不同劑量阿替普酶用于急性缺血性腦卒中患者對認知功能、凝血功能的影響①

劉瑾玉

(漯河醫學高等?？茖W校第三附屬醫院內科,河南 漯河 462000)

溶栓是當前恢復缺血性腦卒中梗死區血供最重要的方法,阿替普酶是臨床首選溶栓藥物之一,藥物進入機體后,可結合血栓中的維素、纖溶酶等,促進纖溶酶合成,達到溶栓效果,促使阻塞動脈疏通[1]。然而,對于阿替普酶使用劑量,尚無統一標準,國際多推薦標準劑量0.9mg/kg,而日本一項研究認為,給予0.6mg/kg的小劑量阿替普酶也有類似療效,且該劑量更適合亞洲人[2]。既往研究中關于不同劑量阿替普酶用于急性缺血性腦卒中的相關研究較多,但對患者認知功能和血小板參數、凝血指標的影響相關研究較少?；诖?本研究從多方面對比標準劑量和低劑量阿替普酶對急性缺血性腦卒中的影響,旨在為臨床用藥劑量的選擇提供參考,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2021年3月至2023年3月急性缺血性腦卒中行阿替普酶溶栓治療患者81例,隨機分為標準劑量組(n=41)、低劑量組(n=40),標準劑量組包括男22例,女19例,年齡49～78歲,平均(67.44±6.14)歲;梗死部位:頂葉5例,額葉4例,基底8例,腦干9例,顳葉3例,丘腦3例,小腦3例,枕葉6例。低劑量組包括男23例,女17例,年齡48～79歲,平均(67.06±6.22)歲;梗死部位:頂葉6例,額葉3例,基底9例,腦干8例,顳葉3例,丘腦2例,小腦4例,枕葉5例。兩組一般資料比較(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準,患者及家屬同意。

1.2 納入及排除標準

(1)納入標準:①符合中華醫學會神經病學分會制訂的《中國急性缺血性腦卒中治療指南》急性缺血性腦卒中診斷[3];②初次發病,發病時間<4.5h,年齡≥18歲;③腦梗死范圍為單側大腦半球30%及以下;④臨床資料完整。(2)排除標準:①入院前接受抗凝、抗纖溶劑、溶栓等治療;②有靜脈溶栓禁忌;③既往有腦外傷、腦卒中病史;④心源性、小動脈病變等導致的腦卒中;⑤合并其他嚴重器質性疾病或免疫、凝血功能疾病;⑥發病前存在肢體功能或精神障礙。

1.3 方法

兩組均通過阿替普酶溶栓治療,給予注射用阿替普酶(德國勃林格殷格翰,批準文號S20110052),低劑量組給藥劑量為0.6mg/kg,最大劑量60mg,其中15%快速靜脈推注,剩余85%以靜脈泵輸注,持續60min。標準劑量組給藥劑量為0.9mg/kg,最大劑量90mg,其中10%快速靜脈推注,剩余90%以靜脈泵輸注,持續60min。溶栓時使用心電監護監測血壓、心率、呼吸等,注意患者神志、瞳孔變化情況。溶栓前行常規檢查,溶栓后24h,復查CT,排除腦出血后予拜阿司匹林腸溶片100mg,保護胃黏膜,維持水電解質平衡,不能自主進食和排尿者留置胃管和導尿管。

1.4 觀察指標

(1)臨床療效:于溶栓治療后28d,參照《中國康復醫學診療規范》評價[4]:以相較于治療前美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分降低程度評估,基本痊愈:降低程度≥91%,病殘0級;顯著進步:降低程度46%～91%,病殘1-3級;進步:降低程度17%～46%;無效:降低程度低于17%。(2)神經功能缺損、認知功能:于治療前及溶栓治療后28d,采用NIHSS量表[5]評估神經功能缺損,量表總分0～42分,得分越高代表缺損越嚴重。采用蒙特利爾認知(MoCA)量表[6]評估認知功能,受教育<12年者在原始分上1分校正,得分越高代表認知功能越好,<26代表有認知功能障。(3)血液指標:分別于治療前及溶栓治療后7d抽取患者空腹靜脈血4mL,抗凝,離心機2000r/min轉速離心10min,分離血漿,免疫比濁法檢測D-二聚體(D-D)水平,應用Sysmex公司全自動血凝分析儀檢測纖維蛋白原(FIB)水平。(4)溶栓后出血和預后:比較兩組溶栓后出血情況,溶栓后出血項目包括顱內出血、牙齦出血、消化道出血、鼻出血、血尿、皮下瘀斑等,以治療后28d生存或死亡情況為患者預后,比較兩組死亡率。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件處理,計數資料組間比較采用χ2或Fisher確切概率分析,計量資料組間比較采用t檢驗,P<0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較(P>0.05),見表1。

