風險嵌入式需求溢出理論視角下的護理救助制度支付機制:德國的經驗與啟示

龔 曦

1.中國人民大學公共管理學院 北京 100872 2.中國人民大學健康保障研究中心 北京 100872

1 問題提出

建立健全護理保障政策是積極應對人口老齡化的重要方式,我國已從供給和需求兩方面積極推動長期護理保障建設。在供給側,我國主要采取“補供方”策略,鼓勵機構開展護理服務,如向養老機構發放財政補貼、給予床位補貼、增加護理基礎設施等[1],然而,政策制定者將滿足護理需求理解為滿足養老需求,導致機構護理床位大量空置,浪費了社會資本[2],公辦養老機構福利歸屬對象是經濟條件相對較好的失能人群而非貧困失能人群[1];在需求側,現行社保制度無法滿足貧困失能對象的護理需求,主要的制度癥結是“補個人”的多層次保障制度如“打補丁”一般,以解決特定人群的特定問題不斷分設制度,身份壁壘導致不同群體的護理保障待遇參差不齊[3]。具體而言,福利層面上,高齡津貼和殘疾人兩項補貼的申領條件均與特殊人群掛鉤[4-5],僅有少部分貧困失能人群滿足領取要求;保險層面上,現行護理保險試點僅有不到30%的試點城市將城鄉居民醫療保險參保人納入護理保險范疇內[6],大多貧困失能人群未能被現行護理保險政策所覆蓋;救助層面上,由于我國暫無護理救助制度,貧困護理對象通常從最低生活保障制度和特困人員供養制度獲取經濟支持,事實上,既定保障水平卻遠低于護理費用[7-8]。上述分析表明,雖然我國積極推動長期護理保障制度建設,但現行政策下貧困失能人群并非供給側的福利歸屬人群,其護理需求也很難被充分保障。由此可見,如何在我國現行制度基礎上優化機制設計,進而充分滿足貧困失能人群的護理需求,是長期護理保障領域的重要研究議題。

德國護理救助制度的支付機制能夠識別貧困失能人群的“溢出”護理需求并提供差異化、兜底化保障。德國護理救助制度歷史悠久,早于長期護理保險制度出現。1962年《社會救助法案》(BSHG)的建立標志著護理救助的創制,隨著1995年護理保險制度的正式建立,德國形成了“護理保險為主、護理救助為補充”的整合性護理保障制度體系,護理救助制度作為兜底保障的核心制度,細化了個人及家庭的能力和資源保障的類型,在識別溢出需求和救助待遇發放過程中清晰界定個體(家庭)有限責任,滿足不同人群差異化溢出護理需求。遺憾的是,目前學術界集中關注社會救助政策的主要內容[10],如社會保障制度的制度間關系[10]、社會救助制度與勞動力供給關系及護理救助需求和服務供給,對德國護理救助的支付機制關注不足,部分研究對于德國護理救助制度的待遇發放條件認識仍存在一定的偏差[11-13]。因此,本研究對德國護理救助制度支付機制展開經驗研究,依據政府解決公共問題所秉持的邏輯 “誰得到什么、如何得到、何時得到”[14]將德國護理救助制度的支付機制解構為“護理救助對象明確辦法”“護理救助待遇確定辦法”及“護理救助待遇發放辦法”三個維度,力求全面地介紹和闡釋德國護理救助制度的支付機制,并基于已發展的風險嵌入式需求溢出理論的視角,分析其機制的運行邏輯,為如何充分滿足我國貧困失能人群的護理需求提供相關建議。

2 理論基礎

2.1 本土化“需求溢出理論”內容及應用

需求溢出理論是劉太剛教授于2011年提出的本土化理論,該理論以“本人及其家庭的需求是否得到滿足”為標準將個人需求分為未溢出需求和溢出需求,將溢出于其本人及家庭保障滿足的部分被定義為個人的溢出需求,可用公式簡要表達為:“個人需求,個人及家庭有能力或資源保障可自我滿足的需求(以下簡稱“家庭可滿足需求”) = 溢出需求”。

