胰腺結核的診斷及鑒別診斷

劉 曄,阮桂仁,劉曉清,侍效春,費貴軍

(1.中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院感染內科 疑難重癥及罕見病國家重點實驗室,北京 100730; 2.中國醫學科學院北京協和醫學院 北京協和醫院 消化內科,北京 100730)

結核病(tuberculosis,TB)是除新型冠狀病毒外單一病原體感染導致死亡的首要原因。我國在30個結核高負擔國家中排第3位,TB的總發病率及HIV陰性患者死亡率分別為55/10萬人和2.1/10萬人[1]。在結核高流行區,肺外結核并不少見,腹腔結核占肺外結核的比例超過5%,但很少累及胰腺[2-3]。

從1944年Auerbach[4]首次報道以來,胰腺結核(pancreatic tuberculosis,PTB)報道的例數仍然較少,考慮是TB累及胰腺極其罕見及PTB診斷難度大。20世紀PTB的診斷主要是通過尸檢明確[4-5]。近年來,PTB主要是通過穿刺活檢或者手術標本確診。PTB缺乏典型的臨床表現和影像學特點,經常被誤診為胰腺癌。如果診斷延遲,PTB可能是致命的,該病的死亡率約為10.8%[6]。因此,PTB的及時診斷和啟動適當的治療是非常重要的,因為藥物治療在大多數情況下是非常有效的,可以避免不必要的手術。

本研究回顧性分析了23例PTB患者的臨床資料,并與同期的胰腺惡性腫瘤(pancreatic malignant tumor,PMT)患者進行配對分析,旨在進一步總結胰腺結核患者的臨床特征,獲得胰腺結核診斷和鑒別診斷的關鍵點,以期為PTB的早診早治提供參考依據。

1 資料與方法

1.1研究設計 本研究是一項回顧性的病例對照研究。納入2012年1月至2021年12月北京協和醫院就診,通過穿刺或手術獲取胰腺病理且診斷PTB的病例23例,每位患者的診斷均由兩位感染科專家重新評估和核實。按入院時間1:1匹配胰腺病理證實為胰腺癌的病例作為對照組。

1.2PTB的診斷標準

1.2.1病原學診斷 胰腺組織活檢:①羅氏培養陽性或快速液體培養陽性且菌種鑒定為結核分枝桿菌;②涂片抗酸染色陽性;③結核分枝桿菌核酸測定陽性者。

1.2.2臨床診斷 ①臨床表現:至少有一種符合活動性結核病的癥狀或體征(如發熱、腹痛、體重減輕、盜汗等);②腹部影像學可見胰腺占位性病變;③抗結核治療有效(隨訪>2個月);④結核分枝桿菌感染的免疫學證據:結核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test,TST)陽性或結核酶聯免疫斑點試驗(T-SPOT.TB)陽性;⑤典型的組織學改變(干酪樣壞死、上皮樣肉芽腫樣改變等),但胰腺組織中未找到結核分枝桿菌的病原學證據;⑥合并其他部位明確病原或病理證據的結核病;以上6條中符合4條方可診斷。

本研究通過中國醫學科學院北京協和醫院倫理委員會的審批(批件號:K2022C0608)。

1.3研究方法 使用統一的調查表進行患者的數據收集。采集研究對象的一般人口學特征、吸煙史、飲酒史、基礎疾病、結核病既往史、肺結核患者密切接觸史、腫瘤家族史;疾病的診斷、臨床癥狀和體征;實驗室化驗包括血常規、血生化、炎癥指標、血清腫瘤標志物、TST、T-SPOT.TB:影像學(腹部超聲、腹部CT);結核分枝桿菌病原學檢查(抗酸染色、分枝桿菌培養、分子生物學檢測)及病理結果(干酪樣壞死、上皮樣肉芽腫、多核巨細胞等)。

1.4統計學方法 采用SPSS(IBM SPSS Statistics for Windows,版本25.0)軟件進行統計學分析。采用Kolmogorov-Smirnov Test做連續性變量的正態性檢驗,對于正態分布的連續性變量采用平均數和標準差描述,組間比較采用t檢驗;非正態分布的連續性變量采用中位數和四分位間距描述,組間比較采用秩和檢驗。分類變量則采用頻數和百分比描述,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床特征 本研究納入PTB和PMT患者各23例(表1)。PTB患者診斷時年齡(49±13)歲,其中男性15例(65.2%)。PTB及PMT均無風濕免疫病、惡性腫瘤病史、慢性腎衰竭病史及應用糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑、放化療的治療史。且所有患者均進行HIV-Ab檢查,僅PTB組1例被診斷為AIDS(CD4+T細胞計數209個/ul)。兩組間在糖尿病史、肺結核暴露史、既往結核病史等差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

