泉州市某醫院133例臨床隱球菌病病原菌分離、藥敏試驗及臨床分析①

朱 焱,徐佳琳

(1.福建醫科大學附屬泉州第一醫院,福建 泉州 362000;2.莆田學院藥學與醫學技術學院醫學檢驗系,福建 莆田 351100)

隱球菌病是由新生或格特隱球菌引起的肺部或播散性感染性疾病,主要表現為肺炎、腦膜炎的相應癥狀或由皮膚、骨骼或內臟受累及所出現的相關癥狀[1]。新生隱球菌是一種廣泛存在于土壤、干燥鴿糞、空氣之中的酵母類真菌,常通過呼吸道或外傷傷口感染人體。自20世紀80年代以來,隨著HIV的流行,隱球菌感染的發病率也隨之上升,現已成為HIV患者最常見的機會性感染之一,也是導致HIV患者殘疾和死亡的主要原因,但隱球菌病在沒有基礎疾病和免疫功能抑制的人群中也可能出現[2,3]。隱球菌病的3個危險群體是人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染者、器官移植接受者和非HIV免疫低下者。新生隱球菌通過潛伏于宿主的免疫細胞,而逃避宿主的免疫監控,全球每年有62.5萬名HIV/AIDS患者死于該病。隱球菌病因其疾病的復雜性和變化性,在早期的臨床癥狀并不典型,易造成誤診和漏診。為了了解隱球菌病現狀,現將泉州市某醫院2012-2022年檢出的133例隱球菌病患者的臨床表現、抗真菌藥物治療和藥敏結果進行對比分析,進一步了解該病的發病情況,以減少誤診、漏診,降低病死率。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

2012-2022年臨床送檢標本分離出的隱球菌,共133株均為新生隱球菌,其中HIV陽性組54例,HIV陰性組79例。隱球菌病的診斷根據墨汁染色陽性和(或)真菌培養出新生隱球菌。AIDS診斷根據2021年中華醫學會感染病學分會修訂的《中國艾滋病診療指南》[3]。

1.2 培養與鑒定

嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第四版規定,對病原菌進行分離培養,并在24h、48h、72h進行觀察,若無真菌生長則再繼續培養5～7d;鑒定儀器為美國BD公司基質輔助激光解吸電離-飛行時間質譜儀(MALDI-TOF100)和全自動快速生物質譜儀(MALDI-TOF MS)。

1.3 藥敏試驗

采用真菌藥敏板(Trek Diagnostic Systems Ltd)以比色微量稀釋法,所有的操作均嚴格按照說明書規定進行。結果解釋與判讀標準參照2018年美國臨床和實驗室標準化協會(the Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI)M27文件:抗真菌藥物敏感性流行病學折點(epidemiological cutoff values for antifungal susceptibility testing)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組比較,HIV陽性組男性患者比例較高(85.2%vs63.3%,P=0.006)。兩組年齡比較差異無統計學意義(P=0.847)。HIV陰性組患者有更多基礎疾病:高血壓(P<0.05)、糖尿病(P=0.011)、肝硬化(P=0.042),而肝炎、肺結核、慢性腎功能不全、自身免疫性疾病、腦梗死等對于是否感染HIV的比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 133例患者一般資料比較[n(%)]

2.2 臨床表現

HIV陽性組主要出現頭痛60.6%、發熱43.6%、頸抵抗21.8%、咳嗽21.8%等臨床表現; HIV陰性組主要出現頭痛39.7%、咳嗽30.8%、發熱25.6%、頸抵抗23.1%。HIV陽性組出現頭痛、發熱、咳嗽的患者多于HIV陰性組,差異有統計學意義(P<0.05),乏力、精神錯亂、意識障礙、視力模糊、抽搐等臨床表現對于是否感染HIV的差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.3 菌株鑒定及標本來源

133株隱球菌均為新生隱球菌。54株HIV陽性患者的隱球菌菌株中,33株來自腦脊液(61.1%),17株來自全血(31.5%);79株HIV陰性患者的隱球菌菌株中,41株來自腦脊液(53.2%),3株來自全血(3.8%),22株來自痰液(27.8%),11株來自灌洗液(13.9%)。HIV陽性組的全血標本多于HIV陰性組,HIV陰性組的痰液、灌洗液標本多于HIV陽性組,差異有統計學意義(P<0.05);腦脊液、抽出液對于是否感染HIV的差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 不同標本的隱球菌分布[n(%)]

2.4 藥敏試驗

根據流行病學折點(ECV)將菌株分為野生型(WT)和非野生型(NWT),野生型沒有獲得耐藥,非野生型有獲得性耐藥。本研究藥敏結果顯示,所有菌株對兩性霉素B、伏立康唑敏感率均為100%,屬于野生型;而7株對5-氟胞嘧啶耐藥,各有4株對氟康唑和伊曲康唑耐藥,屬于非野生型,見表3。

表3 133株隱球菌藥敏結果[n(%)]

