超聲半定量評分結合瞬時彈性成像技術評估乙型肝炎肝硬化并發食管靜脈曲張價值研究*

宋一凡,鄭 帥,許 蕓,唐鐵騎

肝硬化是全球范圍內極具挑戰性的疾病。據報道[1],自2010年至2017年,全球每年因肝硬化死亡人數從102萬人升至132萬人,且仍呈上升趨勢,已成為威脅人類死亡的第11大病因。食管靜脈曲張(esophageal varices,EV)是乙型肝炎肝硬化病情進展過程中常見的并發癥,可引起食管靜脈曲張破裂出血(EVB),在Child-Pugh C級肝硬化患者發病率高達85%,死亡風險很大[2]。有報道,乙型肝炎肝硬化患者肝內門靜脈壓力>10 mmHg是促進靜脈曲張形成的重要條件,門靜脈壓力>12 mmHg則與靜脈曲張破裂出血有關[3]。目前,肝靜脈壓力梯度測量和食管胃十二指腸鏡檢查仍然是評估門靜脈壓力和檢測靜脈曲張的金標準[4,5]。肝靜脈壓力梯度測量為門靜脈高壓的診斷和治療提供了客觀依據,而食管胃腸鏡檢查作為一項侵入性的檢查方法,在臨床實踐中患者依從率差,局限性明顯[6,7]。近些年,無創性方法評估EV成為臨床探討的熱點。本研究采用前瞻性研究方法嘗試采用超聲半定量評分結合瞬時彈性成像技術評估乙型肝炎肝硬化并發中重度EV的價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2020年4月～2023年4月我院診治的乙型肝炎肝硬化患者116例,女性47例,男性69例;年齡為29～76歲,平均年齡為(50.1±7.6)歲。乙型肝炎符合《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的診斷標準,肝硬化符合《肝硬化診治指南》[9]的診斷標準。排除標準：①消化道腫瘤或肝細胞癌;②消化道活動性出血;③酒精性等其他病因的肝硬化;④肝、脾手術史;⑤妊娠或哺乳期婦女。本研究獲得我院醫學倫理委員會審批,患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 超聲半定量評分檢查 使用美國通用電氣公司生產的Voluson E6型超聲診斷儀,行腹部超聲檢查,評估超聲半定量評分。超聲檢查前,患者禁食6～8 h。檢查時,取仰臥位,掃查肝表面、邊緣、三只肝靜脈、右側橫斷面和左側矢狀斷面,獲取超聲圖像。評估肝靜脈、肝被膜、邊緣形態和肝實質回聲狀態。參考超聲表現,評估超聲半定量評分：肝實質回聲光點細膩且分布均勻記為1分,回升強度不均勻且粗糙記為2分,回聲增強/增粗且可見斑片狀/結節狀/小顆粒狀陰影記為3分,回聲呈條索狀/網狀或高中低回聲結節記為4分;被膜光滑完整記為1分,增厚且呈水波紋狀記為2分,呈節段狀或小結節狀記為3分,呈不連續凹凸狀記為4分;邊緣形態尖端銳利記為1分,尖端變鈍記為2分,尖端變鈍且形態輕度失?；蜃笥胰~比例輕度失調記為3分,尖端極度變鈍且形態嚴重失?；蜃笥胰~比例嚴重失調記為4分;肝靜脈清晰記為1分,變細記為2分,狹窄/走形/粗細不均記為3分,纖細/顯像不清記為4分。超聲半定量評分為肝靜脈、肝被膜、邊緣形態和肝實質回聲狀態的評分總和。

1.3 瞬時彈性成像檢查 使用法國?？松旧a的Fibroscan瞬時彈性成像系統行肝硬度檢測(LSM)。檢查時,取仰臥位,右臂上舉,充分暴露臂下肋間隙。指導患者屏息,取腋中線和腋前線第7或第8肋間作為檢測區域,測量肝臟硬度,重復測量10次,舍去最大值和最小值后取中位數作為檢測所得的肝臟硬度。

1.4 EV嚴重程度評估 所有受試者接受胃腸鏡檢查,參考《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[10]評估EV的嚴重程度。無：食管靜脈形態正常;輕度：曲張靜脈呈直線形,紅色征陰性,記為D0.3;中度：曲張靜脈呈蛇形迂回,紅色征陰性,記為D1.0,或紅色征陽性,曲張靜脈呈直線形,記為D0.3;重度：曲張靜脈呈結節狀/串珠狀,紅色征陽性,或曲張靜脈呈瘤狀,紅色征可疑,記為D1.5及以上。

2 結果

2.1 胃鏡檢查情況 在116例乙型肝炎肝硬化患者中,胃鏡檢出并發EV者72例(62.1%),其中輕度30例(41.7%)、中度24例(33.3%)和重度18例(25.0%);44例(37.9%)患者未發現EV。

