單側聲帶小息肉患者術后聲休時間對嗓音功能的影響

劉晨陽,李育軍,常淼,韓悅,張森,皇甫輝

(山西醫科大學第一醫院 耳鼻咽喉頭頸外科, 山西 太原 030001)

聲帶息肉是發生在聲帶表層常見的良性增生性病變。聲帶前中1/3的交界處為好發部位,可發生于一側或兩側聲帶[1]。主要是由用聲不當、用聲過度、上呼吸道感染、接觸刺激性致病因子、內分泌紊亂、喉咽反流等誘發的良性增生性病變[2],也是導致聲音嘶啞的主要原因之一。目前,聲帶息肉的治療手段包括藥物治療、嗓音訓練治療及手術治療等[3-4]。研究表明,顯微外科手術可以在徹底切除病變的基礎上最大限度地使聲帶的正常解剖結構保留,現已成為聲帶息肉首選治療方法[5-7]。

為提高聲帶息肉患者術后的嗓音功能,通常建議患者術后聲休,以促進聲帶黏膜的愈合。雖然這種治療方式很常見,但在臨床上很少有學者研究術后聲休的效果,因此臨床證據的缺乏導致聲帶顯微術后聲休的持續時間無標準方案[8]。本文通過設計臨床對照試驗,觀察單側聲帶小息肉患者術后不同聲休時間對嗓音功能的影響,為術后聲休及進行合理的嗓音功能訓練提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

經山西醫科大學一醫院醫學倫理委員會批準后,選取2021年7月—2022年3月山西醫科大學第一醫院耳鼻咽喉頭頸外科住院部中單側聲帶息肉的患者共120例為研究對象。根據納入與脫落、剔除標準按照隨機抽樣法將120例單側聲帶小息肉患者分為3組,每組各40例。A組男26例,女14例;年齡(52.67±13.21)歲,病程(4.22±1.25)個月。B組男28例,女12例;年齡(52.29±12.24)歲,病程(4.23±1.11)個月。C組男27例,女13例;年齡(53.88±11.67)歲,病程(4.03±1.40)個月。3組性別、年齡、病程、是否合并咽喉反流、吸煙史、嗓音濫用史差異無統計學意義(均P>0.05),具有可比性。經脫落標準篩選后A組37例,B組35例,C組33例。

納入標準:①術前喉鏡下可見病變為單側聲帶息肉,且術后病理證實為聲帶息肉(為消除息肉大小對患者術后發聲功能的影響,定義息肉直徑占同側聲帶膜部1/3以下者為小息肉,1/3以上者為大息肉);②年齡大于18周歲且小于65周歲;③均于全麻下行支撐喉鏡下聲帶顯微手術;④患者已簽署知情同意書。排除標準:①術前電子顯微喉鏡檢查為其他類型的聲帶疾病;②術后病理為其他類型的疾病;③合并其他影響測試結果的疾病;④認知障礙或因其他原因無法配合訓練者;⑤年齡小于18周歲或大于65周歲。脫落和剔除標準:①未遵醫囑完成聲休或嗓音訓練(遺漏訓練2次以上)者予以剔除;②術后未遵醫囑復查者。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 3組患者術前均予以嗓音衛生宣教,指導患者發聲方法的訓練,并完善相關嗓音聲學分析,包括基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、最長發聲時間(maximum phonation time,MPT)、嗓音障礙嚴重指數(dysphonia severity index,DSI)、粗糙聲,氣息聲,嘶啞聲(roughness,breathiness,hoarseness,RBH)、嗓音障礙指數量表(voice handicap index,VHI)等。3組患者在常規治療(健康教育、手術治療、藥物治療)的基礎上分別術后絕對聲休3 d、7 d、2周,聲休結束后予以8周的嗓音訓練,主要包括緩解肌肉緊張、改善聲帶運動和發音方法,每周1次,每次45min。同時為保證患者術后聲休和嗓音訓練的依從性,研究者利用微信建立交流群,每天督促患者遵守絕對聲休,并記錄患者依從性,嗓音訓練期間,每周進行電話隨訪。

1.2.2 評價方法 3組患者術前及術后3、6個月均行計算機嗓音功能檢測。主要包括客觀Jitter、Shimmer、MPT、DSI,測試設備為德國柏林XION公司的計算機嗓音分析系統,軟件為DIVASv.2.8.3-buil,地點為我科嗓音功能室中的錄音室,其中Jitter、Shimmer的數值與嗓音功能呈負相關,MPT、DSI數值與嗓音功能呈正相關;RBH以德語版RBH嗓音障礙聽感知評估系統為參考對嗓音障礙患者進行研究,每個指標均又采用4級評估標準:0級為正常;1級為輕度異常;2級為中度異常;3級為重度異常;VHI-30自我評估,包括生理、功能和情感3部分,評估嗓音障礙的嚴重程度,總分0～120分,得分越高嗓音障礙越嚴重。

2 結果

3組患者術后3、6個月顯示,各分組嗓音訓練后Jitter、Shimmer、VHI、RBH均明顯下降,MPT、DSI明顯上升,與術前相比差異具有統計學意義(P<0.05);術后3個月,A組和B組的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),A組和C組的RBH、MPT、DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),B組和C組的DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),其余各項指標均無統計學差異(P>0.05);術后6個月,A組和B組的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),A組和C組的Shimmer、RBH、MPT、DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),B組和C組的DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),其余各項指標差異均無統計學意義(P>0.05)。具體數據見表1。

