美學區引導骨再生對種植體周軟組織美學影響的研究進展

李澤遠,葉 穎

(同濟大學口腔醫學院·同濟大學附屬口腔醫院口腔種植科·上海牙組織修復與再生工程技術研究中心,上海 200072)

在美學區的種植治療中,骨量不足是常見的臨床問題[1]。在諸多骨增量術式中,引導骨再生(guide bone regeneration,GBR)是臨床證據充足、長期療效確定、最為廣泛應用的改善美學區硬組織缺損的技術[2]。其原理是通過放置屏障膜來為新骨形成創造空間并保存血凝塊,同時阻止周圍軟組織的侵入,最終實現骨組織的再生[3]。

雖然在美學區利用GBR重建種植體周骨組織的證據確鑿,但其對軟組織美學的影響還未被廣泛研究。種植體周軟組織形態與牙槽骨改建密切相關,因此需要充分考慮兩者之間的關系[4];另一方面,GBR手術操作本身也有損傷軟組織的可能[5]。近年來學界內逐漸開始關注并討論GBR對軟組織美學效果的影響,但尚未形成具有共識性的臨床結論。本文旨在總結美學區種植體周軟硬組織關系以及GBR對軟組織美學的影響,以期為美學區骨量不足種植治療的臨床決策及預后判斷提供參考。

1 種植體周軟硬組織關系

1.1 唇側骨板厚度與軟組織的關系

1.1.1 唇側骨板厚度與軟組織厚度可能存在相關關系 Le等[6]的一項回顧性研究納入了32例前牙區同時種植2顆種植體的患者,術后4個月發現牙槽嵴唇側軟組織厚度與唇側骨板厚度在牙槽嵴頂根方2 mm和種植體正中部水平顯著相關(決定系數分別為0.649和0.542)。相反,Chappuis等[7]卻發現鄰牙釉牙骨質界下4 mm水平的種植體唇側骨板厚度與軟組織厚度負相關(P=0.020 3)。Wang等[8]也發現唇側軟組織厚度與骨厚度在種植體平臺水平負相關,但在平臺根方2 mm、4 mm無相關性。

1.2 骨高度與軟組織的關系

1.2.1 種植體周牙槽骨高度是軟組織邊緣高度的影響因素之一 Wang等[8]研究發現種植體平臺唇面正中到牙槽嵴頂的骨高度與到軟組織邊緣的高度正相關(r=0.426)。Schwarz等[13]將種植體平臺唇面到牙槽骨與種植體最冠方接觸點的距離作為骨缺損的高度,在隨訪4年后發現,軟組織退縮在無骨缺損的位點為(0.2±0.3) mm,骨缺損1 mm的位點為(0.5±0.7) mm,骨缺損大于1 mm的位點為(0.4±0.6) mm,這提示種植體周骨缺損可能與軟組織退縮相關。然而Benic等[14]發現在美學區即刻種植7年后,對于唇側骨板缺失的種植體,其肩臺到軟組織邊緣的距離比頰側骨板完整的種植體僅平均低1 mm,提示還有其他因素可能影響種植體唇側軟組織水平。

2 引導骨再生對軟組織美學影響

GBR可以重建種植體周骨組織的高度和厚度[18],進而為軟組織提供支持,所以GBR可能對種植體周軟組織美學有重要影響。粉色美學評分(pink esthetic score,PES)常用于評價種植體周軟組織美學效果(總分=14),最早是Fürhauser等[19]在2005年提出,后被Belser等[20]于2009年進行了改良,改良后的PES包括唇側軟組織高度、近中齦乳頭高度、遠中齦乳頭高度、唇側牙齦曲度、和唇側根方凸度/軟組織顏色與質地,每項滿分為2分,總計10分,見圖1。然而,GBR對改良PES指標中種植體周唇側軟組織高度、近遠中齦乳頭高度、唇側根方凸度/軟組織顏色與質地的作用各不相同,并且對PES總體得分的影響也不一致。

