黃熒光染色技術引導熒光顯微鏡下腫瘤切除術治療小腦幕上膠質瘤的效果分析

雷鐘奇, 劉家傳, 王金標, 溫玉東, 姚寅生, 武孝剛, 王春琳

腦膠質瘤是一種神經外科較為常見的原發性惡性腦瘤,占顱腦惡性腫瘤的70%～80%[1]。腦膠質瘤中約1/4分布在幕下,3/4分布在幕上,其中幕上腫瘤的常見發病位置為額葉、顳葉、頂葉,其在腦組織中呈浸潤性、侵襲性增長,邊界不清晰,手術切除難度較大,且易復發,對患者預后不利[2]。近年來隨著醫學技術的不斷創新及提高,目前臨床治療腦膠質瘤的方案主要有手術、免疫、放療、化療及分子靶向治療等多種綜合療法,其中手術切除仍是首選方案[3]。術中腫瘤切除程度與患者的預后密切相關[4-5]。黃熒光染色技術中所使用的熒光素鈉是一種常用染色劑,可透過遭到破壞的血腦屏障對腫瘤組織進行染色,正常的腦組織則不會被染色,從而有助于術中識別腫瘤組織[6]。本研究將黃熒光染色技術引導顯微鏡下腫瘤切除術應用于小腦幕上膠質瘤患者,分析其臨床療效及其預后生存情況,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2019年3月中國人民解放軍聯勤保障部隊第901醫院收治的98例小腦幕上膠質瘤患者,納入標準:①符合2015年版《中國中樞神經系統膠質瘤診斷和治療指南》中膠質瘤的診斷標準,術前經影像學檢查提示顱內占位性病變,其腫瘤位置在小腦幕上,并經術后病理證實[7];②為首次發現,術前未經放療及化療;③腫瘤位置在可進行全切處理的區域。排除標準:①顱內多發腫瘤者;②合并其他部位腫瘤者;③患有器質性心臟病史者;④卡氏評分(karnofsky performance status,KPS)≤60分者。98例患者中男53例,女45例,年齡35～60歲,平均(46.38±5.24)歲,病程3～13個月,平均(9.65±2.31)個月,腫瘤位置:額葉38例、顳葉34例,頂葉26例;世界衛生組織(world health organization,WHO)病理分級:Ⅱ級26例,Ⅲ級30例,Ⅳ級42例。98例患者根據治療方式的不同分為傳統手術組(48例)與黃熒光技術組(50例),兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究方案經醫院倫理委員會批準[審批號:2022年審(016)],研究對象均簽署知情同意書。

表1 黃熒光技術組與傳統手術組一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 傳統手術組 用常規顯微外科方法行腫瘤切除術。

1.2.2 黃熒光技術組 術前用熒光素鈉[國藥準字H45021477,廣西梧州制藥(集團)股份有限公司]對患者實施靜脈試敏,監測患者血壓、血氧飽和度及心電圖(包括心率、心律等)后,以0.9%的生理氯化鈉將熒光素鈉原液稀釋至1%,經靜脈推注5 mL稀釋后的熒光素鈉,監測患者生命體征0.5 h,觀察患者血壓、血氧飽和度及心率等情況,并注意觀察是否出現惡心嘔吐、過敏及痙攣抽搐等不良反應。試敏后將患者全麻,常規切開頭皮,并將顱骨切除、硬腦膜懸吊,止血。剪開硬腦膜前,自靜脈推注15 mL熒光素鈉。剪開硬腦膜后仔細觀察腫瘤所在位置,病灶區域顯示由淺黃色狀態持續變深。約15 min后利用具有560 nm波長熒光模塊的顯微鏡(Zeiss Pentero 90,德國)在熒光模式下觀察,此時腫瘤實質多顯示為深黃色的強熒光,腫瘤邊界及其附近水腫的腦組織多呈現淺黃色的熒光淡染或無熒光。主刀醫生可根據熒光染色,確定切除范圍。手術中需及時止血,以免影響視線范圍,在實現整體腫瘤切除的情況下,還需病理分析所切除的不同黃染腫瘤。術中切除重要功能區域腫瘤時需結合神經電生理監測,以免出現神經系統功能障礙。整個熒光染色可維持1～2 h,最后被機體代謝降解。

1.3 觀察指標及評定標準

手術情況:包括手術時間、腫瘤完全切除率及術后住院時間。術前及術后72 h對患者進行MRI檢查,通過對比結果確定腫瘤切除程度,術后初次復查MRI提示未見增強腫瘤殘余定義為完全切除,完全切除率=完全切除/總例數×100%。術后并發癥情況:包括肢體運動障礙、腦水腫及肺部感染等。生存質量評分:分別于術前及術后1個月采用KPS評分評估患者的生存質量,總分為0～100分,分值越高表示患者生存質量越好[8]。生存情況:通過電話問詢或門診復診的方式對患者隨訪至2021年6月,記錄患者無進展生存期(progression free survival,PFS)和總生存期(overall survival,OS)。其中PFS定義為患者開始接受治療至腫瘤進展或死亡時間;OS定義為患者開始接受治療至死亡時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 黃熒光技術組與傳統手術組手術情況比較

