PS/CPAP通氣模式在先天性心臟病患兒術后撤機中的應用價值

費凡,陳鈺瑩,李志龍

河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院,河南 鄭州 450000

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)患兒在胚胎發育期心臟、大血管發育存在異常,出生后常出現乏力、胸悶、反復上呼吸道感染、呼吸困難[1]。手術治療后需進行機械通氣輔助呼吸以維持正常的生理需要,病情穩定后,能否成功拔管對其術后恢復有著重要影響[2]。臨床上常使用間隙按需通氣(壓力調節容量控制通氣)[SIMV (PRVC)]聯合壓力支持(PS)模式下進行撤機,機械通氣次數逐漸減少,在患兒無自主呼吸時可以給予輔助呼吸支持。壓力支持/持續氣道正壓通氣(PS/CPAP)模式是一種以CPAP模式為基礎、結合壓力支持的通氣模式,可以使自主呼吸較弱患兒也能耐受CPAP模式,有利于自主呼吸恢復。CHD患兒心功能較差,呼吸功較大會使心臟負荷加重,不利于術后恢復[3]。目前,以何種方式進行撤機對CHD患兒的預后更好,臨床尚無統一規范。本研究CHD患兒病情穩定需撤機時,比較使用SIMV(PRVC)+PS和PS/CPAP兩種通氣模式進行試撤機的差異,旨在探尋呼吸做功小、撤機成功率高的撤機模式。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將我院2020年8月至2022年10月收治的105例CHD術后患兒作為研究對象,按照隨機數字表法分為對照組(n=52)和觀察組(n=53)。納入標準:①符合CHD診斷標準[4]行手術治療者;②術后使用呼吸機進行輔助通氣;③神志清楚、自主呼吸已恢復,吸痰時咳嗽反射良好、分泌物少;④患兒及家屬知情同意;⑤吸入的氧氣濃度(FiO2)低于50%,呼氣末正壓(PEEP)低于5 cmH2O者。排除標準:①血壓、心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)穩定未達12 h以上者;②水電解質、酸堿平衡失調者;③呼吸頻率低于每分鐘50次。本研究經醫院醫學倫理委員會審批同意。

1.2 方法 2組均選擇邁柯唯(MAQUET)SERVO-i型呼吸機給予SIMV (PRVC)+PS模式通氣治療,當患兒神志恢復、自主呼吸恢復、血流動力學水平穩定后進行預撤機。

1.2.1 對照組 在SIMV (PRVC)+PS模式輔助通氣下進行撤機。撤機前,PEEP、潮氣量、FiO2、吸氣呼氣比例均保持不變,將氣道壓力設置為8 cmH2O,FiO2設置為40%,PEEP調整為4 cmH2O、觸發流量設為5,吸氣終止設置為30%,吸氣上升時間調整為0.15 s,每隔15 min將呼吸頻率下調4次,調整至每分鐘6～8次為止,抽取動脈血進行血氣分析。

1.2.2 觀察組 在PS/CPAP模式下進行撤機。撤機開始時將呼吸機模式調整為PS/CPAP模式,調整呼吸機參數與對照組一致,實際吸入潮氣量維持在6～8 mL/kg達20 min時,立即抽取動脈血進行血氣分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 動脈血氣水平 撤機前后,選擇患兒橈動脈處取動脈血液標本1 mL,用血氣電解質分析儀(康立醫療器械,BG-800型,粵械注準20172221147)分析二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)。

1.3.2 血流動力學 撤機前后,用心電監護儀(邁瑞uMEC7型,國械注準20173071503)監測心率(HR)、呼吸、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)。

1.3.3 療效 記錄患兒試停機管時間、住院時間,計算撤機成功率。

2 結果

2.1 一般資料 對照組:男25例(48.08%),女27例(51.92%);年齡1～6(4.05±1.21)月;體重4～7(5.21±1.35)kg;左向右分流型21例,右向左分流型16例,無分流型15例。觀察組:男26例(49.06%),女27例(50.94%);年齡1～6(3.96±1.28)月;體重4～8(5.32±1.27)kg;左向右分流型20例,右向左分流型18例,無分流型15例。上述資料2組差異均無統計學意義(P值均>0.05),具有可比性。

