固定小劑量瑞馬唑侖復合依托咪酯在老年高血壓患者無痛胃腸鏡檢查的效果

羅慧君 於兆穎

隨著我國老齡化社會的到來，做胃腸鏡檢查的老年群體增多，對胃腸鏡檢查的舒適性和安全性要求越來越高，無痛胃腸鏡應時而生，通過使用麻醉藥物使患者處于鎮靜/麻醉狀態下進行胃腸鏡檢查。老年高血壓患者在麻醉過程中容易出現呼吸抑制及明顯的血流動力學波動，導致鎮靜相關不良反應的發生率增高［1］。依托咪酯常用于無痛胃腸鏡檢查中，但大劑量使用發生肌陣攣，血壓下降和皮質醇一過性抑制的風險略高［2］。瑞馬唑侖是一種新型的超短效的水溶性苯二氮卓類藥物，且有拮抗劑，但其單獨使用時鎮靜成功率較低［3］。本文探討小劑量瑞馬唑侖復合依托咪酯在老年高血壓患者無痛胃腸鏡手術中的臨床效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標準：高血壓（1-3 級）；男女不限，年齡65-75 歲；體重指數（BMI）18-30 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ-Ⅱ級。（2）排除標準：不能或不愿意簽署同意書；有無痛胃腸鏡檢查禁忌癥；麻醉藥物過敏；未經控制的嚴重高血壓，帶心臟起搏器，心律失常，不穩定心絞痛；長期服用鎮靜催眠藥等。（3）剔除標準：檢查時間超過30 min，或需要做進一步治療。2020 年1 月至2023 年6 月廣州新海醫院胃腸鏡室行無痛胃腸鏡的符合研究要求者共70 例，并隨機均分為瑞馬唑侖-依托咪酯組（RE 組）和依托咪酯組（E 組）。RE組中男20 例，女15 例；年齡（70.20±4.30）歲；BMI（23.27±6.21）kg/m2；ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）4 例、28例、3 例。E 組中男18 例，女17 例；年齡（70.70±4.50）歲；BMI（23.51±5.33）kg/m2；ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）3 例、30 例、2 例。兩組一般資料比較均無明顯差異，P均＞0.05。

1.2 麻醉方法術前均進行胃腸道準備，禁食8 h，禁水2 h。入室前10 min 含服鹽酸達克羅寧膠漿10 ml。入室后建立外周靜脈通道，左側臥位，經鼻氧管吸氧（3-5 L/min），固定口咬。持續監測無創血壓、心率、指脈氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導：兩組均靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，3 min 后RE 組和E 組分別靜脈注射瑞馬唑侖7 mg（＞1 min）復合依托咪酯0.1-0.15 mg/kg 和依托咪酯0.25-0.3 mg/kg。待患者睫毛反射消失后開始入鏡。術中根據患者體動情況追加依托咪酯0.05-0.2 ug/kg。其中，兩次藥物追加間隔時間至少1 min，追加次數不超過6 次。記錄總的依托咪酯用藥量。若患者血壓低于基礎值的30%給予麻黃堿6 mg。SpO2低于90%時，行抬下頜面罩輔助吸氧通氣。若患者心率低于50 次/分給予阿托品0.3-0.5 mg。

1.3 觀察指標依托咪酯總用量、鎮靜誘導時間（到睫毛反射消失時間）、總檢查時間、蘇醒時間（呼之動眼時間）、離院時間。記錄各時間點的血壓、心率、SpO2。記錄不良反應：注射痛、肌陣攣、嗆咳、體動、低氧血癥、低血壓、心動過緩（＜50 次/分）、術后惡心嘔吐、頭暈的發生情況。

1.4 統計學處理采用SPSS19.0 版統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（%）表示，使用卡方檢驗；計數資料采用均數±標準差表示，組間t檢驗比較，以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組各時點血流動力學指標比較見表1。

表1 兩組各時點血流動力學指標比較（n=35，±s）

表1 兩組各時點血流動力學指標比較（n=35，±s）

注：與E 組同時點比較，*P＜0.05。

指標SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR(次/分)SpO2（%）T3 123.5±15.3*116.5±10.7 73.3±12.6*67.5±9.8 71.5±11.6 71.3±10.7 99.1±1.3 99.0±1.2組別RE 組E 組RE 組E 組RE 組E 組RE 組E 組T0 137.2±14.9 138.7±15.6 84.3±12.2 84.2±12.3 77.5±12.5 77.3±10.6 97.5±1.3 97.3±1.7 T1 127.2±15.3*123.9±14.5 74.8±11.1*71.7±11.6 74.0±10.3 74.1±9.6 99.2±1.7 98.8±1.7 T2 122.±15.5*117.±11.6 74.5±11.4*70.2±9.6 72.3±10.9 72.1±10.2 98.7±2.2 99.0±1.1