基于公共管理的視角,認為政府基于需求類型和資源限制選擇性地提供超出個人及家庭可自我滿足的需求部分,旨在探討政府提供公共服務邊界的理論依據。政府通過物質治理(資源配置方式)滿足溢出需求,包括保障性配置(直接給付)或激勵性配置(間接給付)等方式,或通過心理治理降低個體內心的需求預期進而抑制個人溢出需求。滿足與否的限制條件是國家的社會生產力水平和政治體制設計,一般生產力發達和政治體制設計越傾向于強國家體制的國家,因其可支配公共資源越富足越有能力滿足個體溢出需求。[15]近年來,該理論在眾多領域廣泛應用。從微觀層面,有學者以該理論分析農村醫養結合養老服務和失獨家庭養老需求的政府職責[16-17];從中觀層面,有學者運用此理論解釋福利的本質,提出了公共福利供給的多元路徑與多元機制[18];從宏觀層面,有文獻應用該理論將政府職能轉換為政府對特定公共事務的治理[19]。

2.2 社會保障政策視角的理論發展:風險嵌入式需求溢出理論

盡管該理論為界定政府公共服務供給邊界提供了相對清晰的標準,但“個人及家庭能力或資源保障”這一概念仍存在學科模糊性,可能包含個體及家庭的收入、個體及家庭經社會平臺獲得的資源、流動資產及固定資產等多種不同形式。若不清晰界定該范圍,會導致溢出需求的不一致判斷,這一局限性不利于需求溢出理論在具體公共政策領域的實踐應用,特別是在以精準識別個體溢出需求作為政策起點的社會保障領域。因此,本研究從社會保障學科、公共政策學科出發,在需求溢出理論中嵌入“個人風險”和“政策風險”,以進一步明晰個體溢出需求。

一方面,從社會保障學科出發,社會保障制度的本質是通過征收稅(費)籌集資金,通過社會保險制度來分散個人的風險,或通過財政轉移支付的社會救助制度來減滅個人陷入貧困的風險,保證勞動力再生產、社會安定和經濟有序進行的制度。[20]可見,出于“個人風險”的考量,個人及家庭在充分履行個體責任時絕不能因超額履行責任而引發個體風險,“家庭可滿足需求”的責任范圍要有一定限度,不能超出個人及家庭應對其他風險的能力;另一方面,從公共政策學科出發,在公共政策制定中,應判定政策失誤帶來的潛在損失,并通過防控風險抑制可能造成的不良后果[21],降低政策風險。具體來講,在護理救助制度支付機制中,若將可能出現護理溢出需求的個體誤篩出救助范圍,使其暴露在護理風險之外,這可能帶來公共政策風險?？梢?在明晰家庭可滿足需求范圍時,一旦家庭的責任范圍過度,就會因高估家庭滿足需求的能力進而產生個體風險和政策風險。

為避免此種情況發生,本研究基于“護理需求成本主要由市場決定”的邏輯,將家庭可滿足需求限定為與市場呈穩定關系的個體及家庭能力或資源保障,并稱其為 “前置性資源”(1)具體而言,在“個體及家庭能力或資源保障”的多種形式中,“個體及家庭的收入”和“個體及家庭經社會平臺獲得的資源”大致表現為個體在勞動力市場的工資以及保險的可報銷額度,與市場具有同步變化的特征。但“流動資產”以及“固定資產”與市場的關系則呈現極大的不穩定性,“流動資產”面臨通貨膨脹問題,“固定資產”(例如房產等)會受到政府調控或市場震蕩等影響。,如個體及家庭可支配收入、個體及家庭經社會平臺獲得資源。原因在于,若將市場呈現不穩定性的某種能力或資源作為“家庭可滿足需求”,護理需求個體可能因擁有這種能力或資源而被篩出護理救助的范圍,一旦這種資源在市場上急劇貶值,個人及家庭就會陷入既無法利用原有價值的資源滿足護理需求又無法接受政府幫扶的窘境,隨著這類個體數量的劇增,可能形成問題流、政策流,進而影響公共政策的穩定性。本研究將與市場呈不穩定關系的個體(家庭)能力或資源定義為“后置性資源”,將其作為政府護理救助待遇發放的考量條件,如流動資產、固定資產?；谏鲜龇治?本文發展了風險嵌入式需求溢出理論(圖1),并嘗試在后文應用該理論分析德國護理救助制度的支付機制邏輯。