2.2 動脈血氣指標對比 撤機后,2組患兒PaCO2、PaO2、SpO2與撤機前對比,差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 撤機前后2組動脈血氣指標比較

2.3 血流動力學指標對比 撤機后,2組患兒HR、呼吸、SBP、DBP與撤機前對比,差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 撤機前后2組血流動力學指標比較

2.4 試停機時間、住院時間對比 觀察組平均試停機時間為(71.36±10.61)min,對照組平均為(112.61±12.62)min,差異具有統計學意義(t=18.11,P<0.05);住院時間觀察組平均為(25.31±5.13)d,對照組平均為(26.24±5.2)d,差異無統計學意義(t=0.92,P>0.05)。

2.5 撤機成功率對比 觀察組53例患兒,撤機成功51例,2例因低氧血癥撤機失敗,撤機成功率96.23%;對照組52例患兒中,撤機成功43例,3例因呼吸暫停、6例因低氧血癥撤機失敗,撤機成功率82.69%,觀察組撤機成功率高于對照組,差異具有統計學意義(χ2=4.15,P<0.05)。

3 討論

CHD患兒手術治療時需要在氣管插管下使用呼吸機進行輔助通氣,且術后需要一段時間的持續輔助通氣以維持正常的循環需求[5]。但長期的機械通氣容易引起呼吸機相關肺炎的發生,不利于患兒肺功能的恢復[6]。因此,當患兒循環穩定、神志清醒時,應當及早拔管,撤離呼吸機。本研究在CHD患兒病情穩定需要撤機時使用SIMV (PRVC)+PS和PS/CPAP兩種通氣模式進行試撤機,結果顯示,撤機前后2組患兒血氣指標(PaCO2、PaO2、SpO2)、血流動力學指標(HR、SBP、DBP)及呼吸、住院時間差異均無統計學意義。說明兩種通氣模式對患兒的呼吸、血氣及血流動力學情況影響較小,患兒均可耐受,且對住院時間無影響。其原因可能為 SIMV 模式可以在特定時間內按照設定給予患兒輔助通氣,若在觸發窗口內存在自主呼吸則協助其完成此次自主呼吸,若觸發窗口內無自主呼吸出現,則于窗口時間結束時給予患兒一次正壓通氣[7]。SIMV (PRVC)+PS可在自主呼吸時給予壓力支持,在撤機時逐漸減少SIMV 頻率即可完成撤機。PRVC可以對氣道峰壓進行控制,減少了過高的壓力對肺組織的損傷[8]。PS/CPAP模式下,患兒擁有穩定的呼吸驅動力,潮氣量適當,同時給予氣道內正壓可以有效防止氣道塌陷,使得殘氣量增加,氧合能力提高[9]。兩種模式在撤機前均能夠使患兒的肺功能得到改善,使患兒在撤機后血氣指標、循環水平及呼吸頻率仍維持較好狀態,且對住院時間無影響。

結果顯示,觀察組試停機時間較對照組短,且撤機成功率高于對照組。說明使用PS/CPAP模式撤機可以縮短試停機時間,提高CHD患兒的撤機成功率?？赡苁且驗镻S/CPAP模式下進行撤機,患兒的自主呼吸不受影響,呼吸節律可以自主調控,可以根據患兒的呼吸情況調整潮氣量、吸呼比,患兒的舒適性更佳[10]。而SIMV (PRVC)+PS模式預撤機時強制通氣次數逐漸遞減,患兒自主呼吸在較長時間內仍受正壓通氣的干預,這使試撤機的時間更長,增加患兒的呼吸功,加重心臟負擔,最終出現呼吸暫停、低氧血癥的情況增加,影響撤機成功率。

綜上所述,CHD患兒術后使用PS/CPAP模式撤機與SIMV (PRVC)+PS模式相比,試停機所用時間更短,撤機成功率更高,且撤機對患兒呼吸、血流動力學、血氣情況影響較小,臨床值得推廣。