CHA2DS2-VASc 評分對慢性腎臟疾病患者冠狀動脈支架內再狹窄的預測價值

宋艷梅，車京津，陳康寅，徐延敏，李廣平，劉彤，張曉偉

（天津醫科大學第二醫院心臟科，天津市心血管離子與分子機能重點實驗室，天津心臟病學研究所，天津 300211）

冠狀動脈支架內再狹窄（in-stent restenosis，ISR）是一個重大的臨床問題，也是介入心臟病學時代尚未解決的問題[1]。冠狀動脈ISR 的發展與幾個特定的臨床、實驗室和血管造影變量有關。盡管在支架材料、介入技術和藥物治療方面有了很大的改進，但冠狀動脈ISR 的發生率仍然在20.0%～50.3%，這取決于臨床和手術因素以及置入的支架類型[1]。慢性腎臟疾?。╟hronic kidney disease，CKD）是一個全球性的健康問題，影響著全球約9.1%的人口[2]。已被公認為是世界范圍內發病率和死亡率增加的主要原因[3]。研究表明，當腎小球濾過率（GFR）在60～75 mL/（min·1.73 m2）時，CKD 患者發展為冠狀動脈疾?。–AD）的概率呈線性增加，CKD 分期為G3a 至G4[15～60 mL/（min·1.73 m2）]的患者與非CKD 者相比，心血管疾?。–VD）的死亡風險分別增加2 倍和3倍[4]。CKD 患者往往冠狀動脈病變彌漫，鈣化嚴重，對冠狀動脈支架植入遠期效果造成潛在影響。

CHA2DS2-VASc [充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）、高血壓、年齡75 歲、糖尿病、既往腦卒中、血管疾病、年齡65～74 歲、女性]評分用于心房顫動（atrial fibrillation，AF）患者栓塞風險分層[5]。除了血栓事件[6-7]，其還可用于預測其他不良事件，如腦卒中[8]。近年來，多項研究表明CHA2DS2-VASc評分與不同患者人群的心血管預后和不良結局相關，包括腦卒中、急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、冠狀動脈搭橋術術后和阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）[9-15]。CKD患者多合并高齡、高血壓、糖尿病、心力衰竭等，這些均納入CHA2DS2-VASc 評分。但CHA2DS2-VASc評分是否對CKD 患者發生冠狀動脈ISR 具有預測價值，目前國內未見報道。本研究的目的是評估CKD 患者術前CHA2DS2-VASc 評分與冠狀動脈ISR 的關系。

1 對象與方法

1.1 研究人群 選取2019 年1 月—2022 年1 月天津醫科大學第二醫院收治的成功接受冠脈支架置入的CKD 患者。納入標準：（1）患者在入院時行冠脈支架置入術。（2）因癥狀復發與心肌缺血和（或）提示缺血的應激試驗相符而再次行冠狀動脈造影。（3）CKD 患者，CKD 的定義為根據MDRD 公式[16]得出的估算的腎小球濾過率（eGFR）<60 mL/（min·1.73 m2）。排除標準：（1）嚴重腎臟病患者[eGFR<30 mL/（min·1.73 m2），無論既往是否存在透析]。（2）在觀察期間未進行造影復查患者。（3）患有自身免疫性疾病、血液系統疾病、嚴重肺、肝、腫瘤等基礎病或惡病質者。本研究經本院倫理委員會審核批準（倫理號為KY2023K161）。

1.2 資料收集 記錄患者性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒等一般資料和高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中等疾病患病情況。記錄白細胞計數、血小板計數、單核細胞絕對值、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、血紅蛋白、纖維蛋白原、血糖、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白-膽固醇、肌酐等實驗室指標。數據來源于醫院電子病例系統。血管造影分析由2 名經驗豐富的介入心臟病專家進行，他們對患者數據不知情。

計算支架置入術前CHA2DS2-VASc 評分。CHA2DS2-VASc 評分0～9 分，評分內容和分值如下：CHF、高血壓、65～74 歲、糖尿病、血管疾病、女性患者分配1 分，年齡≥75 歲及既往卒中或短暫性腦缺血發作患者分配2 分[5]。所有患者均行經皮冠狀動脈介入（PCI）治療，評分至少為1 分。eGFR 根據簡化MDRD 公式計算。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0 統計學軟件分析數據。連續變量用或M（P25，P75）表示；分類變量用n（%）表示。連續變量的比較采用Student′s t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，分類變量的比較采用χ2檢驗或Fisher檢驗。為探討各變量與冠狀動脈ISR之間的關系，采用單因素Logistic回歸分析，并采用P<0.10 的變量進行多元Logistic回歸分析。繪制CHA2DS2-VASc 評分對冠狀動脈ISR 的預測結局指標的受試者工作特征（ROC）曲線，并計算曲線下面積（AUC）、敏感性和特異性。以雙側P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 ISR 組患者左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、eGFR 顯著低于非ISR 組，糖尿病患病率、單核細胞絕對值、CHA2DS2-VASc 評分均顯著高于非ISR 組（均P<0.05）。兩組患者年齡，高血壓、高脂血癥、腦卒中、CHF 患病率，中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、纖維蛋白原、血糖、糖化血紅蛋白水平無顯著差異（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[，M（P25，P75），n（%）]Tab.1 Comparison of clinical data between two groups[，M（P25，P75），n（%）]

表1 兩組患者臨床資料比較[，M（P25，P75），n（%）]Tab.1 Comparison of clinical data between two groups[，M（P25，P75），n（%）]

