腹腔鏡下膽囊切除術聯合腹腔鏡下膽總管探查術治療膽囊結石合并膽總管結石患者療效研究*

胡光明,周 濤,肖 杰,孫占虎,高 宇,裴豆豆

據調查統計,約10%～15%膽囊結石患者伴有膽總管結石。目前,腹腔鏡膽囊切除術(LC)聯合腹腔鏡膽總管探查術(LCBDE)是治療該病的主要手術方法,但術后常規留置T管引流會引發膽痿等相關并發癥,且長期帶管影響患者的生活質量[1,2]。為規避留置T管所帶來的弊端,在切開膽總管探查過程中可以用鼻膽管替代,并進行一期縫合[3]。但是,一期縫合是否適用于所有膽總管結石患者,還存有爭議。哪種方法更有效、更安全、更經濟、更易被患者接受還尚未定論[4]。本研究采用LC聯合LCBDE手術治療膽囊結石合并膽總管結石患者,比較了不同引流方法的效果,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年3月～2022年5月我院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者85例,男性44例,女性41例;平均年齡為(63.7±15.9)歲。經超聲、CT或MRCP等影像學檢查診斷。膽總管直徑為(1.5±0.5)cm,膽總管結石數為(2.1±0.6)個,結石直徑為(0.9±0.2)cm。排除標準：有多次腹部手術史或肝膽系統其它疾病、重癥胰腺炎、妊娠期或哺乳期婦女、合并惡性腫瘤、凝血功能嚴重障礙、門靜脈高壓或門靜脈血栓、重要臟器功能嚴重障礙。將患者分成兩組,兩組年齡、性別和病情比較,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?本研究經我院醫學倫理委員會審核、通過。

1.2 手術方法 全身麻醉,建立氣腹,采用四孔法置入Trocar,解剖膽囊三角,夾閉膽囊動脈,離斷,距膽總管0.5 cm處夾閉膽囊管,牽拉暴露膽總管。解剖充分顯露膽總管,切開其前壁,待膽汁流出后,縱向延長切口至1.0～1.5 cm。遇到較大結石,適當延長切口。經劍突下切口Trocar置入膽道鏡,采用加壓沖洗或網籃取石。對于較大的結石或結石嵌頓,先碎石后取石。在取石完畢后,再用膽道鏡檢查,確保無結石殘留。在觀察組采用鼻膽管引流,通過膽道鏡將取石網經Oddi括約肌送至十二指腸乳頭,將十二指腸鏡送入并能直視網籃,通過其鉗道置入斑馬導絲,用網籃套住導絲末端,拉入膽總管內,經切口拉入腹腔內鉗夾固定。經口將鼻膽管沿導絲送至膽總管上段,退出導絲,將鼻膽管經口經鼻引出、固定。在腹腔鏡下用4-0線間斷或連續縫合膽總管前壁,檢查無膽汁滲出,切除膽囊。清理腹腔,留置腹腔引流管,縫合腹部切口。待術后腹腔引流管無膽汁流出,經鼻膽管造影未見結石殘留,于術后5～7 d拔除引流管;在對照組采用T管引流,選用適當大小的T管置入膽總管內,用4-0線間斷縫合切口,經右肋緣下鎖骨中線引出T管,見無膽汁滲出,切除膽囊。清理腹腔,留置腹腔引流管。待術后引流管無膽汁性滲液,于術后5～7 d拔除引流管。在術后2 w,夾閉T管,術后4～6 w行T管造影,當無異常時,拔除T管。

1.3 指標檢測 采集空腹靜脈血5 mL,離心、取血液。常規檢測血生化指標(寧波普瑞生物科技有限公司)。

1.4 生活質量評估 通過門診復查或電話或微信等方式隨訪。應用胃腸道生活質量指數(gastrointestinal quality of life index,GIQLI)問卷量化評估生活質量,總分為144分?？偡衷礁?生活質量越好。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組引流管拔除時間和醫療花費均顯著短于或少于對照組(P<0.05,表1)。