2.2 不同程度EV患者超聲半定量評分比較 中重度EV組超聲半定量評分顯著高于輕度或無EV組,差異有統計學意義(P<0.05,表1)。

2.3 不同程度EV患者LSM比較 中重度EV患者LSM為(23.9±4.2)kPa,顯著大于輕度EV患者[(18.1±3.7)kPa,P<0.05]或無EV患者[(13.6±2.1)kPa,P<0.05]。

2.4 影響EV嚴重程度的多因素Logistic分析 以發生EV為因變量(中重度=1,輕度/無=0),超聲半定量評分和LSM為自變量,賦值為連續變量(實際值)。多因素分析顯示,超聲半定量評分和LSM均是影響中重度EV發生的獨立危險因素(P<0.05,表2)。

2.5 超聲半定量評分和LSM評估中重度EV的效能情況 經ROC分析顯示,超聲半定量評分和LSM單聯合評估中重度EV的效能顯著優于兩指標單一評估(Z=4.61,P=0.02;Z=3.27,P=0.04,表3、圖1)。

表1 不同EV患者超聲半定量評分比較

表2 影響EV嚴重程度的多因素分析

表3 兩指標評估中重度EV的效能情況

圖1 超聲半定量評分和LSM評估中重度EV的效能分析

3 討論

EV是肝硬化患者常見且兇險的并發癥之一。失代償期肝硬化可引起EVB、腹水、肝性腦病等,嚴重者發生循環衰竭,甚至死亡[11-13]。因此,EV的早期診斷成為改善患者預后的關鍵,亦是臨床亟需解決的關鍵問題。解剖學研究發現[14,15],EV好發于食管下段距賁門入口2～5 cm左右的位置,居于胃食管交界處,臨床診斷存在一定的難度。目前,針對EV的診斷仍以消化道內鏡檢查為主,能夠準確判定EV的病情程度。然而,患者對檢查的依從性差,且多次復查更加難以實施,臨床應用的局限性明顯[16,17]。消化道內鏡檢查僅僅能發現當下病情,病情的動態變化需要多次檢查。因此,尋找高敏性、特異性指標評估或預測EV的發生,有助于完善EV的診斷方案,幫助臨床處理。

本研究嘗試采用超聲半定量評分聯合瞬時彈性成像技術評估乙型肝炎肝硬化并發中重度EV的發生,結果顯示,本組乙型肝炎肝硬化患者EV發生率為62.1%,且中重度EV發生率為58.3%,可見EV在乙型肝炎肝硬化患者中發生率較高。有研究報道,肝硬化患者EV發生率為62.9%,與本組結果相近[18]。相關研究認為[19],肝臟作為富血管器官,肝硬化導致肝內血管阻力增加,并引起高動力循環狀態,從而增加心輸出量、總血容量和內臟血管舒張,導致腸系膜血流量增加,誘發門脈高壓癥,而門脈高壓癥作為EV的危險因素,從而導致乙型肝炎肝硬化患者易發EV[20]。本研究結果顯示,伴隨乙型肝炎肝硬化患者EV嚴重程度的增加,超聲半定量評分和肝臟硬度隨之增高,提示超聲半定量評分和LSM升高可能與EV的嚴重程度有關。超聲半定量評分和LSM是中重度EV發生的危險因素,提示檢測超聲半定量評分和LSM可幫助診斷乙型肝炎肝硬化患者EV的發生。超聲半定量評分是肝靜脈、肝被膜、邊緣形態和肝實質回聲狀態的綜合指標。隨著超聲半定量評分的升高,肝硬化患者肝臟病變嚴重程度增加。肝臟硬度是評估肝臟彈性變化的客觀指標,同樣可用于評價肝硬化患者肝臟病變程度。有研究表明,肝臟硬度是乙型肝炎肝硬化發生食管胃底靜脈曲張的獨立預測因素[21]。研究發現,肝硬化患者肝內血管阻力與門脈高壓癥有關,隨著肝硬化患者肝臟損傷程度的加重,可增加EV的發生風險[19]。本研究經ROC分析顯示,超聲半定量評分與LSM聯合評估中重度EV的靈敏度和特異度顯著優于單一指標評估,即聯合診斷的效能更高,進一步證實應用超聲半定量評分和LSM可評估肝硬化患者EV的發生及其嚴重程度,值得臨床應用和研究。

綜上所述,應用超聲半定量評分和瞬時彈性成像技術檢測的LSM可用于評估乙型肝炎肝硬化患者并發EV的嚴重程度,這些無創檢查指標可幫助臨床醫生及時、動態地評估消化道出血的風險,并給予及時的處理,對于改善失代償期肝硬化的預后有很大的現實意義。但這些結果并不是直接反映了食管和胃內的情況,且兩種檢查本身存在諸多影響因素,需要認真控制,才能提高臨床應用價值。肝硬化患者的基礎疾病、合并癥和并發癥都會影響檢測結果并對肝功能造成一定的損害,在臨床上都需要認真地甄別。