幽門成形術在微創Mckeown食管癌切除術中的應用療效分析

孫云浩,黃利榮,應開軍,王 堯,季明明,卞 文,陳 岑,陳津津

(1.鹽城市第一人民醫院(徐州醫科大學鹽城臨床學院)胸外科,江蘇 鹽城 224001; 2.鹽城市第一人民醫院(徐州醫科大學鹽城臨床學院)腫瘤科,江蘇 鹽城 224001)

食管癌是常見的消化系統腫瘤之一,目前對食管癌的治療主要以手術、放化療等相結合的綜合治療[1],雖然近年來靶向治療、免疫治療取得了一定的進展,但對于中早期食管癌的治療仍以手術為主[2]。隨著微創技術的不斷發展,微創食管癌切除術(mininally inva-sive esophageatomy,MIE)因較傳統開放手術可減少手術創傷、減輕術后疼痛、縮短住院時間等優勢,在臨床上得到廣泛應用,其中以微創Mckeown術為主流術式[3-4]。然后,食管癌術后仍有較高的并發癥[5],如吻合口瘺、胃食管反流、胃排空障礙、肺部感染等,嚴重影響患者術后生活質量,阻礙了腫瘤綜合治療進程。本研究擬通過微創Mckeown食管癌切除術聯合幽門成形術,評價其術后的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—2022年11月在鹽城市第一人民醫院胸外科行微創Mckeown食管癌切除術患者262例,其中行微創Mckeown術加幽門成形術127例(治療組),未行幽門成形術者135例(對照組)。納入標準:(1) 所有患者術前常規胃鏡檢查確診為食管癌;(2) 術中均行腫瘤R0切除及淋巴結清掃,無姑息性手術者;(3) 術前行血、生化、肺功能、頸胸腹部增強CT、鋇劑造影等檢查,PET-CT不作為常規檢查,排除遠處轉移且無手術禁忌證;(4) 所有患者術前均未行新輔助治療,無重大腹部手術史。剔除標準:(1) 合并嚴重基礎疾病無法耐受手術;(2) 已有遠處轉移及T4期患者;(3) 家屬不配合治療或術后失訪者。兩組患者均由同一組術者完成,本組無圍手術期死亡病例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者手術方式均采用微創Mckeown食管癌根治術,全身麻醉后單腔氣管插管,取側俯臥位,建立人工氣胸,胸腔鏡下完成食管游離,清掃胸部區域淋巴結;改平臥位后,建立人工氣腹,腹腔鏡下游離胃制成細管狀胃,清掃腹腔區域淋巴結;左頸部切口行食管胃側側吻合(“T型”吻合),在腹腔制作細管狀胃,見圖1;治療組加做幽門成形術,使用電刀縱行切開幽門管,全層長約2.5 cm,間斷橫行縫合切開緣全層,包埋覆蓋,最后確定幽門管通暢,見圖2。

圖1 細管狀胃制作

圖2 幽門成形術

1.2.2 圍手術期處理 術前對于進食障礙或營養狀況差的患者常規給予靜脈營養支持或口服腸內營養乳劑,術前6 h常規口服牛奶或橄欖油等以便術中胸導管顯露,術后常規留置胃管和十二指腸營養管,術后第1天保持胃管通暢情況下進食清水,同時給予靜脈營養及腸內營養支持。術后1周對于無吻合口瘺患者給予流質飲食逐步過渡到半流質飲食。

1.2.3 療效指標 圍手術期指標:手術時間、術后1周體重下降水平、白蛋白下降水平、術后腸道通氣時間、術后住院時間、肺部感染等;術后常規碘劑造影,觀察有無吻合口瘺、胃排空障礙等。目前胃排空障礙尚無統一診斷標準,結合2017年NAVAS等[6]研究提出的胃排空障礙診斷依據以及秦新裕教授等[7]提出的診斷標準,本研究擬定食管癌Mckeown術后胃排空障礙診斷標準如下。(1) 上消化道造影提示管胃蠕動無力或無蠕動,造影劑殘留,且無機械性梗阻;(2) 術后腸功能已恢復,但胃腸減壓引流量>500 mL/d,持續1周以上;(3) 飲水或進食后出現惡心嘔吐等胃潴留癥狀;(4) 胃鏡檢查示管胃內容物潴留、胃擴張,幽門管通暢且無機械性梗阻。

術后觀察體重下降水平、白蛋白下降水平、體重指數(body mass index,BMI)、胃食管反流、胃排空障礙等。術后1、3個月隨訪觀察患者有無頸咽部疼痛不適、反酸、刺激性咳嗽、惡心嘔吐等癥狀,根據胃食管反流Visick分級,本研究將術后胃食管反流按其嚴重程度分為四級:1級,患者生活質量好,無明顯上述癥狀;2級,患者偶有上述癥狀,經改善生活方式和飲食習慣可改善癥狀,無需藥物治療;3級,患者經常有上述癥狀,經改善生活方式和飲食習慣癥狀改善不明顯,需藥物治療;4級,患者明顯上述癥狀或潰瘍,需長期使用藥物或二次手術,無法正常生活和工作。

歐洲癌癥研究與治療組織EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)生活質量測定量表QLQ-C30(Quality of Life Questionnare-Core 30)對兩組術前和術后3個月的生活質量差異進行比較。

1.2.4 隨訪 術后通過門診復查、電話、微信等方式隨訪,術后第1、3個月復查隨訪,內容包括癥狀、體征、實驗室檢查、藥物治療等情況;隨訪截止時間為2023年4月。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組基本資料比較