圖1 風險嵌入式需求溢出理論框架

3 德國護理救助制度支付機制

3.1 護理救助支付在長期護理保障整體支付中的位置

護理救助支付是德國長期護理保障整體支付中的有機組成部分。德國政府采用了 “保險+個人+救助”的多元主體供給模式回應個體的護理需求。護理保險作為護理風險的第一道防線,依據不同護理等級和方式對護理費用進行報銷[22-23],超過報銷額度的部分由個人自付[24],護理救助制度作為“風險分散的最后一道防線”,對個人自付超過家庭可滿足需求的部分進行兜底保障。據統計,在護理費用高昂、護理保險待遇限制、自付能力有限的情況下,德國護理救助制度已為30%以上的護理對象化解了經濟負擔[25],成為了貧困被護理對象的庇護所。

3.2 護理救助制度支付機制的核心要素

依據政府解決公共問題的邏輯 “誰得到什么、如何得到、何時得到”,本研究將德國護理救助制度支付機制拆解為護理救助對象、待遇確定方法以及待遇發放方法三個部分。

3.2.1 護理救助對象

在德國法律中明確規定了申請護理救助的兩種情況,一種是第一護理類保險(長期護理保險或護理預防類商業保險)不適用或其報銷額度無法完全覆蓋護理費用;另一種是長期護理保險的繳納年限不足,居無定所的流浪者或雖有就業能力的失業者經常發生此種情況。[26]本研究將德國護理救助對象的確定方法歸納為:個體護理保險作為第一道防線出現了“缺失”或“不足”的情況。個體是否能夠成為護理救助制度的申領對象,主要是取決于個體護理需求的溢出情況,而非被限制在低保身份或某個特殊身份內,與個體的年齡、城鄉身份等因素都沒有關聯。因此,德國護理救助制度的受益者也較為廣泛,避免了身份壁壘。

3.2.2 待遇確定方法

按照德國社會救助部門規定,護理救助待遇確定方法遵循“在被護理對象實際護理費用中扣除長期護理保險可報銷額度,再扣除可支配收入,剩下余額為護理救助待遇額度”原則。實際護理費用(Pflegekosten)以護理對象每月實際發生為準,與第三方護理服務機構的定價、護理等級和護理具體需求緊密關聯。長期護理保險可報銷額度(Leistung der Pflegekasse)是與護理對象的護理等級掛鉤?？芍涫杖?verfügbares Einkommen)定義為個人及家庭能夠承擔護理費用的額度,需要依據護理對象的實際婚姻情況、家庭情況、總體收入等多種因素共同確定。

可支配收入作為核心要素是自付能力的體現。與我國救助制度的家計調查類似,被護理對象需提供家庭狀況、個人及配偶的收入和固定資產等狀況,由護理救助部門評估其可支配收入水平。具體而言,可支配收入是被護理對象和配偶的凈收入扣除最低生活成本后的額度。其中,護理對象和配偶的凈收入是護理對象及其配偶的全部收入扣除家庭必須繳納保險費用,若被護理對象喪偶,僅考慮被護理對象自己的收入和相應的保險繳費。最低生活成本是指成年人家庭維持最低生活必須的支出,由成年人最低生活保障額度一級(Regelbedarfsstufe 1)、房屋租費(Miete)和家庭貼補(Familienzuschlag)三部分組成。[27]

在計算過程中涉及多個明確的概念,其計算額度和份額都有較為清晰規定。從額度上,根據德國聯邦政府規定(2022年),成年人最低生活保障額度一級為449歐/人。房屋租費以實際發生為準。(2)一般指冷租(Kaltmiete)價格,即不包含暖氣供應的價格。家庭貼補費用額度是成年人最低生活保障額度一級的70%,固定額度為314.3歐元。從份額上,不同概念的具體份數是具有差異化的,成年人最低生活保障額度一級的份額僅考慮被護理對象和配偶,若被護理對象在機構護理,成年人最低生活保障額度一級僅考慮其配偶的一份(3)護理機構會向被護理對象提供基本最低保障,因此不需要將被護理對象的最低生活保障份額算到最低生活成本中,僅需考慮配偶一人。,若被護理對象在機構護理且婚姻狀況為喪偶或單身,成年人最低生活保障額度一級則忽略不計;家庭補貼的份額是以包含未成年子女的家庭為單位計算,每一個不在護理機構生活的對象都擁有一份額外的家庭補貼。此外,為減輕重癥護理對象的自付壓力,德國民政部將護理等級為四級至五級的被護理對象列為重癥護理范疇,限制了其自付護理費用的比例,規定其自付護理費用最多占可支配收入的60%。