2.5 治療及轉歸

54例HIV陽性患者主要使用兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶40.7%治療,79例HIV陰性患者中主要使用氟康唑35.5%單藥治療。HIV陽性組使用兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶治療的患者多于HIV陰性組,HIV陰性組使用氟康唑治療的患者多于HIV陽性組,差異有統計學意義(P<0.05),使用兩性霉素B、兩性霉素B聯合氟康唑、5-氟胞嘧啶聯合氟康唑、兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶聯合氟康唑治療以及患者的轉歸對于是否感染HIV的差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 133例患者抗真菌治療比較[n(%)]

3 討論

隱球菌是引起真菌性疾病的主要病原體。隨著艾滋病病毒的流行,艾滋病相關隱球菌病的發病率和病死率逐漸上升,在中國,特別是在西南地區,未感染HIV患者的隱球菌病比HIV感染患者更常見[5]。本研究結果顯示HIV合并隱球菌病男性患者多于HIV陰性男性患者(P<0.05),這是由于HIV患者通常以男性為主。從年齡來看,HIV陽性組和HIV陰性組比較差異無統計學意義(P>0.05),此結果與相關文獻報道不符[5],可能由于泉州當地人口的老年人口較多。HIV陰性組患者患有較多引起機體免疫力低下的基礎疾病,如高血壓、糖尿病和肝硬化(P<0.05),說明隱球菌病好發于免疫力受損的人群。

隱球菌病中最常見中樞神經系統真菌感染,死亡率高,但其致病機理尚未完全闡明。本研究顯示HIV陽性組更易出現與中樞神經系統感染有關的臨床表現,如頭痛、發熱(P<0.05)。HIV陽性組的血液標本比HIV陰性組較多,HIV陰性組的痰液、灌洗液標本比HIV陽性組較多(P<0.05)。由于隱球菌一般由肺部侵入,部分患者感染后,隱球菌會由此經血液進入中樞神經系統,最后引起隱球菌性腦膜炎(CM),因此若患者血培養檢查結果為陽性,同時又出現了頭痛、發熱等神經癥狀,應考慮并發中樞神經系統感染。另外,CM患者在病情的后期可能因為顱內壓力增高,而產生視覺減退、復視的現象,這也和隱球菌的蛛網膜細胞和蛛網膜下腔形成的堵塞阻礙了腦脊液回流管道密切相關,通過反復穿刺吸引患者腦脊液,不但能夠減輕病人的顱高壓反應,而且還可以減少病死率。自然界中的隱球菌廣泛存在于土壤、鳥類糞便、室內灰塵、樹林等環境中,可形成氣溶膠,經呼吸道進入肺泡,引起肺隱球菌病。肺隱球菌病的臨床表現差異較大,沒有特異性,常見的癥狀并不典型,主要表現為咳嗽、咳痰、胸悶、呼吸困難等,在影像學上也缺乏特異性,部分患者在體檢時僅發現肺部結節,并沒有其他特殊表現,因此易被誤診為肺癌、肺轉移癌、肺結核和肺炎等疾病。根據患者隱球菌感染累及的部位不同,臨床表現也不同,累及肺部的患者臨床表現常見為咳嗽、咳痰,累及顱內的患者常見表現為頭暈、頭痛,甚至意識障礙。

通過本研究藥敏結果可以看出,133株隱球菌對兩性霉素B、伏立康唑敏感率均為100%,僅7株對5-氟胞嘧啶耐藥以及各有4株對氟康唑和伊曲康唑耐藥。目前隱球菌對兩性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑和伊曲康唑這5種抗真菌藥物都極少有獲得性耐藥,因此,對不具備進行隱球菌藥敏的實驗室,建議臨床上按照指南經驗用藥。

隱球菌感染的臨床表現缺乏特異性,易導致誤診而延誤正確的診斷和治療,尤其當有許多基礎病變并發了隱球菌敗血癥或隱球菌中樞系統感染,臨床表現便極易被基礎病變或其他病癥所遮蓋,從而造成誤診和漏診。因此早期的病原學檢查對于病變的判斷與處理非常關鍵,在懷疑有隱球菌感染時,應及時送檢腦脊液、全血、肺穿組織或者局部感染組織等標本進行檢查,有條件的開展隱球菌莢膜抗原檢測,做到早發現、早診斷、早治療。

4 結論

(1)泉州某醫院感染HIV隱球菌病的男性患者多于未感染HIV隱球菌病的男性患者。隱球菌病好發于免疫力受損的人群。(2)HIV合并隱球菌病患者更易出現血流感染并發中樞神經系統感染,非HIV隱球菌病患者感染更易累及肺部。(3)隱球菌對兩性霉素B、氟康唑、5-氟胞嘧啶、伏立康唑和伊曲康唑這5種抗真菌藥物均極少有獲得性耐藥。申明:論文中涉及患者資料和臨床標本通過泉州市第一醫院倫理委員會審查。