表1 兩組臨床治療有效率比較n(%)

2.2 兩組神經功能NIHSS評分與認知功能MOCA評分比較

兩組治療前NIHSS評分、MOCA評分比較(P>0.05);兩組治療后NIHSS評分較治療前降低、MOCA評分較治療前升高(P<0.05);標準劑量組與低劑量組治療后28d NIHSS評分、MOCA評分比較(P>0.05),見表2。

表2 兩組神經功能NIHSS評分MOCA評分比較分)

2.3 兩組凝血功能比較

兩組治療前凝血功能指標水平比較(P>0.05);兩組治療后FIB、D-D水平較治療前降低(P<0.05);兩組治療后FIB、D-D水平比較(P>0.05),見表3。

表3 兩組凝血功能比較分)

2.4 兩組溶栓后出血和預后比較

兩組溶栓后顱內出血、消化道出血、牙齦出血、鼻出血、血尿、皮下瘀斑發生率及死亡率比較(P>0.05),見表4。

表4 兩組溶栓后出血和預后情況比較[n(%)]

3 討論

缺血性腦卒中治療應予積極溶栓,減輕血管狹窄與腦組織缺血,使閉塞的血管再通,促進腦血流再循環。阿替普酶是一種纖溶酶原激活劑,常作為缺血性腦卒中首選溶栓藥物[7]。對于阿替普酶溶栓劑量問題,美國及歐洲缺血性腦卒中治療指南建議靜脈溶栓標準劑量為0.9mg/kg,而日本缺血性腦卒中治療指南則推薦使用0.6mg/kg。目前我國往往延用歐美指南劑量,遵照藥品說明書,選擇使用0.9mg/kg劑量。鑒于國人與歐美人在種族、體質、疾病危險因素等方面存在差異,采用0.9mg/kg標準劑量是否完全適合,尚存在爭議。

本研究中采用標準劑量溶栓治療總有效率高達94.44%,采用低劑量治療總有效率為91.67%,二者無明顯差異,與劉瑞東等[8]研究結果一致。NIHSS評分可從多方面評價患者神經功能,本研究中兩組溶栓后NIHSS評分降低,提示治療有效,且兩組比較無明顯差異,可見阿替普酶低劑量與標準劑量均可改善患者神經功能缺損,且療效相當,王永平等[9]研究結果支持本結論。認知功能障礙是腦卒中常見并發癥,本研究中兩組溶栓后認知功能MOCA評分無明顯差異,表明兩種用藥劑量對于患者認知功能的恢復作用效果相當。凝血酶作用,FIB可轉化為纖維蛋白單體,促進纖維網形成,是血小板聚集重要介質;D-D是凝血酶及因子XII 作用下交聯纖維蛋白降解后產生的特異性終末產物,其高表達提示繼發性纖溶提高和血栓形成,反映機體高凝和繼發纖溶亢進,可作為血栓形成或溶解標志物。本研究中兩組治療后血清FIB、D-D水平比較無明顯差異,進一步說明低劑量對于缺血性腦卒中血液高凝方面的改善效果與標準劑量一致。此外,本研究中,低劑量與標準劑量組患者溶栓后出血情況差異無統計學意義,兩組各有1例患者死亡,均死于相關疾病并發癥。低劑量與標準劑量阿替普酶靜脈溶栓后的出血風險無顯著差異,兩者死亡率無差異。

綜上所述,小劑量與標準劑量阿替普酶均可有效治療急性缺血性腦卒中,提高神經功能和認知功能,降低血液高凝狀態,二者效果相當,出血風險和預后無差異。