3.2.3 待遇發放辦法

德國的護理救助待遇確定不等同于護理救助津貼發放,被護理對象通過對家庭財產進行變現,充分履行家庭責任后才能夠享受護理救助津貼的資助。根據德國社會法典第12編第90條的規定,如果被護理對象有包括現金、存款、股票、房產、重金屬、首飾等家庭財產,應先使用自己的財產支付護理費用。[28]德國社會法典第12編第91條規定,若被護理對象持有的財產無法立即變現,社會救助部門有義務提供貸款服務,被護理對象通過變賣財產償還貸款,或到期由社會救助部門收回抵押物以抵消貸款。[28]可見,德國護理救助的待遇發放辦法嚴苛地要求家庭繼續履行責任。相對地,待遇發放辦法也飽含人道主義精神。發放辦法規定,家庭財產中有一定的豁免額度(Schonverm?gen),德國政府給予每個人保留部分財產的權利,避免被護理對象的流動資金“一無所有”的情況。德國法規中明確提出,每個申請者及其配偶分別有5 000歐元的豁免額度,若申請者需贍養未成年人,每個未成年人具有500歐元的豁免額度。

綜上,本研究將護理救助待遇計算步驟歸納為三步法:第一,計算最低生活成本。第二,計算被護理對象及家庭的可支配收入;第三,計算護理救助待遇額度(表1)。

表1 德國護理救助待遇確定的核心概念

4 風險嵌入式需求溢出理論下德國護理救助支付機制的邏輯

風險嵌入式需求溢出理論是在需求溢出理論的基礎上增加對個人社會風險和政策社會風險的考量,在發展理論的同時提升該理論的學科化應用?？偟脕碚f,風險嵌入式需求溢出理論基于個體和政策的社會風險,充分考慮到后置能力資源與市場不穩定性會產生不確定性,不以此維度作為家庭可滿足的范疇,僅作為識別和判斷政府滿足溢出需求的方式(即時滿足或延遲滿足),將家庭可滿足范疇限制為前置能力資源保障?；谠摾碚?本研究將德國護理救助支付機制歸納為三種邏輯:實現差異化保障、強調個體及家庭有限責任及降低公共政策社會風險。

4.1 實現差異化保障

風險嵌入式需求溢出理論強調個體需求的動態性,即個體需求會隨著經濟、文化環境的改變而改變。[19]個體護理救助需求也是如此,隨著個體逐步老化,護理等級逐步攀升,護理需求可能隨之增大,護理需求產生的護理成本也會上升,護理需求溢出部分也會相應動態調整?？梢?定額式津貼無法實現差異化兜底,正如李珍教授曾建議,應以需求溢出理論視角定位長期照護中的政府責任,將需求超過個人及家庭自身供給能力的部分稱為溢出需求,應看到每個微觀個體的溢出需求具有差異化的客觀事實,在提供民生服務過程中應追求差異化供給。[29]

德國護理救助制度支付機制的待遇確定方式精準科學,取代了“一刀切”等額的普惠方式,從實際需求產生的護理成本出發,量化護理保險報銷額度和家庭可滿足需求后,精確計算出護理需求的溢出額度,用公式簡單表達為:“個體護理需求-家庭可滿足需求(護理保險報銷額度+可支配收入)= 個體護理的溢出需求”,能夠向不同救助對象提供差異化的兜底保障。

4.2 強調個體及家庭有限責任

回顧德國社會救助政策話語轉變歷程,自20世紀90年代,德國的政策話語從強調社會權力轉變為社會融合話語,不斷強調社會救助中社會與個人的責任歸屬[30],被護理對象及家庭必須履行家庭責任。更重要的是,這種家庭責任是有限性的,具體體現在以下兩個方面:

一是家庭可滿足需求中強調有限責任。在測算家庭可滿足需求范疇時,在前置能力資源保障包含了家庭通過社會性平臺獲得資源保障(個體護理保險)和家庭可支配收入,其中可支配收入是被護理對象和配偶的凈收入扣除最低生活成本的剩余額度,而護理對象和配偶的凈收入是個體(家庭)總收入扣除家庭必須繳納的保險費用的部分,最低生活成本則由“最低生活保障額度1級”“房屋租費”和“家庭補貼”共同組成?？梢?家庭可滿足需求范疇是一種有限責任,保障了家庭的基本生活需求。

