改良肋間神經阻滯在胸腔鏡下胸交感神經切斷術后加速康復中的應用①

楊弘彪,李以平,何素萍

(1.贛州市人民醫院麻醉科,江西 贛州 341000;2.贛縣區人民醫院麻醉科,江西 贛州 341000)

胸腔鏡下胸交感神經切斷術(endoscopic troracic sympathicotomy,ETS)為目前治療手汗癥唯一長期、有效、微創的手術方式,一般采用雙側腋下或乳暈部位做切口,長度為1～2cm,常用的麻醉方法是全身麻醉,而單純全身麻醉患者術后劇痛及惡心嘔吐的發生率極高[1]。改良肋間神經阻滯為胸腔鏡輔助直視下肋間椎旁神經阻滯的方法,由于阻滯的全過程均借助胸腔鏡進行,全程肋間神經清晰可見,故較傳統肋間神經阻滯效果確切,并且與其他胸壁神經阻滯如前鋸肌平面阻滯、椎旁神經阻滯等方式相比較,操作簡便、技術難度低[2,3]。同時,該阻滯方式由外科醫生完成,較省時省力。目前國內外對改良肋間神經阻滯研究較少,且大多應用于單孔胸腔鏡治療肺癌根治手術,而對于改良神經阻滯用于手汗癥ETS中應用未檢索到[4]。本研究創新性地將改良肋間神經阻滯應用于ETS的手汗癥患者中,希望其可以提供有效術后鎮痛,降低術后不良反應發生率,加快患者康復,改善患者就醫體驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數字表法將2022年1月至2022年12月本院收治的120例手汗癥患者分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)?；颊呔允终贫嗪篂橹靼Y,心情興奮或緊張時加劇,嚴重者汗出如滴珠狀。觀察組:男33例、女27例;年齡15～47歲,平均(31.27±7.15)歲;手汗癥嚴重程度按Lai等[5]手汗分級標準,輕度3例、中度31例、重度26例;29例合并腋窩多汗、34例合并足底多汗。對照組:男32例、女28例;年齡17～46歲,平均(31.52±7.36)歲;手汗癥嚴重程度:輕度5例、中度25例、重度30例;26例合并腋窩多汗、36例合并足底多汗。術前檢查排除心、肺、腦、甲狀腺等器官疾病。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準:①符合原發性手汗癥診斷標準者[6];②患者及其家屬同意手術且簽署手術知情同意書;③術前檢查評估心肺功能能夠耐受全麻手術,無相關手術禁忌證。

1.2.2 排除標準:①自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往有膿胸、肺結核引起的胸膜致密粘連者;②近期有內分泌疾病,如結核病、甲狀腺功能亢進、惡性腫瘤或下丘腦中樞性疾病者;③凝血功能異常者;④心血管疾病或活動性感染等嚴重器質性疾病者;⑤依從性差不能完成本研究者;⑥心肺功能差,難以耐受全麻手術。該研究方案已獲得醫學倫理委審批,所有受試者均對研究內容知情且自愿簽署知情同意書。

1.3 方法

麻醉方法:選擇ETS患者120例,分為觀察組(n=60)和對照組(n=60)。術前常規禁食禁飲,入室開放外周靜脈后,靜脈滴注咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司)0.05mg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司)1.5～2.5mg/kg、順式阿曲庫胺(上海恒瑞醫藥有限公司)0.15mg/kg、芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)2μg/kg,可視喉鏡下置入氣管導管,雙側交感神經切斷后,觀察組由胸外科醫師在3、4肋間行雙側胸椎伴肋間神經阻滯,每肋間用藥為0.3%羅哌卡因3mL,對照組則在雙側交感神經切斷后用芬太尼0.05mg進行術后鎮痛。

1.4 觀察指標

(1)記錄兩組術后1、2、4、12、24h的Prince-Henry疼痛評分(PHPS)。PHPS評分為:咳嗽時無痛感0分;深呼吸無痛感,咳嗽有痛感1分;安靜時無痛感,深呼吸有痛感2分;安靜時有痛感,但輕微可承受3分;在安靜時有強烈痛感4分。分值越高,疼痛程度越高。(2)記錄兩組術后拔管時間及下床活動時間。(3)記錄術后惡心嘔吐發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后PHPS比較

治療后兩組患者PHPS的時間效應及組間效應有統計學意義(F=183.600、38.520,P<0.05),而兩組患者PHPS的交互效應無統計學意義(F=0.981,P>0.05);隨著時間延長,兩組患者疼痛程度均降低,且觀察組低于對照組。

表1 兩組患者術后PHPS比較分)

2.2 兩組患者手術常規指標比較

手術后觀察組拔管時間及下床活動時間均短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術后拔管時間及下床活動時間比較

2.3 兩組患者術后惡心嘔吐發生率比較

術后觀察組有2例(3.33%)惡心嘔吐,對照組有8例(13.33%)惡心嘔吐,觀察組惡心嘔吐發生率顯著低于對照組(χ2=3.927,P=0.048)。

3 討論

術后疼痛是比較常見的術后并發癥,會對患者的術后恢復和治療效果產生不良影響,還會使與術后其它并發癥增多[7]。胸部手術術后疼痛管理是胸腔鏡手術和開胸手術均需重視的問題[8],多數患者在術后住院期間會出現中度到重度疼痛,有些患者在手術后可發展成慢性(持續性)疼痛。另外可能因金屬絲或縫合線纏繞或緊貼神經血管束而傷及肋間神經導致灼熱、刺痛等癥狀[9]。類似深呼吸,咳嗽及身體大范圍活動等均可使疼痛加重,因此胸腔鏡術后有效控制疼痛與加快恢復密切相關,還可降低術后慢性疼痛發生率[10]。以往研究報告指出肋間神經阻滯可降低止痛藥物用量,同時可有效改善患者手術后疼痛[11]。

本研究使用改良的注射方式,即在胸腔鏡直視下直接從胸腔外至肋間隙注射羅哌卡因(神經阻滯藥物)。研究結果顯示,兩組患者疼痛程度均隨時間降低,且觀察組低于對照組;術后觀察組下床活動時間、拔管時間、惡心嘔吐發生率均低于對照組,表明改良肋間神經阻滯有效。究其原因傳統的注射針頭定位受進針方向、進針角度等因素影響,不易控制。改進的方法是將注射針垂直從胸壁外側插入注射點,把藥物直接注入到肋間神經周圍,從而阻滯肋間神經,更易操作。改良式注射使肋間組織中的藥物不易沿針道流出,不僅能保持壁層胸膜的完整性,也使神經周圍保持較高的藥物濃度[12,13]。與原注射方式相比,改良式注射針眼較小,術后患者疼痛、惡心嘔吐及其他不良反應發生率較低[14]。行胸外科手術患者術后產生痛苦的一個主要因素是術后胸腔引流管問題,將手術麻醉、術后鎮痛和快速康復的理念結合起來,可使胸外科手術患者術后盡早拔管并合理鎮痛,將有效減少術后患者疼痛[15]。

綜上所述,改良肋間神經阻滯應用于ETS患者在降低患者痛感方面效果優良,可明顯縮短拔管時間及下床活動時間,減輕惡心嘔吐等不良反應,加快患者康復進程。