2.2 兩組麻醉臨床指標比較見表2。

表2 兩組麻醉臨床指標比較（n=35，±s）

表2 兩組麻醉臨床指標比較（n=35，±s）

注：與E 組比較，*P＜0.05。

組別RE 組E 組離院時間（min）25.3±6.85*32.89±4.77依托咪酯總量（mg）19.87±4.69*29.09±6.27誘導時間（s）84.5±24.6*88.5±18.3蘇醒時間（min）5.81±1.66*8.37±1.39

2.3 兩組不良反應見表3。

表3 兩組不良反應發生比較［（n=35，例（%）］

3 討 論

胃腸鏡檢查是消化系統疾病診斷和治療的一種重要手段，老年高血壓患者合并需行胃腸鏡檢查的消化道炎癥、潰瘍、腫瘤等疾病越來越多。胃鏡檢查過咽喉時容易出現明顯的嗆咳反應，腸鏡檢查容易脹氣、痙攣，增加患者痛苦。老年高血壓患者由于自身血管順應性下降，血管調節能力減弱，行胃鏡檢查時會因強烈咽喉部刺激而引起嗆咳、嘔吐導致血壓劇烈波動，使該類患者在診療過程中可能出現心腦血管意外［4］。術前禁水時間延長、年齡增長是無痛胃腸鏡診療老年患者PACU 低血壓的獨立危險因素。老年患者由于心血管功能下降，血容量成為維持血流動力學穩定的主要因素，血容量的變化將顯著影響血壓［5］，這在需要禁飲禁食和胃腸道準備的老年高血壓患者中尤為明顯。

無痛胃腸鏡是在麻醉狀態下實施胃腸鏡檢查，它可以有效減少患者的不適感，減少痛苦。傳統的麻醉用藥多為阿片類藥+丙泊酚。丙泊酚鎮靜作用良好，起效快，恢復迅速，但用于老年患者可能會增加不良反應的發生，如低血壓，呼吸抑制，心律失常，注射痛等［6］。在接受丙泊酚鎮靜的內鏡檢查中，無痛胃腸鏡診療老年患者PACU 低血壓發生率為38.8%［5］。術中低血壓與不良預后、出院時間延長、生存質量下降有關［7］。依托咪酯有良好的呼吸和血流動力學特性，注射痛更少，用于老年高血壓患者無痛內鏡手術對循環及呼吸的抑制作用小于丙泊酚，但肌陣攣、體動等發生率高，但與用藥量正相關。瑞馬唑侖是一種新型短效的苯二氮卓類藥物，通過激動r-氨基丁酸A 型受體（GABAAR）產生鎮靜催眠作用，并經組織非特異性酯酶水解，快速降解為非活性的代謝產物，具有起效快、失效快、長期使用后不易累積、對呼吸系統和循環系統抑制輕微等特點，還有特異性拮抗藥氟馬西尼［8］。一個多中心試驗研究表明瑞馬唑侖導致低血壓、呼吸抑制和血氧飽和度降低的發生率均低于明顯丙泊酚［9］。瑞馬唑侖清除率與體重之間沒有明顯的相關性，按固定劑量給藥可能會比按體重給藥更具優勢?？紤]本研究的患者群體為老年高血壓患者，由于依托咪酯對循環和呼吸的影響比丙泊酚輕微，所以選擇固定劑量的瑞馬唑侖復合依托咪酯用于無痛胃腸鏡檢查。

本研究結果顯示，使用固定小劑量的瑞馬唑侖，可明顯減少患者無痛胃腸鏡檢查過程中依托咪酯的總用量，減少老年患者注射痛、肌陣攣、低血壓和呼吸抑制等總不良反應發生率，蘇醒時間和離院時間更短，血流動力學更平穩，這可能與依托咪酯的用量少及瑞馬唑侖對循環呼吸的影響較小有關。在產生相同鎮靜效果的前提下，ER 組小劑量瑞馬唑侖復合依托咪酯有協同作用，復合用藥時兩者的用量雖比單獨使用時均明顯減少，但獲得滿意的麻醉效果。

綜上所述，老年高血壓患者使用固定小劑量的瑞馬唑侖復合依托咪酯用于無痛胃腸鏡檢查可以有效減少依托咪酯的總用量，蘇醒快，離院時間短，安全性高。由于本文為單中心小樣本臨床研究，其確切的結論有待進一步前瞻性多中心大樣本臨床研究。