二是在判斷個體溢出需求的待遇發放辦法中強調有限責任,這種有限性蘊含著德國政府對貧困失能人群的人道主義關懷。德國法條明文規定,護理救助待遇發放過程中要求被護理對象對家庭財產進行變現,優先用變現的財產支付護理費用。事實上,在變現的財產中有一定豁免額,其目的在于抵抗家庭面臨的其他風險,以增加家庭應對生活變數的能力。

4.3 降低公共政策風險

德國護理救助支付機制設計體現了該公共政策的低社會風險性,個體的后置能力資源保障(如流動資產和固定資產)與市場呈現極大不穩定性,并未作為衡量家庭可滿足需求的維度,該支付機制將家庭可滿足需求的范疇限制為前置能力資源保障。這意味著,擁有后置能力資源保障的對象并不會因此被篩選出“可能有護理溢出需求的人群”范圍外。相反地,若將后置能力資源保障以及前置能力資源保障一同作為家庭可滿足需求的范疇,很可能大量擁有后置能力資源保障的對象會因“家庭可滿足需求”范疇過大,而被篩選出“可能有護理溢出需求的人群”范圍外,然而一旦這類人群的后置能力資源保障本身因市場等各種客觀原因出現急劇貶值時,這類群體的前置能力資源保障不能充分滿足其護理需求,他們就會面臨“實際護理需求已溢出”卻已被篩選在“溢出需求人群”范圍外的困境,隨之而來的就是政策本身的社會風險?？梢?德國護理救助的支付機制從界定“家庭可滿足需求”上考慮到后置能力資源保障的市場不確定性,降低了公共政策的社會風險。

5 對我國的啟示

針對需求溢出理論在精準識別溢出需求人群方面的局限性,本文對需求溢出理論進行了發展,構建了風險嵌入式需求溢出理論,并將其應用于德國長期護理救助制度支付機制的分析。研究發現,德國長期護理救助在支付機制設計時,以風險嵌入式需求溢出理論為底層邏輯,實現了對貧困失能人群的兜底性保障,對我國完善長期護理保障體系具有積極的政策啟示意義。

5.1 以“風險嵌入式溢出需求”為底層邏輯,精準識別救助對象

德國經驗表明,在界定需求溢出人群時,嵌入風險分析有助于精準衡量家庭的真實資源保障能力。因此,我國長期護理救助支付機制不宜直接照搬現有“低?！焙汀疤乩А钡染戎叩膶ο笞R別機制,而是要區分家庭的前置/后置能力資源保障,避免可能存在溢出需求的人群在源頭被排除在外,這種風險嵌入式溢出需求理論可以作為調查方法的指導原則,并在支付機制設計上嵌入這一考慮。

5.2 以“盡力而為、量力而行”為根本原則,考慮個體責任邊界

為體現多方共擔的保障原則,個體在獲得社會保障時通常被要求履行個體責任,正如德國長期救助待遇支付機制,明確規定了在接受救助前,個體需要以可支配收入優先支付護理費用。值得學習的是,德國將個體責任限定在“可支配收入”范圍內,以避免個體及家庭為履行自我保障責任而(再次)陷入(深度)貧困風險的可能。同時,這種個體有限責任的理念同樣蘊含在變現資產抵扣護理費用的環節中,體現了“盡力而為、量力而行”的根本理念,充分考慮了個體的責任邊界。在我國長期護理救助制度設計中,也應注重家庭對護理費用的有限責任,通過科學界定收入標準、選擇操作性強的代理指標實現這種人性化設計。

5.3 轉變“一刀切”等額發放觀念,實施差異兜底保障

“救助多少”是長期護理救助待遇支付機制的核心問題。等額的待遇發放機制并不能解決城鄉之間和區域之間的差異化需求。[31]“一刀切”的均等發放實際上并非社會公平,具有差異化的兜底保障才能真正保證社會公平和公共財政的有效使用。

長期護理救助制度的支付機制應基于風險嵌入式需求溢出理論的基本內涵,全面考慮個體在護理等級、護理方式、護理成本、個體及家庭可支配能力的差異性,精準識別個體的差異化護理溢出需求,實施護理救助待遇的差異化兜底保障。

致謝

感謝中國人民大學公共管理學院李珍教授、胡宏偉教授對文章提出的寶貴意見。感謝德國蕾娜范養老集團投資拓展部部長張鑫協助提供德文素材。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。