治療方法仍存在爭議。Kaufman 等[14]報道了1 例GPVM 患者（Ⅱ型）的手術治療。在周圍病變的中央有正常組織，因此可以通過這個小的正常軟組織瓣來修復創面。盡管如此，由于出現了組織損失和明顯瘢痕，術后外觀效果并不令人滿意。大多數情況下，手術切除是不可取的，特別是對于Ⅱ型和Ⅲ型GPVM。有研究報道了7 例陰莖海綿狀血管瘤經皮銅針治療，銅針留置時間為10～14 d，僅展示了1 例患者圖像，且陰莖頭上可能出現增生性瘢痕樣改變[15]。

將GPVM 分為三種類型非常重要，不同類型的GPVM 可能對激光治療有不同的反應和并發癥。本組中，2 例不消退纖維結節均發生于Ⅰ型患者，隨訪13 個月結節仍存在，表現為黏膜下纖維化與陰莖海綿體組織融合。1 例11 歲Ⅲa 型GPVM 男孩，由于GPVM 不同部位對激光的反應不同，周圍沒有為實時評估病變縮小程度提供參照的正常組織，因此陰莖各部位出現不均勻的凹陷，陰莖頭體積亦出現整體縮小。MR 不能準確顯示VM 與正常陰莖海綿體組織的比例，因此很難預測激光會使陰莖體積減少多少。因此，對于Ⅲ型GPVM的治療應非常謹慎。本研究中，50%的GPVM 是Ⅱ型，對激光治療反應較好，沒有發生嚴重并發癥。輕微并發癥以黏膜質地改變為主，因為黏膜受累廣泛，所以較難完全恢復到正常的黏膜質地。1 例Ⅱ型伴尿道及包皮系帶受累，發生局部淺表瘢痕。感覺變化對GPVM 患者也很重要。本研究結果表明，除了上述發生局部淺表瘢痕的患者外，激光治療不會減弱陰莖的感覺。

回顧相關文獻，我們認為幾乎所有已發表文章中的病例都可以用本分型系統進行分型，即多數為Ⅰ型和輕至中度的Ⅱ型GPVM。本研究中，我們描述了更為嚴重的Ⅱ型和Ⅲ型GPVM 的臨床特征和激光治療。

本研究的局限性：①只觀察了陰莖處于未勃起狀態時的結果；②未能對LP-Nd : YAG 激光對正常陰莖海綿體和GPVM 的影響進行組織病理學研究；③隨訪時間不夠長，無法得出更可靠的復發結論，尤其是在青春期前進行治療的情況下。

綜上所述，GPVM 會對患者重要器官的外觀和功能，以及患者心理造成明顯的影響，需要進行安全有效的治療。我們總結了GPVM 的臨床特征，提出了一種簡單實用的GPVM 分型方法，并證實LP-Nd : YAG 1064nm 激光是一種治療GPVM安全而有效的措施。