圖1 改良粉色美學評分示意圖

2.1 唇側軟組織高度

通過種植同期GBR,可以維持種植體唇側軟組織高度的長期穩定性。Benic等[21]在一項對23例患者隨訪15年的研究中,每例患者都接受了在骨缺損區行種植同期GBR和在無骨缺損區常規種植兩種治療,種植體肩臺唇側到軟組織邊緣的距離在GBR組為(1.88±0.83) mm,在常規種植組為(1.77±0.86) mm(P>0.05)。Benic等[22]的另一項隨機對照研究納入了拔牙4個月以上的28個種植位點,其中10個位點因骨量不足進行了GBR,在術后6個月和1年GBR組唇側軟組織的冠向移動距離[術后6個月:(0.82±0.65) mm;術后1年:(1.17±0.53) mm]顯著大于非GBR組[術后6個月:(0.16±0.49) mm;術后1年:(0.64±0.54) mm],并且軟組織高度在3年內保持穩定。Covan等[23]的前瞻性隊列研究納入了159顆種植體,其中101顆種植體需要進行同期GBR,10年后未行GBR組的軟組織邊緣退縮量為(1.1±0.7) mm,顯著大于GBR組(0.7±0.4) mm。

2.2 近、遠中齦乳頭高度

有觀點認為,GBR對齦乳頭高度的恢復無不利影響。Bittner等[24]進行的一項隨機對照研究表明,在上頜前牙即刻種植的32例患者中,進行GBR的患者術后1年的遠中齦乳頭高度減少量顯著小于未行GBR的患者,而近中齦乳頭高度變化則無顯著差異。Covan等[23]也在進行GBR和未進行GBR的患者中,術后10年的齦乳頭高度無顯著差異。

然而,更多的研究認為,GBR可能會對齦乳頭的充填產生不利影響。Cosyn等[24]的一項回顧性研究納入了上頜單顆前牙缺失種植修復的104例患者,結果顯示,與不植骨組相比,早期種植聯合GBR組出現遠中齦乳頭充填不足的可能性更大,比值比為4.3。Cosyn等[25]研究了美學區單顆早期種植同期行GBR的27顆種植體,最終修復21個月后,種植體遠中齦乳頭高度(2.5±0.9) mm顯著低于對側同名牙(3.5±0.8) mm,推測這可能是由于GBR的松弛切口包括了遠中齦乳頭,從而導致齦乳頭的退縮。

針對GBR可能對齦乳頭充填產生不利影響的問題,有學者對GBR的手術切口進行了改良,例如采用從頰前庭入路的切口[26]和延伸到鄰牙的溝內切口而不做垂直切口[27],這些改進后的技術在術后近遠中齦乳頭的水平上都顯著高于傳統GBR切口。

2.3 唇側根面突度、軟組織顏色以及質地

2.3.1 唇側根面突度 GBR可以顯著改善唇側軟組織輪廓,有助于獲得良好的唇側根面凸度。Benic等[22]發現在早期種植同期行GBR的患者中,軟組織邊緣根方1 mm和2 mm的水平輪廓增加量分別為(1.92±0.87) mm和(1.76+0.70) mm,而未進行GBR的患者則分別為(0.65±0.74) mm和(0.55±0.56) mm,兩組患者水平輪廓增加量存在顯著性差異。Song等[28]的隨機對照研究發現用顆粒狀或膠原軟塊狀骨替代材料進行GBR,術后1年都可增加唇側軟組織輪廓并保持穩定。另外,Schneider等[29]的前瞻性隊列研究納入了15例上頜單顆切牙缺失行早期種植同期GBR的患者,6個月后行軟組織增量,發現GBR可使軟組織輪廓增加(0.72±0.47) mm,結締組織移植(connective tissue graft,CTG)后軟組織輪廓增加(0.55±0.53) mm,在最終唇側組織增加量中GBR貢獻了57%,而軟組織移植貢獻了43%。

2.3.2 軟組織顏色 軟組織顏色與軟組織厚度密切相關,這是因為軟組織厚度關系到基臺顏色是否會透露[30]。盡管有研究表明GBR可能會增加軟組織厚度,但臨床證據仍不充分。Bach等[31]在一項病例報告中,用GBR治療上頜前牙區種植體周骨缺損并發的唇側軟組織退縮,意外發現種植體周軟組織厚度也有所增加。在隨后的一項回顧性病例系列報道中,Bach等[32]研究了14例上頜切牙種植義齒修復后出現唇側骨缺損和軟組織退縮的患者,發現GBR治療1年后軟組織厚度增加了(1.28±0.53) mm,角化齦寬度增加了(1.29±0.81) mm[32]。然而Benic等[21]發現GBR后15年,GBR組與未GBR組唇側軟組織厚度無顯著差異。

