胃癌根治術患者術前靜脈注射蔗糖鐵改善貧血的研究

朱雯雯, 李鶯, 周小玉

貧血是胃癌患者常見的伴隨癥狀,術前貧血是影響胃癌預后的獨立危險因素[1-2],因此,糾正貧血對于胃癌患者有著積極的作用。有研究提出術后輸血是胃癌手術預后的獨立危險因素,輸血的患者手術后恢復更差[3],輸血會影響胃癌患者的長期生存率[4-5]。醫師在胃癌貧血患者的治療中存在兩難情況。糾正貧血對患者有好處,但異體輸血會影響患者的免疫功能,顯著增高患者的炎性指標水平[6],說明通過輸血來糾正貧血是雙刃劍。靜脈注射蔗糖鐵已常規用于缺鐵性貧血患者的治療。吳勤榮等[7]研究顯示,蔗糖鐵可以顯著提升胃癌術后貧血患者的血紅蛋白水平,其提出用蔗糖鐵治療胃癌患者貧血的思路。目前尚少針對術前注射蔗糖鐵改善貧血患者的圍術期貧血狀況的研究,本研究旨在探討術前靜脈注射蔗糖鐵對行胃癌根治術貧血患者的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2022年1月—2023年6月南京醫科大學第一附屬醫院收治的行胃癌根治術合并圍術期缺鐵性貧血的186例原發性胃癌患者的資料。排除標準:①轉移性胃癌患者;②術后死亡患者;③術中意外大出血患者;④術前使用新輔助化療患者;⑤數據收集不全的患者。

1.2 方法 記錄患者年齡,性別,TNM分期,營養風險篩查(NRS2002)評分,術前凝血功能指標[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板計數(PLT)],入院血紅蛋白(HB),術后24 h HB,術后7 d和30 dHB,術后7 d內最低HB,術后并發癥,是否入住重癥監護病房(ICU),住院時間及術后住院時間。

根據WHO貧血診斷和分級標準[8],結合外科輸血指南[9],HB大于100 g/L患者不推薦輸血。將術前貧血患者分為術前重度貧血組42例(術前HB<80 g/L),術前中度貧血組64例(術前HB為80～<100 g/L),以及術前輕度貧血組80例[術前HB為100～120 g/L(女性),100～130 g/L(男性)]。根據各組患者否靜脈注射蔗糖鐵情況,將術前中重度貧血組再分為A、B亞組。A組為術前3 d連續使用蔗糖鐵,200 mg/d,B組未使用蔗糖鐵。按此標準,重度貧血組中A組22例,B組20例。中度貧血組中A組26例,B組38例。根據術后血紅蛋白水平,將80例術前輕度貧血患者進行分組,術后HB<100 g/L者為術后繼發中度貧血組,共47例,術后HB為100～120 g/L(女性),100～130 g/L(男性)的患者為術后未繼發中度貧血組,共33例。比較各組的上述臨床資料。

2 結果

2.1 患者的臨床資料 2022年1月至2023年6月我院共收治227例進行胃癌根治術合并圍術期缺鐵性貧血的原發性胃癌患者,剔除41例,其中3例死亡,3例為復發和轉移性胃癌,2例術中意外出血,15例術后7 d和30 d的HB無法獲取,18例的靜脈注射蔗糖鐵時間不符合本研究要求。共納入統計186例患者的資料。各組患者年齡、性別、TNM分期、營養評分和術前凝血功能差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 227例圍術期缺鐵性貧血的胃癌患者術前貧血及術后繼發貧血患者的臨床資料比較

2.2 術前中重度貧血患者中使用與未使用蔗糖鐵患者的紅細胞輸注量和術后情況比較 重度貧血組中,B組住院期間紅細胞輸注量大于A組,差異有統計學意義(P=0.002);A組與B組的術后24 h、7 d、30 d及術后7 d內最低HB及住院總天數、術后住院天數、術后ICU入住率、并發癥發生率差異均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 術前中重度貧血患者中使用與未使用蔗糖鐵患者紅細胞輸注量和術后臨床指標比較

2.3 術后繼發中度貧血與蔗糖鐵使用的關系 術后繼發貧血與未繼發貧血患者的術前血紅蛋白有差異,術后繼發中度貧血組的術前HB水平相對較低(P<0.05);而術前是否注射蔗糖鐵的比例無統計學差異(P>0.05),見表3。

表3 術后繼發貧血與蔗糖鐵使用的關系

3 討論

蔗糖鐵被廣泛應用于缺鐵性貧血患者的治療。貧血是胃癌最常見的并發癥,也是很多患者的首診表現。消化道出血、營養不良引起的鐵缺乏是胃癌貧血的常見原因[4]。有研究表明,胃癌術后HB下降與術后感染性并發癥相關[10],而輸血會增加術后感染性并發癥的發生率[11],輸血治療胃癌貧血是把“雙刃劍”。而且由于長期的結構性缺血,導致貧血患者經常無法及時得到輸血治療。吳勤榮等[7]提出用蔗糖鐵治療胃癌貧血的思路。本研究發現,對于術前HB<80 g/L的重度貧血患者,術前3 d連續靜脈注射蔗糖鐵200 mg/d,可以顯著減少其住院期間紅細胞使用量,而不影響其術后24 h、7 d、30 d的HB水平,且不延長住院時間。駱晨濤等[12]在二次開胸手術及Edwards等[13]在結直腸手術中研究發現,術前靜脈輸注蔗糖鐵雖然無法改善患者的貧血狀況,卻可以減少圍術期紅細胞的輸注量。但本研究發現,對于術前HB在80～100 g/L的患者,術前靜脈注射蔗糖鐵并沒有顯著改變患者圍術期紅細胞輸注量,這可能與本研究病例數量小有關,也可能與醫師輸血觀念和此類患者接受的紅細胞輸注量較少有關,75%的患者紅細胞輸注量為0～4U,具體原因尚待進一步研究。

多項研究表明,年齡、營養分險篩查評分、腫瘤的TNM分期與胃癌患者術前貧血有關[1,14]。本研究顯示,重度貧血、中度貧血和輕度貧血組間年齡、營養狀況、腫瘤T、N分期差異均無統計學意義,提示年齡、營養狀況、TNM分期與貧血的嚴重程度不相關。

Jung等[3]提出術后7 d內HB低水平是胃癌患者預后的獨立危險因素。本研究發現,術前3 d連續靜脈注射蔗糖鐵無法提高患者術后7 d內最低血紅蛋白水平,這也許與蔗糖鐵使用時間短、術后沒有持續使用,致使圍術期鐵儲備不夠有關。有研究表明胃癌根治術后貧血與鐵代謝相關,且術后鐵水平與術前鐵儲備有關[15],術前術后持續更長時間的靜脈輸注蔗糖鐵對改善胃癌根治術患者術后貧血有待進一步研究。此外,胃癌發生部位會影響胃癌根治術手術范圍,胃癌分期會影響手術方式的選擇[16],這些手術因素會影響術后貧血的發生率[15]。本研究還發現,術前靜脈輸注蔗糖鐵不能減少患者ICU入住率和術后并發癥發生率。對于術前HB在100～120 g/L(女性)或100～130 g/L(男性)的輕度貧血患者,術前使用蔗糖鐵不能降低其術后繼發中度貧血的可能,但術前血紅蛋白水平與術后是否繼發中度貧血顯著相關。

綜上所述,術前靜脈注射蔗糖鐵能顯著減少行胃癌根治術重度貧血患者圍術期紅細胞輸注量,而不影響其術后24 h、7 d、30 d的血紅蛋白水平,也不延長住院時間。