注：ISR：支架內再狹窄；LVEF：左室射血分數；CHF：充血性心力衰竭；eGFR：估算的腎小球濾過率

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2.2 CHA2DS2-VASc 評分評估結果的比較 ISR組CHA2DS2-VASc 評分和CHA2DS2-VASc 風險評分均顯著高于非ISR 組，見表2。

表2 兩組患者CHA2DS2-VASc 評分評估結果的比較[M（P25，P75），n（%）]Tab.2 Comparison of CHA2DS2-VASc score assessment results between the two groups[M（P25，P75），n（%）]

2.3 CKD 患者發生冠狀動脈ISR 的Logistic回歸分析 單因素Logistic分析顯示，糖尿病、LVEF、單核細胞絕對值、eGFR 和CHA2DS2-VASc 評分與CKD 患者冠狀動脈ISR 有顯著的相關性，見表3。多因素Logistic分析顯示，單核細胞絕對值、eGFR和CHA2DS2-VASc 評分是CKD 患者發生冠狀動脈ISR 的獨立危險因素，見表4。

表3 冠狀動脈ISR 危險因素的單因素Logistic 回歸分析Tab.3 Univariate Logistic regression analysis of coronary ISR risk factors

表4 冠狀動脈ISR 危險因素的多因素Logistic 回歸分析Tab.4 Multivariate Logistic regression analysis of coronary ISR risk factors

2.4 CHA2DS2-VASc 評分預測冠狀動脈ISR 的ROC分析 ROC 曲線顯示，CHA2DS2-VASc 評分預測冠狀動脈ISR 的AUC 為0.646（95%CI：0.557～0.735），敏感性為83.0%，特異性為55.3%，見圖1。

圖1 CHA2DS2-VASc 評分預測冠狀動脈ISR 的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of CHA2DS2-VASc score in predicting coronary ISR

3 討論

支架置入術是PCI 最常見的途徑，而支架內血栓形成和再狹窄是最常見的并發癥[17]。由于多血管和復雜的PCI 手術的增加，冠狀動脈ISR 的發生率越來越多。研究表明，冠狀動脈ISR 的發生率為20.0%～50.3%[1]。冠狀動脈ISR 的發展與年齡、糖尿病、高血壓、心力衰竭、腎衰竭、女性和卒中等有關。CKD 患者多合并高血壓、糖尿病、貧血、心房纖顫、心力衰竭等并發癥[4]。研究表明，CKD 患者尤其是終末期腎臟病患者更容易發生冠狀動脈ISR[18]。因此早期識別冠狀動脈ISR 高?；颊卟⑦M行積極臨床干預，提高CKD 患者冠狀動脈支架置入質量顯得尤為重要。本研究顯示，CKD 患者冠狀動脈ISR 的發生率為36.1%（53/147）。

近年來，多項研究表明CHA2DS2-VASc 評分對冠狀動脈ISR 具有預測價值。Yilmaz 等[19]研究表明，CHA2DS2-VASc 評分與穩定性冠心病冠狀動脈造影患者的ISR 獨立相關。Zhao 等[20]認為CHA2DS2-VASc 評分是藥物涂層支架（drug coated metal stent，DES）植入后冠狀動脈ISR 的可靠預測指標。Kurtul等[21]報道了CHA2DS2-VASc 評分與穩定CAD 和ACS 情況下裸金屬支架（bare metal stent，BMS）血管重建術患者ISR 風險增加呈正相關。本研究發現，CHA2DS2-VASc 評分是CKD 患者發生冠狀動脈ISR 的獨立危險因素，且對CKD 患者發生冠狀動脈ISR 具有預測價值。本研究還發現CHA2DS2-VASc評分為高風險的CKD 患者冠狀動脈ISR 發生率為45.8%（44/96），這可能是因為CHA2DS2-VASc 評分越高CKD 患者合并高血壓、糖尿病、腦卒中等發生冠狀動脈ISR 的危險因素越多。ISR 的機制是復雜的。眾所周知，炎癥反應和新生內膜形成是發生ISR的主要機制[22]。單核細胞是一種新的炎癥標志物，可通過釋放致炎細胞因子促進炎癥，降低斑塊穩定性，從而導致斑塊破裂、出血和血栓形成等并發癥[23-24]。本研究發現，單核細胞絕對值是CKD 患者發生冠狀動脈ISR 的獨立危險因素。當前，關于單核細胞在冠狀動脈ISR 中的機制研究較少，今后仍需更多研究證實單核細胞對冠狀動脈ISR 的具體影響。研究表明，CKD 患者基礎心功能較差，在射血分數保留、射血分數輕度降低和射血分數降低的心力衰竭患者中，腎小球濾過率降低與全因死亡、心血管死亡率和住院風險增加相關[25-26]，這與本研究基線資料中發生冠狀動脈ISR 的CKD 患者eGFR 和LVEF降低相一致。

本研究存在一定的局限性。首先，入組采用單中心回顧性觀察設計。由于設計的原因，本研究的樣本量有限。其次，冠狀動脈ISR 的定義是基于介入心臟病專家主觀分析的視覺評估，而不是更定量和信息豐富的血管內超聲或光學計算機斷層掃描結果。第三，參與者可能無法代表整個CKD 人群。

綜上，CHA2DS2-VASc 評分與CKD 患者發生冠狀動脈ISR 增加相關，且CHA2DS2-VASc 評分對CKD 患者發生冠狀動脈ISR 具有預測價值，應進一步進行前瞻性研究加以驗證。