2.3.3 軟組織質地 軟組織可能會因為GBR切口和翻瓣的創傷在術后出現瘢痕,改變組織質地[33]。Bruyckere等[34]對上頜前牙區單顆種植位點存在骨缺損但唇腭側骨寬度至少有6 mm的患者進行的隨機對照試驗顯示,隨訪1年后,GBR組的黏膜瘢痕指數(2.53±2.21)顯著高于CTG組(1.10±1.34)。Bouckaert等[35]的研究采用與Bruyckere等同樣的分組,隨訪3年后得到了相似的結果,即GBR組黏膜瘢痕指數(2.00)顯著高于CTG組(0.37)。

GBR手術可能會影響種植體周圍唇側角化齦的寬度,因為該手術涉及到唇側黏膜瓣的減張和冠向復位。一項回顧性研究表明GBR術后種植體周角化齦寬度小于2 mm的風險是未行GBR位點的2.62倍[36]。Kuchler等[37]也發現美學區即刻種植同期GBR術后10年,角化齦平均寬度從術前的4 mm減小至3 mm。Benic等[38]的一項回顧性研究發現種植術后5年,GBR組角化齦寬度(2.8 mm)與未GBR組(2.3 mm)無顯著差異。

2.4 粉色美學評分(PES)

有學者認為GBR有利于獲得良好的PES。Buser等對20例單顆前牙缺失的患者采用早期種植同期GBR的治療方式,在最終修復負載1年[39]、3年[40]、6年[41]、10年[7]后,改良PES分別為8.1、8.1、8.25、8.0。Jonker等[42]將美學區行早期種植的45例患者隨機分成兩組,骨缺損≤4 mm的位點行種植同期GBR為試驗組、無明顯骨缺損常規植入種植體為對照組,最終修復12個月后試驗組(7.8±1.5)與對照組(8.4±1.4)的改良PES無顯著差異。Angelis等[43]研究在即刻種植中單純應用可吸收屏障膜或可吸收屏障膜聯合去蛋白小牛骨行GBR的美學效果,在種植體負載1年后,屏障膜聯合去蛋白小牛骨組的PES顯著高于單純屏障膜組,提示使用去蛋白小牛骨可能有利于GBR后的美學效果。

然而也有一些研究認為GBR對PES并沒有十分確切的改善作用。Gu等[44]的一項前瞻性研究納入38個上頜前牙拔除3個月以上的種植位點,最終修復2年后,GBR組的改良PES(7.31±1.45)顯著低于未GBR組(8.64±0.72)。Santing等[45]納入了60例上頜單顆前牙缺失的患者,29例骨缺損患者在行GBR術后3個月植入種植體,31例無明顯骨缺損患者常規植入種植體,隨訪18個月后GBR組的改良PES(6.3)顯著低于未行GBR組(7.5),見表1。

表1 引導骨再生對粉色美學評分的作用

3 結 語

美學區種植修復的軟組織美學效果一直以來都是學界討論熱點,其諸多影響因素包括種植區骨量、牙齦生物型、角化齦寬度、種植時機、種植體三維位置和尺寸、種植體連接設計、基臺和修復體的設計等。GBR作為美學區最常用的骨增量技術,其對軟組織美學的影響尚無定論。一方面,GBR可以恢復骨量以支持軟組織;另一方面,GBR本身的手術創傷及切口設計可能對軟組織尤其是齦乳頭充填產生負面影響。目前的研究表明,GBR對唇側軟組織高度、唇側根面凸度的改善較為確切,但對于齦乳頭高度、軟組織質地和總體粉色美學評分的作用還需要更多的循證依據。當引導骨再生不能獲得較理想的美學效果時,可進一步行軟組織增量手術或使用臨時修復體對軟組織進行塑性等措施來改善。

既往研究更多地關注GBR的成骨效果,對軟組織美學影響的研究還不深入[46],未來需要更多的前瞻性的臨床研究去闡明兩者關系,從而為美學區GBR的臨床決策及軟組織美學的預后判斷提供參考。