PTB組最常見的癥狀是腹痛(12例,52.2%),其次是體重下降(8例,34.8%)和發熱(5例,21.7%)。兩組間臨床表現差異無統計學意義。

23例胰腺結核中,5例(21.7%)合并其他部位結核,包括2例肺結核,2例肝結核,1例脾結核。

2.2實驗室檢查 兩組實驗室檢查中,僅C反應蛋白水平差異有統計學意義,PTB組明顯高于PMT組(Z=-2.151,P=0.031)。結核相關免疫學檢查中,PTB組全部進行TST檢查,6例(26.1%)呈陽性。15例(65.2%)進行T-SPOT.TB檢測,其中13例(86.7%)陽性,2例(13.3%)陰性。PMT組僅2例進行T-SPOT.TB檢測且結果均為陽性。見表2。

表2 兩組實驗室檢查比較

2.3影像學表現 PTB和PMT兩組患者間胰腺超聲表現差異無統計學意義。21例PTB患者進行了腹部CT檢查,以單發病變為主(17例,81.0%)。病變位于胰頭、胰頸、胰體、胰尾分別為12例、1例、4例和2例,14例伴胰周淋巴結腫大。病灶大小在1.6～7.5 cm之間。所有PTB患者均沒有發現胰腺實質或者導管鈣化及胰管擴張。綜合超聲和CT結果,本研究中PTB病變部位以胰頭為主(12例,52.2%),伴胰周淋巴結腫大15例(65.2%)。PTB組胰周淋巴結腫大更為常見(65.2% vs 30.0%,P=0.021),而PMT組胰管擴張更常見(50.0% vs 0,P<0.01),見表3。

表3 兩組影像學表現比較

16例PTB患者進行了超聲內鏡檢查,均發現局部病灶,病灶大小在1～5.8 cm之間。病變位于胰頭、胰體、胰尾分別為10例、4例和2例,伴胰周淋巴結腫大11例。所有PTB患者超聲內鏡未見胰管擴張。7例PTB患者進行了PET/CT檢查,均提示局部病灶代謝增高,18F-FDG的攝取增加,SUVmax在3～14.7之間,考慮惡性可能性大。

2.4病理和病原學檢查 23例PTB患者中,14例和9例患者分別接受EUS-FNA和腹腔手術得到確診。14例進行EUS-FNA患者中,6例患者首診考慮胰腺腫瘤,通過穿刺病理確診PTB,避免進行外科手術切除。

23例PTB患者的病理均提示肉芽腫性改變,干酪樣壞死性肉芽腫8例(34.8%),表現為上皮樣肉芽腫15例(65.2%)。此外,23例PTB中,病原學診斷5例(21.7%),包括4例抗酸染色陽性,分子生物學檢測(PCR)結核分枝桿菌核酸陽性1例,組織分枝桿菌培養陽性2例。見表4。

表4 PTB病原學確診的病例信息

2.5初診的誤診率 23例最終確診PTB的患者均因發現胰腺腫物收治入院,入院時首先考慮惡性腫瘤15例,誤診率高達65.2%。外科手術9例,術后組織病理及病原學檢查發現胰腺結核,6例患者通過EUS-FNA確診為PTB。首先考慮胰腺慢性炎癥尤其是結核8例,通過EUS-FNA證實了PTB。

3 討 論

既往研究表明,胰腺結核為結核病的罕見表現[4, 7-8]。印度一項關于23例播散性結核患者的尸檢研究中,最常見的受累器官是肝臟(14例,60.9%),而胰腺結核僅2例(8.7%)[9]。北京協和醫院10年間通過病理僅診斷23個胰腺結核,具體的發病率難以明確,但不可否認PTB的罕見性。PTB罕見的原因尚不明確,考慮可能與胰腺的抗菌作用相關,主要體現在胰酶,包括脂肪酶和脫氧核糖核酸酶。事實上,直接往胰腺實質內注射結核分枝桿菌只有在使用較多的接種物時才會引起破壞性病變[10-11]。

本研究結果顯示胰腺結核多累及中青年男性,這與多個研究的結果一致[7-8, 12]。PTB常見的臨床表現包括腹痛、腹脹、黃疸、腹部包塊及結核中毒癥狀[7]。2003年來自中國的PTB的回顧性研究中,發現在12例以腹痛起病的PTB患者中,11例有厭食或體重減輕,8例有發熱和盜汗,6例有背痛,5例有黃疸[12]。本研究中,23例PTB以腹痛最常見,其次為體重下降、發熱、納差及乏力。PTB及PMT兩組間臨床表現基本無差異,考慮腫瘤及結核均為慢性消耗性疾病,難以根據臨床表現相鑒別。合并其他部位的結核對胰腺結核的診斷具有重要意義。然而,本研究中僅21.7%患者伴有其他部位結核。文獻報道只有不到10%的患者在診斷PTB時同時合并任何其他器官的結核病[7]。

