基于虛勞理論探析肝硬化肌少癥*

河北中醫藥大學研究生學院

張 瑜 蘇春芝△ 張 桐 孟憲鑫△ 張金麗△ 鄭鑫淼 馬 雯(石家莊 050091)

提要 中醫學的虛勞包含疾病范圍廣泛?，F代醫學的慢性消耗性疾病可納入虛勞范疇。肌肉減少癥是肝硬化的常見并發癥，與肝硬化病人的生存率密切相關。肝硬化肌少癥屬于“虛勞”范疇，以脾肝腎三臟虧虛為本，瘀血痹阻為標，最終虛實夾雜，虛積互生，互為因果。故治療宜補虛祛瘀、攻補兼施。臨床處方用藥宜立足于經典，靈活變通，以大黃蟲丸為主方化裁，治養結合，長期調攝。

肌肉減少癥(簡稱肌少癥)是一種進行性、全身性骨骼肌質量和力量喪失的疾病，反映蛋白質-能量的營養不良[1]。臨床將其分為兩類，一類是因年齡增長導致的原發性肌少癥，另一類是因慢性疾病或活動能力減退導致的繼發性肌少癥[2]。肝硬化是指各種慢性肝病進展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內外血管增生為特征的病理階段[3]。多項研究顯示[4]肝硬化患者中肌少癥的患病率在40%～70%之間。肝硬化作為一種慢性消耗性疾病，其肌少癥的發生是多種因素造成的，可能與酒精的攝入、蛋白質攝入減少、吸收不良、炎癥反應、運動減少、饑餓加速及高代謝等因素相關。關于肝硬化肌少癥的研究已經受到國內外學者的重視，肌少癥作為肝硬化患者常見的肌肉質量和功能異常，使肝硬化患者的死亡風險增加了一倍[5]，其臨床意義已經被充分證實[6]。目前現代醫學治療多以運動聯合營養支持療法、降低門脈高壓、降氨治療、調節異常的激素水平等措施為主，尚無特效藥物。中醫治療肝硬化肌少癥具有獨特優勢。

據該病臨床表現及肌肉質量減少、肌力下降、功能減退的特點，可歸屬于“虛勞”范疇，與脾肝腎三臟虛損、瘀血痹阻密切相關。因此，筆者將結合虛勞理論探析肝硬化肌少癥中醫病機演變及治療思路，以期為臨床治療肝硬化肌少癥提供參考。

1 中醫對虛勞的認識

虛勞又稱虛損，是以外感六淫、稟賦薄弱、后天失養及病后失調為主要病因，以臟腑功能衰退、氣血陰陽虧損、日久不復為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現的多種慢性虛弱證候的總稱，常出現在疾病發展的終末期。關于虛勞的記載可追溯到《黃帝內經》，其中雖然并未出現“虛勞”病名，但書中關于“虛”“損”“勞”等的論述為后來確立虛勞病證奠定了基礎。漢代張仲景《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首次提出“虛勞”病名，并從脈、證、方全面論述，為認知和治療虛勞的典范，對后世醫家的影響積極而深遠。隋唐時期醫家對虛勞的證候進行了分類，奠定了后世醫家對“虛勞”理論的認知基礎?！吨T病源候論》中定義：“夫虛勞者，五勞六極七傷是也?！辈⑶曳謩e從五臟(心、肝、脾、肺、腎)和氣血陰陽等方面分類，列舉了虛勞病75種證候。宋代醫家既注重對“虛勞”方藥的搜集，又對其病證名稱進一步分類，基本確立了中醫虛勞的相關病名?！短绞セ莘健肥滋帷帮L勞”“冷勞”“氣勞”“熱勞”和“產后褥勞”等病名，《幼幼新書》中則記載了小兒虛勞專病“疳勞”病名。

金元時期諸醫家對虛勞的認識和臨床治療都有了較大發展。劉完素認為“虛損之疾，寒熱因虛而感也”。李東垣則強調后天脾胃，長于甘溫補中。朱丹溪認為“人之一身，陰不足而陽有余”重視肝腎，長于滋陰降火。明清時期虛勞理論趨于成熟。張介賓《景岳全書》謂“病之虛損，變態不同，因有五勞七傷，證有營衛藏府”“善補陽者，必于陰中求陽”“善補陰者，必于陽中求陰”等比較全面的歸納論述了虛勞的病因、證候和論治。汪綺石著虛勞專書《理虛元鑒》提出“治虛有三本，肺、脾、腎是也”“陽虛三奪統于脾”等觀點。吳澄《不居集》較系統地匯編了虛勞理論和治法，對中醫虛損證治做出了巨大貢獻。時至今日，虛勞理論不斷發展和完善，已經成為諸多重大疾病的重要診療參考。肝硬化肌少癥常見于肝硬化發展的終末期，出現腹部脹滿、面浮肢腫、精神萎靡、神疲消瘦、四肢痿弱無力等類似虛勞的臨床表現[7]，故可從虛勞進行診治。