治療組和對照組在性別、年齡、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiology,ASA)分級、TNM分期、胸段食管腫瘤位置、術前FEV1%FVC(%)、BMI、血紅蛋白、白蛋白、合并癥(糖尿病)、兩組術前EORTC QLQ-C30(Quality of life Questionnare-Core 30)評分等方面無明顯統計學差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組基本資料的比較結果

2.2 兩組圍手術期資料分析

治療組和對照組圍手術期資料比較見表2,治療組胃排空障礙、吻合口瘺發生率低于對照組,治療組吻合口瘺愈合時間優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);治療組手術時間略長于對照組;兩組術后住院時間、術后1周體重下降率、術后1周白蛋白水平、術后腸道通氣時間、胃管留置時間、肺部感染、心律失常、乳糜胸、喉返神經損傷等并發癥發生率無明顯差異(P>0.05);治療組術后無胃瘺、幽門梗阻等幽門成形相關并發癥。兩組均無圍手術期死亡病例,無中轉開胸或開腹病例,所有發生吻合口瘺患者均在術后不同時間內愈合。

表2 兩組圍手術期資料比較結果

多因素Logistic回歸模型分析影響術后吻合口瘺的因素,結果顯示,糖尿病、手術方式、術后低蛋白血癥、肺部感染是影響術后吻合口瘺的相關因素。合并糖尿病、術后低蛋白血癥、肺部感染是影響術后吻合口瘺的不利因素(P<0.05),而手術方式(治療組)是影響術后并發癥的有利因素(P<0.05),見表3。

表3 影響術后吻合口瘺的多因素Logistic回歸分析結果

2.3 兩組術后1個月資料比較

治療組術后1個月白蛋白、體重下降率、胃食管反流數、BMI、胃排空障礙發生例數均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后1個月資料比較結果

2.4 兩組術后3個月資料比較

術后3個月治療組胃食管反流數少于對照組,BMI高于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05);治療組3個月后患者軀體功能評分、社會功能、情緒功能以及整體健康評分均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組術后3個月資料比較

3 討 論

吻合口瘺仍是食管癌術后主要的并發癥之一,主要與吻合口的張力和血供等因素有關[14-15]。為了減少微創Mckeown術后吻合口瘺,學者們采用了較多方法,如制作細管狀胃延長管胃長度,降低吻合口張力[14];食管-管胃側側吻合時,在無張力的情況盡量采用低位吻合,切除多余血供較差的胃底[14-15];食管裂孔和頸部入口處盡量擴張至兩橫指,避免這兩處狹窄對管胃的壓迫[16],尤其當患者咳嗽時,可增加吻合口張力引起吻合口瘺的發生;食管管胃側側吻合時采用T型吻合較吻合口器吻合,可降低吻合瘺、吻合口狹窄和食管反流的發生[17];采用大網膜包裹吻合口也可有效的預防術后吻合口瘺的發生[15]。本研究術中行幽門成形術,結果發現治療組吻合口瘺較前減少、吻合口瘺愈合時間較前縮短,多因素Logistic分析顯示糖尿病、術后低蛋白血癥、肺部感染是術后吻合口瘺的危險因素,與相關報道一致[18-19]。本研究首次將手術方式納入多因素分析,結果顯示幽門成形術是影響術后吻合口瘺的有利因素。本課題組認為術中行幽門成形術并未減少管胃長度而增加吻合口張力,相反,可加快胃排空降低吻合口張力,且減少胸胃擴張,避免了食管裂孔和頸部入口處對管胃的擠壓而引起血運不暢,從而減少了吻合口瘺的發生。同時行幽門成形術可加速胃排空,減少胃酸對吻合口的刺激,利于吻合口瘺的愈合。

食管癌術后胃排空障礙主要由于切斷了雙側迷走神經,殘胃失去迷走神經的規律性調節,蠕動能力下降,張力降低,加之管胃在胸腔負壓的作用下易擴張,導致排空延遲[10];微創Mckeown術因需管胃經右胸至頸部吻合,管胃牽拉經食管裂孔處易成角或幽門嵌頓,導致殘胃排空障礙;迷走神經離斷導致幽門呈持續痙攣狀態,幽門環水腫及殘胃排空阻力增加而導致排空障礙[10,13,20]。由于胃排空障礙,且手術破壞了食管下段括約肌、His角、膈腳的聯合鉗夾作用形成的抗反流作用,從而導致了術后胃食管反流的發生[9-10]。本組結果顯示治療組術后胃排空障礙、胃食管反流均較對照組減少,我們在微創Mckeown術中聯合幽門成形術,解除了幽門環的痙攣,解決了殘胃出口障礙,有效的改善了胃排空,減少術后食管反流的發生。有研究認為行幽門成形術或可導致膽汁反流,加重反流性食管炎[20],但本課題組觀察發現,行幽門成形術后早期胃腸減壓引流出膽汁樣胃液量多于未行幽門成形組,待腸道通氣后,幽門成形組胃液量明顯減少,與相關研究結論一致[21],幽門成形術后并未增加膽汁反流。以往的術式多是開放手術,腹腔粘連相對微創手術嚴重[22],影響腸道蠕動排空,從而導致膽汁反流,而微創手術因術中行細管狀胃聯合幽門成形,可減少胃酸分泌、降低胃潴留,加快胃排空,且減少了腹腔粘連導致腸道蠕動減慢引起的膽汁反流[23-24],因此,本研究認為聯合幽門成形術可有效減少胃食管反流。

綜上所述,微創Mckeown食管癌根治術聯合幽門成形術可降低圍術期吻合口瘺風險,減少術后胃食管反流、胃排空障礙等并發癥,且可以改善患者近期營養狀態,提高術后生活質量。