表1 3組患者治療前后嗓音功能的比較

3 討論

隨著科學技術的發展,嗓音分析軟件引進我國,利用嗓音分析軟件和主觀評估系統對嗓音進行分析,可以獲得Jitter、Shimmer、RBH、DSI、MPT、VHI等參數。研究[9]提示聲帶病變的嗓音與正常嗓音之間存在區別,嗓音分析軟件可以檢測出一些人耳難以辨別的病理性嗓音。當聲帶出現病理改變時,聲帶的閉合程度、穩定性、節律性會發生相應的改變,故客觀聲學指標Jitter、Shimmer、DSI、MPT值均會改變。如表1所示,本研究中3組患者治療前各嗓音參數差異無統計學意義,表明各組患者治療前嗓音障礙程度相近。術后3、6個月,各分組嗓音訓練后Jitter、Shimmer、VHI、RBH值均顯著下降,MPT、DSI均顯著上升,與術前相比差異具有統計學意義(P<0.05)。這提示在常規治療的基礎上,予以患者術后聲休結合嗓音訓練是有效的治療方法。Jitter值反映相鄰周期間聲波基頻值的變化,Shimmer值反映相鄰周期間聲波振幅的變化,主要受聲帶邊緣接觸情況的影響,聲帶息肉患者因為發聲時聲門閉合、聲帶振動,聲帶邊緣接觸均被息肉影響而異常,使得Jitter、Shimmer值增高。治療后Jitter、Shimmer值均顯著下降,表明術后聲休結合嗓音訓練可以改善聲帶接觸及聲門閉合不良的情況,從而增加患者聲帶振動的穩定性;MPT值是指患者深吸氣后發出元音/a/直至不能發聲的最長持續時間,該指標受呼吸方式、喉、肺活量、氣道阻力以及年齡的影響,是患者言語呼吸能力的客觀表現,DSI值用于評估嗓音障礙患者的嚴重程度,3組患者術后3、6個月復查時MPT、DSI值均顯著增加,表明3組治療方式均能改善患者的言語呼吸能力和嗓音障礙程度,RBH中R主要由于聲帶的不規則振動產生,B是聲門閉合不全引起氣流湍流導致的摩擦音,H是各種因素綜合影響的結果。因此聲帶息肉患者由于聲門閉合不全、聲帶震動不規則,RBH升高,本研究發現3組患者術后3、6個月復查時RBH值均顯著下降,這表明單側聲帶小息肉患者經過治療后,可以顯著降低聲帶運動的不協調;VHI是從多方面來評估嗓音障礙對患者生活質量、自信心、交流能力與社會適應能力影響的自我評估量表,此研究顯示3組患者治療后VHI評分均顯著降低,表明經常規治療后無論術后聲休多久結合嗓音訓練,均可有效改善患者的生活質量。

組間比較時,術后3個月,A組和B組的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),A組和C組的RBH、MPT、DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),B組和C組的DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),其余各項指標差異均無統計學意義(P>0.05);術后6個月,A組和B組的Jitter、Shimmer、MPT、RBH、DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),A組和C組的Shimmer、RBH、MPT、DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),B組和C組的DSI、VHI值差異具有統計學意義(P<0.05),其余各項指標差異均無統計學意義(P>0.05),這提示術后3個月和6個月,A組患者聲帶的協調性、嗓音障礙指數和生活質量恢復顯著,B組患者嗓音障礙程度和生活質量較A組患者嚴重,但較C組患者緩解,在術后3個月和6個月,聲帶上皮的再生已經完成并逐漸穩定,經過治療和發聲方式的改善,患者相鄰周期間聲波基頻值和聲波振幅穩定性的改善在術后3 d組更為顯著。

研究[10]顯示早期嗓音訓練可維持患者長期的嗓音質量穩定,聲帶具有更好的振動特性。此外,早期嗓音的改善可以減少患者嗓音訓練時的緊迫感。術后3 d對聲帶顯微術后患者進行適當的治療性聲音刺激,可以降低患者發音困難的風險,原因主要與早期聲帶刺激可以改善聲帶的傷口愈合有關[11]。Kaneko等[10]將聲帶顯微術后患者聲休3 d或7 d結合6周嗓音訓練進行對比,術后1個月發現,3 d組的Jitter、Shimmer和VHI值均明顯優于7 d組;術后3個月和6個月,3 d組患者的主觀嗓音評價值明顯優于7 d組,其余各項指標差異均無統計學意義。郭文俊等[12]對比了102例患者術后聲休1周或聲休2周結合嗓音訓練3個月后的嗓音聲學指標,結果顯示:術后2周組的嗓音功能顯著優于術后1周組、VHI評分顯著低于術后1周組,與本研究結果不一致?？赡茉蚴?①本研究本采用單側聲帶小息肉作為研究對象,病變范圍小;②與郭文俊等[12]的研究不同,本研究叮囑患者嗓音訓練前嚴格遵守聲休時間。

聲休結合嗓音訓練的療效與患者的依從性密切相關,而此治療作為一種行為模式,患者的依從性并不理想,這非常不利于患者嗓音功能和生活質量的改善。因此,提高患者聲休結合嗓音訓練的依從性是十分必要的。本研究發現術后聲休3 d結合嗓音訓練患者的依從性更高,這與聲休時間更短有關。Rousseau等[13]前瞻性調查了59例因疾病而接受聲休的患者以研究術后聲休對患者生活質量的影響,得出聲休對患者的生活質量產生不利影響,休息時間的延長會加劇這種影響。因此,較短的聲休時間更能提高患者遵守治療的積極性,從而影響患者主觀情感、自信心、交流能力與社會適應能力,最終有助于患者嗓音功能的恢復。

目前的研究僅局限于術后6個月之內的療效對比,盡管隨訪較為困難,但更遠期的療效仍需被進一步探索,此外,本研究僅對單側聲帶小息肉的患者進行研究,息肉的大小和位置的影響也不容忽視,需要更多的學者去深入探索,以建立一個可在術后實施的標準化方案。