2 從虛勞探析肝硬化肌少癥病機演變

2.1 脾、肝、腎三臟虛衰 《臨證指南醫案》云：“因病致偏，偏久致損?！彪S著肝硬化病程的不斷進展，血瘀痼結日久，耗脾氣，傷肝血，損腎精?！熬锰摬粡椭^之損，損極不復謂之勞”，故脾、肝、腎三臟皆虛衰，氣血不復，肌肉、筋脈，骨骼失養，使肌體虛損。

脾主一身之肌肉，脾氣盛則肌肉豐滿而充實。肌肉的力度、薄厚與脾氣的盛衰密切相關。脾五行屬土，合胃，為后天之本，氣血生化之源。脾主運化水谷之精，以生養肌肉。脾主肌肉有賴于其生化氣血的生理功能。若氣血虧虛則百病始生。脾運化水谷精微，散布至周身，營養臟腑、肌肉?！饵S帝內經·素問》云：“脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！薄捌⒉≌?，身重善肌肉痿?！敝赋錾眢w肌肉痿廢不用是由于脾臟病所導致。張廣霞等[8]通過動物實驗發現脾虛證大鼠存在骨骼肌結構損傷和能量代謝障礙。肝脾兩臟位置相近、經脈相系、生理相依、病理相關。肝絡瘀阻則易橫克脾土，肝脾失和，脾失所主。肝硬化肌少癥患者脾虛運化失司氣血化生不足，升降失司化生的水谷精微無法轉輸全身和豐滿肌肉，故見肌肉瘦削、痿弱無力、四肢不用等表現。

肝主一身之筋膜?！叭伺P血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”(《素問·五藏生成篇》)，筋肉的強健、運動靈活自如與肝血的濡養密切相關[9]。肝體陰而用陽，主疏泄。肝血充盈，濡養于筋，筋強力壯，得以發揮其束肌骨、利關節的作用。肝臟疏泄功能正常，既可使血脈通利，氣血不滯不瘀，又可使氣機通暢，氣機升降有序，氣血津液得以輸注濡養筋骨肌肉?！吨T病源候論》云：“肝藏血而候筋。虛勞損血，不能榮養于筋，致使筋氣極虛?！比舾闻K氣血虧虛，筋膜滋養不足，無法維持其束肌骨、利關節的機能活動，則會導致肌體痿而不用。肝硬化遷延日久，肝絡氣機壅塞，血行不暢，氣滯絡瘀，耗肝體，傷肝血。肝硬化肌少癥患者肝臟氣血兩傷，血不榮筋則漸至虛勞，故可見關節活動不利、四肢痿軟、手足欠溫等表現。

腎主一身之骨髓?！肮钦摺I之所合也”(《中西匯通醫經精義》)，骨骼的生長、發育、代謝與腎精的滋養密切相關。胚胎學認為腎與骨在發生學上屬同源器官，都發生于中胚層，兩者之間有必然的共性和相關性[10]。腎精充足，骨髓生化有源，骨才能得到髓的滋養。骨有所養則堅固有力，關節流利，筋肉強健?！鹅`樞·經脈》云：“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著也?！薄吨T病源候論》曰：“虛勞之人，精髓萎竭，血氣虛弱，不能充盛肌膚，此故羸瘦也?！蹦I精虧虛，骨髓生化無源，髓空則骨無所養，軟弱無力。肝五行屬木，陰中之陽也，腎五行屬水，陰中之陰也，腎陰資生肝陰以制約肝陽，陰陽相濟，水木相生，肝腎同源。肝藏血，腎藏精，精血亦同源。肝硬化患者肝臟陰血虧虛日久導致腎水匱乏，腎虛則不能涵養肝木，肝陰愈虧?！杜R證指南醫案·痿》云：“肝傷則四肢不為人用，而筋骨拘攣，腎藏精，精血相生，精虛不能灌溉諸末，血虛則不能營養筋骨?！惫誓I藏精，精能化血，使血蓄于肝臟，肝藏血，血滋于筋而濡養筋脈肌肉。肝硬化肌少癥患者肝腎虧虛，精血不足，精不養骨，血不榮筋，腎虛髓虧，筋脈、肌肉、骨骼失養，故可見肢體無力、骨質疏松、關節退行性改變等表現。