兩組手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05),黃熒光技術組腫瘤完全切除率高于傳統手術組,術后住院時間短于傳統手術組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 黃熒光技術組與傳統手術組手術情況比較

2.2 黃熒光技術組與傳統手術組術后并發癥情況比較

兩組肢體運動障礙、腦水腫及肺部感染等術后并發癥發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05),見表3。

表3 黃熒光技術組與傳統手術組術后并發癥比較[例(%)]

2.3 黃熒光技術組與傳統手術組KPS評分比較

兩組術前KPS評分比較差異無統計學意義(P>0.05),術后1個月,兩組KPS評分均較術前上升,且黃熒光技術組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 黃熒光技術組與傳統手術組KPS評分比較(分,

2.4 熒光技術組與傳統手術組生存情況比較

隨訪至2021年6月,平均隨訪時間(17.26±2.33)月,黃熒光技術組失訪5例,傳統手術組失訪7例。黃熒光技術組患者中位PFS為12.60個月,中位OS為14.18個月;傳統手術組中位PFS為10.55個月,中位OS為11.36個月。兩組患者PFS比較,差異有統計學意義(χ2=5.498,P=0.015),兩組患者OS生存曲線比較,差異有統計學意義(χ2=6.527,P=0.013),見圖1。

圖1 黃熒光技術 組和傳統手術組生存曲線比較 1A:PFS生存曲線;1B:OS生存曲線

3 討論

膠質瘤的具體發生機制復雜,有學者認為其可能與飲食習慣、化學致癌物質接觸史、遺傳因素及吸煙飲酒史等因素有關[9]。隨著環境污染等因素的加重,膠質瘤的發病率呈逐漸升高趨勢,其中男性發病率高于女性[10]。腫瘤組織的浸潤性生長特點致使其與正常組織的邊界不易分辨,醫者多以臨床經驗、腫瘤顏色及腦回形態等判斷腫瘤邊界,致使腫瘤完全切除率不理想。初次手術時腫瘤組織殘留越多,術后越易復發,患者預后越差[11-13]。為提高惡性腫瘤完全切除率,臨床醫師采取了多種辦法,如神經導航、超聲引導、熒光物質引導等,其中熒光素鈉引導可使難以識別的腫瘤界線在顯微鏡下顯示得較為清晰。

熒光素鈉作為臨床上常用的醫學熒光劑,是一種非靶向示蹤劑。熒光素鈉在正常情況下無法穿透血腦屏障進入正常腦組織[14]。而腦膠質瘤患者的血腦屏障被破壞,熒光素鈉可滲透破壞的血腦屏障,使被腫瘤侵襲的腦組織染色,同時腦壞死區域及腦水腫組織亦可染色,在顯微鏡下可清晰辨別腫瘤邊界,從而使醫師能精準地進行腫瘤切除。其次熒光素鈉不參與機體代謝,進入人體后,多數與血漿白蛋白結合,少數與紅細胞結合,毒性小,可經腎臟由尿液排出,少部分經肝臟在24 h內從膽汁排出。Vetrano等[15]采取熒光素鈉引導切除叢狀神經纖維瘤,腫瘤切除率較高,且安全可靠。本研究結果顯示,與傳統手術組比較,黃熒光技術組的腫瘤完全切除率更高,住院時間更短;兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義,說明采取黃熒光染色技術引導熒光顯微鏡下切除小腦幕上膠質瘤可提高腫瘤完全切除率,且住院時間短,并未增加術后并發癥發生率,是一種安全可行的臨床治療方案。被熒光素鈉染色的腫瘤組織在激發光源照射下可清晰顯示出黃綠色的熒光,正常的腦組織則不會顯色,借助熒光素鈉的這種特點,可清晰明確腫瘤邊界。若腫瘤處于重要的功能區域,如丘腦、腦干、運動或語言等區域,可減少對正常腦組織的切除,最大程度減少損傷,保護患者的神經功能,進而改善患者預后[16]。顧小宇等[17]研究表明,采用熒光染色技術輔助切除腦膠質瘤后,患者的KPS評分提高。本研究結果顯示,術后1個月,黃熒光技術組的KPS評分高于對照組;隨訪發現在兩組預后生存情況方面,黃熒光技術組優于對照組,說明應用黃熒光染色技術引導切除小腦幕上膠質瘤可改善患者的預后生存情況,與Markosian等[18]的研究結果基本一致。

綜上所述,應用黃熒光染色技術引導熒光顯微鏡下腫瘤切除術治療小腦幕上膠質瘤,可提高腫瘤的完全切除率,縮短患者住院時間,促進患者術后生存質量改善,可在一定程度上改善患者預后生存情況。