實驗室檢查方面,PTB組的C反應蛋白明顯高于PMT組。因此,C反應蛋白升高對胰腺腫物的鑒別診斷方面可能是有價值的。本研究中僅有2例PTB患者出現淀粉酶及脂肪酶升高,且均值與對照組無差別。一項納入166例胰腺結核的系統綜述中,脂肪酶和淀粉酶水平升高的占比分別為31.3%和26.8%[7]。

本研究中,PTB組TST陽性率僅為26.1%,而T-SPOT.TB的陽性率為86.7%,因此,T-SPOT.TB比TST更適合用于胰腺結核的輔助診斷。但是,無論是T-SPOT.TB還是TST均是免疫學檢查工具,有假陰性及假陽性的可能,本研究中PTB組有13.3%的假陰性率,且PMT組2例進行T-SPOT.TB檢測的患者的結果均為陽性。因此,疑診PTB的患者需盡量獲取組織病理和/或病原學證據。本研究中,PTB患者僅有17.4%得到了陽性的病原學結果。

本研究中,PTB組病變部位以胰頭(52.2%)為主,其次為胰體(21.7%)和胰尾(13.0%)。該結果與Panic等[7]系統綜述的結果相仿,胰頭、胰體、胰尾的占比分別為59.0%、18.2%及13.4%。但一項納入32例關于PTB影像學特點的回顧性研究發現胰體(56.3%)是最常見的病變部位,胰頭及胰尾分別占比50.5%及9.4%[11]。本研究發現PTB組65.2%的患者合并胰周淋巴結腫大,明顯高于PMT組。但PTB患者的胰周淋巴結腫大可能是淋巴結慢性炎癥的反應性增生,PMT患者的胰周淋巴結腫大是胰腺惡性腫瘤常見的轉移方式。因此,臨床上,胰腺占位的部位及胰周淋巴結的腫大并不能作為PTB與PMT的有意義的鑒別點。本研究PTB組均未見胰管擴張,PMT組進行胰腺CT檢查的患者有一半表現出遠端胰管的擴張。有研究同樣發現,胰腺癌患者胰管擴張的比例明顯高于PTB患者(80.0% vs 16.6%,P<0.05)[2, 13]。這可能對PTB與PMT的鑒別提供一定的鑒別意義。

PET/CT通過腫物對18F-FDG的攝取升高來鑒別腫瘤性疾病及非腫瘤性疾病。有研究稱,在SUVmax的cutoff值為2.8時,PET/CT對胰腺癌的診斷準確性最高,敏感性和特異性分別為87.5%和45%[14]。但FDG的高攝取并非惡性腫瘤的特征性表現。PTB是一種慢性炎癥,局灶病變中活化的白細胞浸潤也能呈現18F-FDG的攝取增加[15]。

本研究中60.9%和39.1%的PTB患者分別接受EUS-FNA和腹腔手術得到確診,且65.2%的患者術前疑診胰腺癌才進行穿刺或手術獲取病理。一項2009年韓國關于EUS-FNA在胰腺結核的診斷價值的文章中指出,EUS-FNA對胰腺結核的診斷準確率較高(76.2%),與胰腺癌的診斷準確率相仿[16]。據報道,與其他成像方式相比,EUS-FNA對胰腺癌的診斷準確率為76%～95%,對局灶性炎癥的診斷準確率為46%[17-18]。EUS-FNA常用于胰腺及胰腺周圍組織病變的取樣,是一種安全有效的胰腺病變的診斷方法,可避免不必要的手術,提供及時準確的診斷。因此,我們建議在臨床疑診胰腺結核后,優先選用EUS-FNA,以盡可能規避手術帶來的傷害。

本研究有一定的局限性,為單中心回顧性研究。然而,關于胰腺結核的報道多為個案報道。本研究樣本量相對較大,且研究對象均為病理學確診病例。其次,由于部分患者在治療中或者治療結束后失訪,未能確定長期的治療結果,如復發及并發癥的數據。最后,本研究PTB組患者均未進行分枝桿菌菌種鑒定,因此,不能在病原學層面明確鑒別結核分枝桿菌及非結核分枝桿菌。

總之,胰腺結核作為一種罕見病,難以通過臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查與胰腺腫瘤鑒別。PTB常因腹腔腫物就診,通常由消化科及基本外科首診,本文作者已請消化內科專家審核并總結PTB的臨床特點如下:①存在腹部癥狀體征,如腹痛等;②存在全身結核中毒癥狀如發熱、體重下降等表現;③既往有結核病史或肺結核病人接觸史;④IGRA或TST免疫學檢查陽性;⑤影像學檢查可見胰腺有占位效應,胰頭為主,常合并胰周淋巴結腫大,不伴有胰管擴張。存在以上特點的胰腺占位的患者應當警惕PTB,需行占位病變的病理檢查,而EUS-FNA是一種創傷小、準確率高的胰腺結核的診斷方法,可避免不必要的手術。