2.2 虛積互生而為病 《金匱要略》曰：“積者，臟病也，終不移?！狈e以腹部捫及質地較硬的結塊，固定不移，痛有定處為特征，中醫學將各種原因所致的肝硬化歸于“積”的范疇?！夺t林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！逼?、肝、腎三臟虛損，血虛津虧，陰津不足，脈道空虛，血行不暢，正虛血瘀?！督饏T要略》明確地提出了虛勞生積的病機理論，指出五臟虛勞病的進一步發展，其后期常常會演化成基本病機特征為陰血燥結痹阻的干血勞?！夺t學衷中參西錄》亦云：“虛勞者必血痹之甚?！爆F代研究[10]證實肝硬化和肌少癥之間形成了一種惡性循環，肌少癥的患病率隨著肝硬化程度的加重而升高，而肌少癥的發生又進一步促進了肝硬化的進展和其他并發癥的發生。虛積互為因果。外感濕熱疫毒、情志失調、飲食內傷等致病因素長期存在肝硬化患者體內，使瘀血停積耗脾氣，傷肝血，損腎精，陰精虧虛不能化氣為用。人體元氣虧損則不能推動血行，肝臟絡脈瘀阻加重，肝積愈甚；血脈凝滯，瘀血不去新血難生，血虛則臟腑失養，虛勞愈甚。脾、肝、腎三臟同病，瘀血痹阻以致氣血不榮肌肉，血不養筋、精不充骨，終致肌肉瘦削、骨質疏松、痿弱無力而引發或加重肝硬化肌少癥。

3 從虛勞探析肝硬化肌少癥治療思路

3.1 補虛祛瘀，攻補兼施 虛勞為病是多方面因素造成的，病情復雜，治療上以補益為原則，根據虛邪所在而調治[11]?！靶尾蛔阏?，溫之以氣，精不足者，補之以味”(《素問·陰陽應象大論》)，陰虛則滋陰清熱，陽虛則溫補陽氣，陰陽俱虛則滋陰壯陽，虛實雜見則攻補兼施。肝硬化肌少癥患者在表現出嚴重脾、肝、腎三臟正氣虧虛的同時，其瘀血痹阻之象亦突出，正虛血瘀貫穿于整個發病過程，是其形成的基本病機。故治療宜補虛祛瘀，調脾胃、補腎精、養肝血、祛瘀血。補虛使骨髓肌肉榮，祛瘀使肝絡通，攻補兼施以達有效緩解臨床癥狀，改善患者骨骼和肌肉質量的目的。

3.3 治養結合，長期調攝 《金匱要略》強調自然界氣候對于人體的影響，曰：“夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物?！敝赋鎏搫诓〉念A防，應順應陰陽四季變化，使肌體正氣不虛邪不能害。汪綺石《理虛元鑒》指出虛勞防治要做到“六節、八防、二護、三候、三守、三禁”等，又提出三年為期?！按巳曛g，起于色者節欲；起于氣者慎怒；起于文藝者拋書；起于勞倦者安逸；起于憂思者遣懷；起于悲哀者達觀，如是方得除根?！闭J為患者需要長期堅持治療和調攝。葉天士也強調治療虛勞時養生調攝的重要作用，曰：“陰精走泄于下……宜遠房帷，獨居靜室?！敝鲝執搫诨颊邤[脫緊張操勞狀態，改善居住或工作環境，山林靜養。近年的研究結果亦顯示對其進行早期和大規模的治療干預，可以改善患者的預后和生活質量，延長高?；颊叩纳嫫赱16]。肝硬化肌少癥除了藥物治療以外，調養預防也同樣重要。治養結合，長期調攝。應在平日的生活中做到起居有時，飲食合理，情志條暢，勞逸結合，使肝脾腎三臟健壯，氣血生化有源，四肢百骸得以濡養，肌體功能衰退得以緩解，以達到延緩病情進展的目的。

4 小結