2.2 兩組肝功能指標比較 在術后1 w,觀察組血清ALT和AST水平顯著低于對照組(P<0.05,表2)。

2.3 兩組生活質量評分比較 在術后1個月,觀察組GIQLI評分顯著高于對照組(P<0.05,表3)。

2.4 兩組并發癥發生率比較 術后,觀察組肝功能異常發生率顯著低于對照組(P<0.05,表4)。

表1 兩組手術相關指標比較

表2 兩組肝功能指標比較

表3 兩組生活質量評分比較

表4 兩組并發癥發生率(%)比較

3 討論

膽囊結石是外科常見疾病,膽囊結石合并膽總管結石在臨床上并不少見。該病具有腹部疼痛明顯,病情發展快等特點,還常會引發臨床相關危急重癥,甚至可能會導致感染性休克死亡[5,6]。目前,外科手術取石依然是治療該病的主要方法,術后傳統引流方式是安置T管,雖然可經T管膽道造影經竇道取殘留結石,但T管相關并發癥可達15.3 %,且拔出T管后有膽痿和膽道狹窄等發生風險[7,8]。為避免留置T管的弊端,近年研究發現一些替代方式,例如膽總管一期縫合、膽道支架內引流和鼻膽管引流等。雖然LCBDE后行一期縫合可避免留置T管相關并發癥的發生,但仍有其局限性。當膽管直徑過細時可能會導致術后膽漏或膽道狹窄發生,而膽道置入支架可能增加了支架相關并發癥的發生風險[9,10]。因此,對于術中免T管引流方式仍有很大的爭議,故本研究比較了留置T管引流與經鼻膽管引流的效果,以期獲得更好的手術方法。

在本研究,觀察組引流管拔除時間和住院費用均顯著短于或少于對照組,提示通過鼻膽管引流,避免了留置T管的弊端,更符合生理功能需要,效果更好。術后,兩組血清ALT、AST和TBIL水平均顯著下降,說明兩種手術治療后肝功能均得到了改善,可能是因為微創手術對機體損傷較小,兩種引流方式均有效降低了膽道壓力,肝功能恢復較快,且觀察組肝功能指標下降更明顯。相關研究顯示[11,12],在十二指腸鏡下將鼻膽管置入膽總管,并行膽總管切口一期縫合,以此替代T管引流,可減輕膽管壓力,并保證了一期縫合的安全,還可縮短住院時間,減少膽汁流失,保證水電解質平衡。本研究通過對兩組患者術后生活質量進行觀察,發現術后1個月觀察組患者基本能夠恢復正常的飲食、工作和生活,可能是因為T管引流膽汁流失量大,肝腸循環受阻,造成電解質和消化液丟失,導致消化不良及電解質紊亂,不利于胃腸道功能早期恢復,并且T管帶管時間長,造成生活和攜帶不變等,影響患者術后生活質量[13,14]。相關文獻報道[15,16],LC聯合LCBDE術后結石殘留率為2.6%～8.0%。本研究術后早期可通過T管或鼻膽管造影幫助判斷有無結石殘留,并進行治療,可減少結石殘留率。兩種引流方式均可隨時觀察引流膽汁的性狀,便于早期發現膽道出血情況。相關研究顯示[17,18],膽漏是留置T管引流最常見的并發癥,約有1%～30%患者伴有癥狀。本研究對照組術后膽漏發生率為4.7%,可能是因為T管處理不當,非計劃脫管等所致。相關研究顯示[19],T管引流患者術后肝功能異常發生率顯著高于鼻膽管引流患者,與本研究結果相似,說明LCBDE術中留置鼻膽管引流,并進行一期縫合,可降低膽道壓力,避免膽道感染,減少患者對內毒素的吸收,有效降低術后肝功能異常發生率,并減少T管相關并發癥的發生。但鼻膽管引流也存在一些缺陷,在膽總管直徑<0.8 cm或膽道狹窄或損傷需要T管支撐、結石無法取凈等情況下不適合使用鼻膽管引流[20,21]。因此,兩種引流方法各有優勢,在治療上應根據患者實際情況進行合理的選擇。

綜上所述,在LC聯合LCBDE術治療膽囊結石合并膽總管結石患者后采用鼻膽管替代T管引流并行一期切口縫合改善了患者早期生活質量,減少了術后并發癥的發生率,是一種安全可行的治療方法。雖然本研究結果支持鼻膽管引流,但兩組隨訪時間較短,其長期效果還需要進一步隨訪和觀察。